张奇文治疗五迟五软医案1则

刘茜茜　李云华　王默然



张奇文治疗五迟五软医案1则

刘茜茜1李云华2王默然3

五迟是立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟，五软即头项软、口软、手软、足软、肌肉软。究其病因病机多系孕期调护不当，饮食、精神、起居等因素损伤胎元之气或父母精血虚损等，致先天精髓不充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而出现五迟五软。治以扶正补虚，固本培元为主。五迟、五软从预后来讲，疗程较长，及早诊断、及时治疗往往能改善预后，年龄在3个月内效果更佳。

儿科疑难病症；五迟五软；张奇文

五迟是立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟，《小儿药证直诀》中即对其典型症状有所描述：“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”以及“发久不生，生则不黑”。五软即头项软、口软、手软、足软、肌肉软，《医宗金鉴·幼科心法要诀·五软》：“头软者，项软无力也；手足软者，四肢无力也；肉软者，皮宽不长肌肉也；口软者，唇薄无力也。”五迟五软病症可同时兼有，也可以单独出现。本病包括西医的佝偻病、智能低下、脑性瘫痪、脑发育不全等，属儿科临床疑难病症。

究其病因病机多系孕期调护不当，饮食、精神、起居等因素损伤胎元之气或父母精血虚损等，致先天精髓不充、脏气虚弱、筋骨肌肉失养而出现五迟、五软。《张氏医通》谓其“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”也有后天喂哺失调，饮食不足，致脾胃虚弱，气血化生不足，筋骨肌肉失养而致生长发育障碍者。

五迟五软以虚证多见，治疗大法以扶正补虚，固本培元为主。辅以益气活血化瘀、开窍通络等治法，能收疗效[1]。

笔者跟随张奇文老师学习期间，临床偶遇一典型病例，现与大家分享。

1　病例分析

郎某某，男，2岁6个月，2014年初就诊。患儿9个月才会坐，至今不能行走，言语迟，下肢无力，头项萎软，时低头，但无落日目。舌质红，舌苔少，指纹淡。曾就诊于北京儿童医院，各项检查包括颅脑CT、肌电图等未发现明显异常。患儿系第二胎第二产，足月剖宫产娩出，出生体重约3kg,生后无缺氧窒息病史。其兄长身体健康。患儿父母体健，母亲怀孕期间除纳食欠佳外，余无明显异常，无近亲婚配史及家族遗传病史。《医宗金鉴·幼科心法要诀》：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”治法：补肾温阳，益精填髓，健脾益气。处方：鹿茸、节石菖蒲、全蝎、葫芦巴、鸡血藤各10 g，补骨脂、菟丝子、鸡内金、生晒参、炒谷芽、炒麦芽、鹿角胶各15 g，川牛膝6 g，炒山药30 g，大蜈蚣3条，共为极细末，每服3 g，打入豆浆内服。2014年4月21日二诊：患儿现能扶外物行走，话语增多，一次能讲1～2个字，上方继服2剂。2014年7月18日三诊：取上方2剂量，打粉，服法同前。2014年10月17日四诊：现经3个月治疗，患儿精神大见好转，话语较前增多，出虚汗，扶外物行走较前好转。舌质红，舌苔少，指纹淡。体重20kg。处方：上方加紫河车、沙苑子各20 g，砂仁6 g，鹿茸加量至15 g，葫芦巴加量至30 g，2剂，打细末，每服5 g，日服2次。2015年4月22日五诊：患儿双下肢有力，较前明显好转，话语发音清楚且连贯。舌质红，舌苔白，指纹淡。处方：在10月17日方基础上加骨碎补、炙僵蚕、焦山楂各20 g，益智仁、焦神曲各15 g，鹿茸加量至20 g，紫河车加量至35 g，节石菖蒲加量至30 g。服法同上。

2　讨论

《保婴撮要》：“夫头软者，脏腑骨脉皆虚，诸阳之气不足也。乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，乃中州之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也。”处方中鹿茸归肝、肾经，壮肾阳，益精血，强筋骨；《日华子本草》曰：“补虚羸，壮筋骨”；现代研究表明，鹿茸可以促进蛋白质和核酸的合成。鹿茸能够强筋健骨的主要表现是对蛋白质代谢及能量代谢的促进改善作用[2]。鹿角胶、菟丝子补肝肾，益精血；经研究，菟丝子多糖能促进骨缺损修复，调整骨形成和骨吸收的关系[3]。菟丝子对小脑神经元具有保护作用[4]。葫芦巴温肾助阳。补骨脂善壮肾阳，暖水脏；《本草经疏》：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”川牛膝，活血通经，补肝肾，强筋骨。鸡血藤，行血散瘀，补血养血，舒筋活络。生晒参，大补元气，补脾益肺，安神益智。炒山药，益气养阴，补脾肺肾。鸡内金、炒谷芽、炒麦芽健脾消食。节石菖蒲，开窍醒神，宁神益智。全蝎、蜈蚣舒筋通络。全方以补先天肾阳，壮水为主，更加健脾益气之品补后天之本，补后天亦有助于充养先天，并用活血通络开窍醒神之品，使补而不滞。四诊时方中紫河车与鹿茸皆为滋补强壮之要药，紫河车养阴力强，使阴长阳生，且大补气血，以血肉有情之品培补先天不足；且紫河车能使肾精充实，骨髓化生有源，骨得其养而坚固有力[5]。砂仁化湿醒脾。沙苑子补肾固精，似菟丝子平补肝肾而以收涩见长。五诊时方中骨碎补温补肾阳，强筋健骨。加僵蚕以增强全蝎、蜈蚣的通络力度。焦山楂、焦神曲消食和胃。益智仁与补骨脂同用，补肾助阳，温脾开胃。

五迟、五软从预后来讲，疗程较长，《活幼心书·五软》中言：“苟或有生，譬诸阴地浅土之草，虽有发生而畅茂者少。又如培植树木，动摇其根而成者鲜矣。由是论之，婴孩怯弱不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾。”及早诊断、及时治疗往往能改善预后，年龄在3个月内效果更佳。此外，采用综合疗法，配合针灸、推拿及功能锻炼等也有利于疾病的向愈。

[1]封玉琳，王霞芳儿科临床经验撷英[M].北京：中国中医药出版社，2015:194.

[2]王炜明，赵东娇.鹿茸的研究现状[J].中国保健营养, 2003,23(4)：2139-2140.

[3]蔡西国，赵素霞.菟丝子黄酮干预去卵巢大鼠骨代谢研究[J].中药药理与临床，2007,23(6):27-29.

[4]阿依木古丽，蔡勇.菟丝子提取物对小脑中Bcl-2和Bax蛋白表达的影响[J].西北民族大学学报，2007,28(3):47-51.

[5]桂志芳，曾卫华.紫河车对骨质疏松症的治疗效果[J].中国当代医药，2013,20(32):122-123.

老鹳草饮片

炮制：除去残根及杂质，略洗，切段，干燥。

性味：辛、苦，平。

归经：归肝、肾、脾经。

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主治：用于风湿痹痛，麻木拘挛，筋骨酸痛，泄泻痢疾。

用法与用量：9～15g。

贮藏：置阴凉干燥处。

——《中华人民共和国药典》2010版一部

脏各有神，凡酷嗜一物，，皆其脏神所欲。斯脏之精气不足，则求助斯味以自救。如妊妇肝肾不足，则嗜酸咸。老人精血亏，则嗜肉食。故凡病人所嗜之物，只可节之，不可绝之。若久药厌烦，可缓之病，不妨暂停药饵，调进所嗜之味，胃气一旺，便可长养精神；若病势不能勿药者，则宜冲和之药味，易于入口，勿伤胃气。设不知此，而绝其脏神所嗜之食，强其胃气所伤之药，胃气既伤，化源绝灭，而欲病退神安者，难矣！

——清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》

Zhang Qiwen in the Treatment of Five Kinds of Retardations and Flaccidity for One Case

LIU Qianqian1LI Yunhua2WANG Moran3

(1. Department of Pediatrics, Weifang Hospital of TCM, Shandong, Weifang 261041, China；2. Department of Neonatology, Weifang Hospital of TCM, Shandong, Weifang 261041, China；3. Department of Geriatrics, Weifang Hospital of TCM, Shandong, Weifang 261041, China)

The five kinds of retardations are standing retardation, walking retardation, teeth retardation, hair retardation and retardation in speech. The five kinds of flaccidity are head and neck weakness, limb weakness, thin lips weakness and muscle weakness. The cause of the disease most due to improper prenatal care, or many factors injure vomiting and edema of legs during pregnancy or parental essence and blood, such as diet, spirit and daily life. In general, it causes the short of connatural essence and bone norrow, visceral-qi weakness, muscles and bones innutrition, accordingly emerging the five kinds of retardations and flaccidity. The treatment by nourishing and stabilizing vigour is primarily. In terms of prognosis, it needs a long course of treatment. Early diagnoses and early treatment tend to improve prognosis, and it will be better to treat within three months.

Pediatric difficult disease; Five kinds of retardations and flaccidity; Zhang Qiwen

1.山东省潍坊市中医院儿科(潍坊 261041)；2.山东省潍坊市中医院新生儿科(潍坊 261041)；3.山东省潍坊市中医院老年病科(潍坊 261041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.058

1003-8914(2016)-13-1958-02

(本文校对：张晓华2015-11-09)