社会转型期医改主体之我见

刘旭 李清心

社会转型期医改主体之我见

刘旭 李清心

医疗卫生体制改革涉及千家万户的实际利益，必然成为转型期社会关注的焦点之一。本文就转型期如何调动医院和医生的积极性与提升医药、器械产业竞争力，同时维护十几亿人民健康福祉，充分发挥医务人员在医改中的主体作用，构建以政府主导，医务人员为主体，全民健康水平提高的良性循环格局，提出相关建议。

社会转型期；医改；公立医院改革；主体

所谓“社会转型期”是指社会形态转换时社会各个方面发生重大变化的一个过渡时期。重点在以下三方面呈现转型：一是指体制转型，二是指社会结构变动，三是指社会形态变迁。由于体制变革、结构变动、利益调整和观念转变，人们的行为方式、生活方式、价值体系都会发生明显的变化，社会转型期既是“黄金发展期”也是“矛盾凸现期”。医疗卫生体制改革涉及千家万户的实际利益，必然成为社会关注的焦点之一。由于各级政府财力有限、调动医院和医生的积极性与提升医药、器械产业竞争力和维护十几亿人民健康福祉之间存在利益冲突，医改的本质是一个不同利益集团之间如何博弈和妥协的问题。随着老百姓纳税人意识的不断增强，医保经费使用是否合理？是否让老百姓花钱感觉到物有所值？必然引起社会的关注。因此探讨医改问题必须就医改的主体问题进行探讨。

1 新医改取得的成就及面临的主要问题

几年来，深化医药卫生体制改革取得可喜进展，基本医保总体实现全覆盖，城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元。基本药物制度覆盖80%以上村卫生室。28个省份开展大病医疗保险试点。启动疾病应急救助试点。全面实施国家基本公共卫生服务项目，农村免费孕前检查使600万个家庭受益[1]。

随着人民群众对改善医疗卫生服务需求的不断提高，医药卫生体制改革已成为民生关注的焦点之一。推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制。鼓励引导社会资本办医，加快形成对外开放的多元办医格局。充分调动医务工作者积极性，建立和谐的医患关系。加强公共卫生服务，预防控制严重威胁群众健康的重大传染病、慢性病、职业病。加强药品安全工作。扶持和促进中医药和民族医药事业发展。

1.1 医改的难点 几年来，医保补患方的格局已经形成，随着糖尿病等慢性疾病的不断发展，长此下去，中国的经济增长能否承担13亿人口的医疗开支？现有的社区医护人员是否有能力承担13亿人口的预防保健事业？公立医院改革已经成为医改的难点。

1.2 公立医院价格补偿机制 一是加大政府对公立医院的投入；二是改革医院医疗服务的支付方式；三是理顺价格体系；科学合理地确认医务人员劳务价值与医疗设备耗材的合理定价。马晓伟部长强调我国医保的快速发展，要求我们尽快的改革管理体制和运行机制，尽快地建立起一套适应购买服务格局的补偿机制和监管机制。

1.3 医疗服务供求矛盾日益加深 一是中国正面临着疾病谱的快速转变，新发传染病和人畜共患病不断出现，原有传染病、地方病的防治形势依然严峻，慢性非传染性疾病人数又不断增加，疾病预防控制面临巨大挑战。二是医疗资源配置存在结构性矛盾，优良资源过多集中在大城市、大医院，农村卫生和社区卫生发展严重滞后，不适应群众公共卫生和基本医疗服务需求。三是公立医疗机构的运行机制不合理，公益性质淡化，片面追求经济利益的倾向严重。

1.4 医改中医务人员参与度不高 “新医改不能两头‘热’中间‘冷’！”中华医学会会长钟南山代表在2010年两会期间谈及新医改时这样说。他解释，两头是“政府及百姓”，对新医改热情十足；中间的医务人员积极性却不高，大城市公立医院的医务人员更是如此。甚至有人戏称“医改”就是“改医”。黄洁夫在今年两会期间接待记者时说：“我从医近50年了，如果医改中不能充分发挥医务人员的作用，那医改是不会成功的”。

2 加强体制、机制改革，增强医院积极参与医改的内生动力

全国医务人员是医疗卫生发展的精英，成功的医改应当是医务人员得到更合理的待遇。他们的态度对推动新医改极为重要，但目前态度消极的占多数。医务人员最懂得医疗卫生的内在规律，不仅要积极参与，而且应成为主力军，新医改应给医务人员赋予新的动力[2]。

2.1 改革医院管理体制 新医改政策启动后，无论是药品“零差价”还是扩大“医保覆盖面”，都对医务人员是“利空”效应—增加工作量，降低收入。事实上，由于医务人员劳务价值不能客观体现，公立医院以及医务人员辛勤工作的结果，为医、药企业实现利润，而医药企业实现利润的根本相当部分取决于营销手段或称不正当竞争。医生为达到提高收入的目的，难免存在过度医疗问题。医生本身从内心也感觉接受红包是对医生人格的极大侮辱，要想根本解决医务人员参与医改的积极性问题，必须从体制、机制的改革上入手。

首先应建立资源共享机制：在区域卫生规划的基础上，建立由一、二、三级医疗机构组成的医疗集团，实现集团内人力资源、大型设备、医用耗材等统筹管理，资源共享，统一核算。一方面可以减少设备的重复购置，对诸如大型诊断设备、消毒供应中心设备等贵重设备实行集中管理，降低采购量，提高使用率，降低医疗成本。另一方面可以优化人力资源管理、开发与培养，实现相互交流，互相学习，优势互补。这一举措可以从根本上改变三级医院人满为患、一、二级医院门可罗雀的现象，有效降低医疗成本。

改革管理体制，重点解决五方面问题：一是发挥三级医院区域医疗中心作用。提高医疗质量，应用现代医学理论对住院患者提供生理、心理全方位的关怀，帮助患者尽快解除病痛。针对患者最关心的高效、低耗、低风险等问题，着力推进各项服务标准、工作流程的制定和实施，确保集团内不同年资的医务人员能够提供标准化服务，保证相同的质量，确保为患者提供安全优质的医疗服务。同时三级医院负有对集团内基层医院医务人员的培训和指导义务。二是发挥二级医院作用。负责常见病、多发病诊治及恢复期病人的管理，做好健康教育，指导患者掌握自我管理的技能和知识。三是提升社区服务中心服务能力。在社区、学校广泛开展健康教育，普及健康的生活常识，针对糖尿病、心血管疾病、性传播性疾病、心理疾患等高危人群，开展有计划的健康教育，提高防病能力（治未病）。对于患病的慢病人群，加强自我管理能力的教育和指导，预防并发症的发生，提高带病生存质量，降低医疗保险和患者本身的经济压力。四是建立信息共享平台。为使服务对象获得各种最适合的服务，相关人员可以授权共享患者的病历信息，但要注意患者的隐私保护。五是鼓励医护人员多元化执业方式。无论医院级别，只要拥有相应的资质，均可以到社区受聘家庭医生、家庭护士，激发医护人员钻研业务知识的内生动力。工作重点在于帮助社区提升预防保健质量，提升社区居民的生存质量。

2.2 改革公立医院运行机制 一是加大政府财政对公立医院的投入，理论上讲，公立医院姓“公”，医院基本建设的投入，大型仪器设备的投入，离退休人员资金的投入，以及公共卫生事件的政策性亏损等政府都应补贴。但是，公立医院市场化运营近二十年，相当一部分有竞争力的医院已经完成基本建设布局，目前基本建设尚未完成的医院（新建院除外）存在竞争力不足或管理滞后问题，给予他们基本建设投入恐有“奖懒罚勤”之嫌。而单纯提高医务人员劳务价格，势必导致医疗费用上涨。因此，本文以为：现在公立医院改革当务之急是解决过度医疗与医务人员待遇之间的关系问题。建议分析、汇总近3～5年来单病种住院医疗费用平均值做为基数，医院每降低10%，奖励20%，刺激医院和医生自觉自愿的降低医疗消费。但是奖励的前提是患者满意。二是以多年社区居民健康档案为本底，凡发病率与医疗费持平的给予奖励，发病率与医疗费降低的给予更大等级的奖励，使医疗集团内人人关注预防，人人参与预防，人人自觉降低不必要的医疗消费，对家庭医生按分管病情轻重及健康管理质量和技术难度给予不同等级的报酬和奖励，奖励的前提同样是患者满意。社区预防保健的加强，势必导致辖区内慢病发病率和医疗总体费用的下降，节省下来的费用应该属于医务人员劳务所得，用它奖励医疗集团可以达到双赢的效果。由此医务人员会自觉提高医疗水平、降低医疗消费，改善服务态度，合理筛选优质厂家资源。医药企业则会自动压低产品价格，通过产品质量、价格、服务等正当竞争手段获取利益。最终达到老百姓满意的目的。

2.3 充分发挥医务人员的主体作用 医学社团所谓“桥梁、纽带、建家工程”，最核心的是能够“代言”，能够反映诉求，才会得到会员的拥戴。医改中发挥医务人员的主体作用，很大程度上意味着发挥医学社团的作用，通过不同的专科分会搭建会员交流的平台，让会员在社团内可以畅所欲言，不断激发灵感的火花，社团管理层在广泛听取所在团体内会员意见的同时，开展相关调查研究并整理成相关建议，提交卫生行政部门作为决策依据。另外，作为社会组织，可以作为第三方参与医疗服务的满意度调查，客观评价医疗服务质量。

总之，医疗卫生体制改革的理想格局是以政府主导、医务人员为主体，老百姓受益的良性循环格局，而非牺牲医务人员的利益。全国几百万医务人员本身也是老百姓的一部分，只有让所有老百姓都能感受到改革带来的利益，医疗卫生体制改革才会有生命力。

[1] 李克强.第十二届全国人民代表大会第二次会议《政府工作报告》[N].人民日报,2014-3-6：1.

[2] 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知[Z].国发〔2009〕12号,2009-3-18.

What we called “social transformation period” refers to the transition period a society goes through,in which various aspects undergoing major changes.Involving the interests of millions of households,health care reform inevitably gets attention in a society in transition. So in this article the author put forward proposals on several challenges in transformation periods,including mobilizing the enthusiasm of hospitals and staffs,reinforcing the competitiveness of medical and machinery industry,at the same time preserving the health and well-being of hundreds of millions of Chinese people. In order to give full play the main role of medical personnel in the health care reform,to build a society with the government as the leading factor,the medical staff as the principal part,to establish a positive cycling interaction that benefits the health of the whole people.

Social transformation period;Medical reform; Public hospital reform; Principal part

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.006

天津 300040 天津市医学会 （刘旭 李清心）