核苷类似物联合免疫调节剂治疗慢性乙型肝炎研究进展

李赢　杨宝山



·综述·

核苷类似物联合免疫调节剂治疗慢性乙型肝炎研究进展

李赢杨宝山

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒(HBV) 感染引起的一种以肝脏慢性损害为主的传染性疾病。虽然可通过注射疫苗进行预防,但HBV感染仍然是全球一项显著的健康问题。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[1]。伴随着疾病的进展，CHB患者可能会出现肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌等[2]。当治疗不及时，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性和HBeAg阴性患者每年向肝硬化发展的速度分别约为2%～6%和8%～10%[3]。积极有效的治疗干预是促进病情转归、提高患者预后质量的关键。然而现有的治疗并不令人满意，尚不能完全清除HBsAg和共价闭合环状DNA(cccDNA)[4]。为了抑制病毒的持续复制，阻止疾病进展，将现有的抗病毒药物联合，改善慢乙肝的临床治疗终点，是目前临床应用研究的重点，本文现就核苷类药物联合免疫调节剂治疗进展综述如下。

一、恩替卡韦作用机制及疗效

口服核苷类似物类药物(NAs)拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)及替诺福韦酯(TDF)相继于1998至2008年被美国食品药品管理局批准用于治疗慢性乙型肝炎[5]。2015最新指南[6]明确提出对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或聚乙二醇干扰素。ETV是一种碳环2'-脱氧鸟苷类似物，在细胞内通过磷酸化过程迅速变成具有活性的5'-三磷酸盐，可以从降低蛋白引物活性、终止逆转录、抑制DNA合成这3个层面抑制HBV DNA聚合酶的合成功能，进而与天然核苷酸底物竞争终止DNA链的合成抑制了HBV DNA的复制[7]。

将ETV与其他核苷(酸) 类似物(LAM，LdT 或ADV)疗效进行比较发现[8]，ETV 治疗5年 HBV DNA<50 IU/mL 的患者比例为85%对67%，同时研究表明，ETV具有高耐药基因屏障，至少需要3个位点的变异才会发生耐药，即rtL180M 及 rtM204I/V，再加上rtT184S/G，rtS202I/G 和/或rtM250V 中的任一位点，对于初治乙型肝炎患者，ETV3年累计耐药率仅1.7%～3.3%[9]。

ETV虽为强有力的HBV DNA 聚合酶抑制剂，可获得较高的病毒学应答率。但也面临着停药后复发，持续应答率低的问题，尤其是未发生HBeAg血清学转换的患者，研究统计NAs 治疗3年累计HBeAg转换率不到40%，即使出现HBeAg转换，并巩固抗病毒治疗后，停药后平均随访59个月，达到持续应答的比例仅31%[10]。从用药安全性来看，其总体安全性良好。常见的不良反应有头晕、乏力、恶心[11]等，同时存在一些少见的不良反应，如肌病、肾毒性、神经病变、胰腺炎、脂肪肝、乳酸酸中毒等[12]。最近有报道显示[13]，乙型肝炎肝硬化患者在服用恩替卡韦过程中出现周围神经病变。ETV 在动物模型中引起实体肿瘤的发生率增高等[12]，均应引起注意。

二、干扰素及胸腺肽作用机制及疗法

(一)干扰素干扰素α是一类具有抗病毒活性的可溶性糖蛋白，目前认为干扰素具有细胞免疫调节作用，自上世纪80年代开始用于抗HBV，IFN主要通过诱导产生白介素和促使T细胞成熟、增加自然杀伤细胞和细胞毒性T细胞的溶毒素作用、促进产生促炎因子、增强抗原提呈细胞功能等作用，从而增强宿主免疫功能[14]。IFN 分为三大类:分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型干扰素[15]。用于抗乙肝病毒的α干扰素属于Ⅰ型干扰素。我国批准用于治疗慢性乙肝的干扰素包括普通α干扰素(IFNα)和聚乙二醇α 干扰素(PegIFNα)。PegIFNα是聚乙二醇与重组干扰素α-2a或α-2b结合形成的长效干扰素[16], PegIFN α吸收缓慢，在机体血清中可维持相对长久稳定的水平,目前已逐渐取代了普通干扰素[15]。IFN与 NAs较大的不同是具有较高的血清学转换和停药后可获得持久的免疫应答。国外一项研究显示[17]，HBeAg 阳性患者经聚乙二醇干扰素α治疗1 年后，HBV DNA 阴转率为 37%，HBeAg 血清学转换率为 18%，HBsAg 血清学转换率为 7. 8%。干扰素停药后有持久的免疫应答[18]，IFN 虽然疗程确切，但治疗长期效果并不清楚，且是否可以阻止肝脏纤维化进展，预防并发症等方面仍存在争议[19]，其副作用大，给药不方便，费用高也是一个现实问题。

(二)胸腺肽胸腺肽是一种从胸腺组织中提取的28 个氨基酸的小分子生物活性多肽[20]，是一种重要的免疫调节药物。体外实验证实，胸腺肽α1可以影响T 细胞的成熟和抗原识别，可提高Th1 细胞活性，降低Th2 细胞活性，促进成熟的T细胞、NK 细胞产生IL-2、IFN-γ、IFN-α 等细胞因子及其受体的表达[21]，进而有效抑制乙肝病毒的复制及提高血清中乙肝病毒清除率。此外，胸腺肽可能影响 NK 前体细胞的趋化，该前体细胞在暴露于干扰素后变得更有细胞毒性。胸腺肽a1通过刺激机体细胞免疫，抑制 HBV前基因组RNA的转录和反转录，有利于清除低水平复制的 HBV，弥补NAs不能直接清除肝细胞核内 HBV 的不足，达到控制 HBV感染、减少疾病复发的目的[22]。但胸腺肽应用存在长期用药价格相对昂贵，需要进行注射给药，不利于经常出差或长时间在外地人员使用等问题。

三、核苷类药物联合免疫调节剂治疗现状

(一)IFN+ETV的联合及序贯治疗ETV与IFN初始联合治疗或序贯治疗的疗程，目前报道的大多为48周，也有少数24周及96周的。干扰素与ETV初始联合的一项研究发现，ETV与IFN初始联合治疗患者24周后，继续ETV治疗与对照组全程ETV治疗在治疗144周停药时比较，两组的ALT正常率、HBeAg转换率是相当的，提示以ETV为基础的治疗中，在开始加入24周的IFN，在ETV治疗结束时并没有提高疗效[23]。有研究发现IFN 联合替比夫定较单用替比夫定具有明显副作用，以周围神经病变多见(14%对1%)[24]。Snow等[25]报道 IFN 联合拉米夫定病毒应答率高，但停药后持久应答率单药治疗组无明显差异。国内一项研究报道[26]将 ETV 与Peg- IFNα- 2a 多种形式进行联合，联合治疗均未显示出更高的病毒学应答及血清学转换率。

相反，国外一个临床实验[27]选用ETV联合Peg-IFN α-2a 48周治疗慢性乙型病毒性肝炎。实验结果显示，48周联合治疗结束后血清HBV DNA仍继续下降，在随访的24周里，有12例患者病毒量维持在一个很低的水平 < 4 log10拷贝/mL (71%)，在11个HBeAg阳性的患者中，期中4个(36%)在治疗结束时达到HBeAg血清学转换，随访结束时有8位(73%)患者实现了HBeAg的血清学转换。有1位患者HBsAg消失。然而其远期疗效有待进一步观察。

刘洁等[28]选取120例确诊患者中的40例予以恩替卡韦序贯PegIFNα-2a疗法，获得满意疗效。结果显示，对HBeAg阳性CHB患者予以恩替卡韦序贯PegIFNα-2a方案，疗效确切，可有效降低血清HBsAg水平，促进患者肝功能改善，对全面提升临床疗效及预后质量等具有积极影响。

杨龙等[29]选取对多种 NAs 耐药的 HBeAg 阳性CHB 患者120例，实验组患者全部停用 NAs，改用 Peg-IFNα-2a 治疗48周;对照组患者维持原有 NAs 治疗方案不变，加用Peg-IFNα-2a 治疗48周。结果报道两组患者均取得了较为满意的疗效， 治疗第24、48 周及停药后24周时2组的血清 HBeAg 阴转率、HBeAg 转换率、HBV DNA 阴转率以及HBsAg 阴转率相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。说明Peg-IFNα-2a 治疗对多种 NAs 耐药的 CHB 安全有效，并可考虑直接换用 Peg-IFNα-2a 继续抗病毒治疗。

通过观察发现，初始治疗后疗效的持久性不明确，ETV与IFN初始联合还需进一步研究。ETV经治患者加用或换用IFN治疗以何种方式更优，目前还缺乏可比性的研究，换用IFN需要注意HBV DNA反弹的问题。且加Peg-IFNα-2a 治疗使本就已经昂贵的治疗成本可能变得更加难以接受[30]。

(二)胸腺肽+ETV的联合及序贯治疗当前多个Meta分析均显示胸腺肽联合拉米夫定、 阿德福韦酯及恩替卡韦治疗慢性乙型肝疗效均强于单用抗病毒药物。国内一项研究[31]选取186 例 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者进行研究，结果治疗结束时， 联合治疗组 HBV DNA阴转76 例(80.8%)， HBeAg阴转43例(45.7% )，HBeAg血清转换30例(31.9%)，明显高于单药对照组 分别为 67.4%， 30.4%和 19.6%。研究表明恩替卡韦联合胸腺肽治疗 HBeAg阳性慢性乙型肝炎能提高 HBeAg血清转换率，且安全性高。

侯彦亭等[32]临床研究实验通过核苷 (酸)类似物停药后胸腺肽序贯治疗的实验方法，通过比较治疗前后肝功能指标及治疗后病情复发率、不良反应发生率，结果显示：研究组在治疗后 AST、ALT以及TBil均发生显著改善基础上，AST、TBil改善幅度更大，优于对照组，表明联合治疗可以有效改善 CHB 患者肝功能。另外研究组病情复发患者5例占 10.0% 比对照组 15 例病情复发占 25.0%低，两组不良反应比较差异无统计学意义。实验证明患者在接受核苷(酸)类似物治疗达标后加用胸腺肽α1治疗，两者能够发挥良好协同作用，从而获得理想治疗效果。

胸腺肽 α1 具有抗病毒和调节免疫功能的作用， ETV联合胸腺肽 α1 治疗 CHB的优势有:(1)胸腺肽 α1 可增强细胞免疫，ETV有较强抗病毒复制作用，二者协同使用可提高疗效；(2)在应用ETV抑制病毒复制时，HBV cccDNA 未能被完全清除， 而胸腺肽α1 可打破宿主细胞的免疫耐受，从而增强抗病毒作用;(3)目前ETV应用疗程相对较长，而ETV与胸腺肽 α1 联用可缩短治疗时间，降低患者经济压力；(4)CHB 患者机体免疫力低下，ETV与胸腺肽 α1 联用可同时增强抗病毒能力和机体免疫功能，提高病毒清除率，进而改善患者预后。然而尽管目前报道的研究大多证实胸腺肽+ETV的联合及序贯治疗可以发挥协同作用，取得更优的效果。但治疗后的随访期限应延长, 其远期疗效有待进一步观察。此种联合治疗方案的效果还需更多的循证医学证据支持。

四、总结与展望

理论上讲，联合两种作用机制不同的药物对抗病毒治疗应起到协同作用，但目前研究并没有一个统一的结果。不同患者接受相同的治疗方案也会表现出不同的应答结果，乙肝病毒和宿主本身(性别、年龄、免疫状态等)存在差异，目前并没有标准的治疗模式，比较认可的是先用ETV抑制病毒复制，减轻病毒负荷，待机体免疫有所恢复后，再加用或换用IFN以获得长期的免疫控制。在选择联合用药抗病毒时，应密切监测机体用药前后指标变化，根据患者具体情况具体用药。目前CHB 抗病毒治疗的总体疗效尚不理想，联合治疗最佳时机和最佳疗程还都在探索当中。核苷类似物与免疫调节剂此两类药物联合应用的综合疗法是否能成为慢性乙型肝炎治疗的优选方案，还需要大量的临床实践来进一步证实。探索CHB临床治愈的方法仍然任重道远，但我们相信进一步优化联合治疗有望实现HBV的临床治愈。

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(本文编辑：张苗)

150086黑龙江哈尔滨医科大学附属第二医院传染科

杨宝山，Email：baoshanyang@126.com

2016-04-28)