强直性脊柱炎中医治法的时机选择问题

王守金　李记泉　王　巍



【学术论著】

强直性脊柱炎中医治法的时机选择问题

王守金李记泉王巍△

强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，晚期可导致畸形、残疾，严重影响患者的生活质量。中医治疗强直性脊柱炎取得了较好的疗效，但在中医治法的选择上，还存在着一定的盲目性。现从文献的角度，通过对近10年文献的整理分析，归纳出针灸联合中药治疗强直性脊柱炎的应用时机，以期为临床更有效的应用中医治法治疗强直性脊柱炎，提供指导与参考。

强直性脊柱炎；病因病机；中医治法；时机

强直性脊柱炎(AS)是一种以侵犯脊柱为主，并可不同程度地累及骶髂关节及其周围关节的慢性进行性疾病。西医学根据X线检查可将本病分为早、中、晚三期，根据疾病的发展过程可将其分为活动期和稳定期。本病病因至今不明，因此尚无针对本病的特异性治疗办法。近年来，中医辨证综合治疗本病，取得了较好的疗效。现就本病的活动期和稳定期，中医辨证分型治法时机问题概述如下。

1　病因病机

中医学无“强直性脊柱炎”病名，但根据其临床表现，多将本病归属于“痹证”范畴，具体隶属于骨痹、肾痹。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……病久而不去者，内舍于其合也……故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”正虚卫外不固，是痹证发生的内在基础；感受外邪，是痹证发生的外在条件；邪气痹阻经脉，为其基本病机。

王培荣等[1]通过对相关古典医学著作的研究，认为先天不足，肝肾亏虚，督脉失于濡养，风寒湿诸邪乘机侵袭督脉，致使督脉气血凝滞，筋骨失养，是AS的病因病机。朱秀惠等[2]认为AS 属中医络病范畴，“督络瘀阻”为本病的基本病机，瘀阻日久，“络息成积”是本病病因。王瑞科等[3]则认为先天不足，肝肾亏虚，脏腑内蕴伏毒而又感受风寒湿邪是AS 活动期的病因；而湿热毒邪痹阻经络、流注骨节则是AS 活动期的主要病机。李奇等[4]从中医证候逆向分析，认为AS急性发病期的病机是寒、热、湿、瘀痹阻，AS慢性迁延期的病机则是肾阳亏虚和肝肾不足。

总之，AS活动期基本病机是寒、湿、热、瘀痹阻，AS稳定期则是肾阳亏虚和肝肾不足。

2　分期分型标准

2.1西医分期标准参照《强直性脊柱炎的疾病活动性、功能状况及预后的评价》[5]将AS分为活动期、稳定期。

活动期指标：晨僵≥30 分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；外周关节炎；血沉(ESR)≥30 mm/1h(魏氏法)；C-反应蛋白(CRP)≥20 mg/L；血清IgA ≥3.9 g/L；脊柱痛；正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬；昼或夜间双臀痛。

若无上述活动性指标则为稳定期。

2.2中医辨证标准中医辨证分型标准遵照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[6],分为寒湿痹阻证、湿热阻络证、瘀血阻络证、肾虚督亏证、肝肾阴虚证。

2.3西医分期与中医辨证关系冯兴华教授[7]认为活动期以湿热阻络证多见，稳定期以肾虚督亏为主，而瘀血则贯穿始终。莫成荣教授[8]认为活动期多表现为湿热阻络，偶见寒湿痹阻证，稳定期则以肾虚督亏，肝肾不足为主，而各期都兼有瘀血证候。

因此，活动期包括寒湿痹阻证、湿热阻络证，稳定期包括肾虚督亏证、肝肾阴虚证，而瘀血阻络证暂放于活动期探讨。

3　分期辨证治疗时机

3.1活动期

3.1.1寒湿痹阻证此型证见腰骶、脊背酸楚疼痛，痛连颈项，伴僵硬和沉重感，转侧不利，阴雨潮湿天加重，得温痛减，或恶寒怕冷，或伴双侧腰部冷痛，舌质淡，苔薄白腻，脉沉迟。治当以散寒除湿、温经通络之法。

具体治法包括中药、针刺、灸法等。如王慧等[9]用风湿正痛丸，治疗本病30例，有效率86.7%。张俊英等[10]以针刺华佗夹脊穴与督脉穴，治疗本病40例，总有效率90%。王凡星等[11]用隔姜灸(大椎、腰阳关、腰俞、肾俞、命门)结合按摩治疗本病60例，有效率100%。但是，王虹[12]采用麝斑散在督脉辅灸作为治疗组，其有效率(94.76%)高于单纯针刺组(86.67%)。因此，灸法疗效优于针刺。而于红梅[13]治疗本病，以针灸联合具有散寒除湿、温经通络作用的中药(如淫羊藿、熟附片、狗脊、杜仲、白芍、羌活、独活、威灵仙、乌梢蛇、蜈蚣等)作为治疗组，临床疗效(97.78%)明显高于单纯中药对照组的84.00%。可知，针灸中药的结合疗法疗效要优于单纯中药疗法。

所以，本病之寒湿痹阻证的治疗应以灸法为主，可根据临床联合针药治疗。

3.1.2湿热阻络证此型证见腰骶、脊柱、髋部酸痛，僵硬，重着，活动不利，或伴膝、踝等关节红肿疼痛，或见烦热，口苦，胸脘痞闷，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。治以清热解毒、利湿通络之法。

具体治法以针刺、中药治疗多见。单纯内服汤药即有较好疗效。如胡荫奇等[14]用强脊清解汤(黄柏、苦参、忍冬藤、半枝莲、萆薢、山萸肉、狗脊、杜仲、白芍、穿山龙、青风藤)治疗本病35例，总有效率88.57%。单纯针刺疗法，效果亦佳。如刘光亭[15]以巨针通督补肾针刺(大椎透悬枢穴、肾俞、足三里、三阴交)治疗本病98例，总有效率95%。张杰等[16]应用针刺(穴取：膈俞、脾俞、肾俞、章门、京门、水沟、大椎、三阴交、气海、委中)治疗本病36例，有效率94.4%。而何庆勇[17]以针刺结合内服中药作为治疗组治疗本病，总有效率80%，明显高于单纯中药对照组(56.1%)。因此，针药结合疗法的疗效要优于中药。

可见，本病之湿热阻络证的治疗应以针刺或针药结合为主。

3.1.3瘀血阻络证此型证见腰背疼痛剧烈，固定不移，转摇不能，夜间尤甚，有时需下床活动后才能重新入睡，晨起肢体僵硬明显，或有关节屈曲变形，舌质暗或有瘀点或瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦涩。治以活血祛瘀，通络止痛。陈海鹏等[18]采取督脉刺络放血疗法，采用梅花针叩刺出血后拔火罐，穴取大椎、身柱、陶道、灵台、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、脊柱关节阿是穴，每次选取2～4个穴位，每周2次，8次为1个疗程，2个疗程后休息1周接下一疗程，共4个疗程，治疗本病50例，总有效率92%。陈有国[19]采取刺络拔罐治疗本病50例，取穴风池、大椎、命门、脊柱关节阿是穴，有效率100%。

可见，本病之瘀血阻络证的治疗应以刺络放血为主。

3.2稳定期

3.2.1肾虚督亏证此型证见腰骶、脊背、髋部、颈部酸痛，冷痛，痛势隐隐，喜温喜按，劳累或遇寒加重或见关节强直，屈伸不利；或伴腿膝酸软无力，或肌肉萎缩，或畏寒肢冷，或大便稀溏，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。治以温肾补督、祛痹通络之法。

此型以中药、灸药疗法治疗多见。单用中药内服即可取得较好疗效。如周时高等[20]以益肾温督小复方颗粒(鹿角霜、狗脊、熟地黄、桑寄生、桂枝等)治疗本病30例，总有效率93.3%。伍良知等[21]以强督治偻汤加减治疗本病47例，总有效率93.6%。如再配以灸法，其疗效更好。如章玲艳等[22]以对照组用补肾强督治偻汤内服，治疗组在对照组的基础上结合督灸治疗，结果显示，治疗组的有效率为94.4%，优于对照的70.0%。

因此，本病之肾虚督亏证的治疗应以中药为主，并配以灸法。

3.2.2肝肾阴虚证此型证见腰骶部、脊背酸痛伴下肢隐痛，转侧受限甚则关节强直变形，屈伸不利，或有四肢酸软乏力，肌肉萎缩，或有双目干涩疼痛；可伴消瘦，咽干口渴，头晕目眩，盗汗耳鸣，心烦失眠，面色潮红，手足心热，舌质红，苔少或薄黄，脉弦细数。治以补益肝肾、通络止痛之法。

此型针灸治法比较少见，多以中药汤剂治疗为主。如娄玉芹教授[23]依据滋补肝肾、壮骨强筋的治法自拟方剂(补骨脂、骨碎补、独活、白芍、生地黄、熟地黄、蒺藜、山萸肉、乌梢蛇、蜈蚣、穿山甲、威灵仙、桂枝、鸡血藤、寻骨风、续断、伸筋草、红花等)，治疗本证，获得较好的临床疗效。尹岩岩[24]以补肾通痹汤(熟地黄、鹿角胶、桑寄生、杜仲、鹿含草、大血藤、葛根、白术、川芎、金银花、土鳖虫、蜈蚣等)，治疗本病30例，总有效率93.3%。

所以，本病之肝肾阴虚证适合中药治疗。

4　讨论

AS活动期，以邪实为主要矛盾。风寒湿热等邪气，痹阻经脉，是发病的主要机理。此期病位在肢体经脉、筋肉等表浅局部，治当以祛风、散寒、除湿、清热之法为主。临证多以直接作用于患病局部或远端腧穴的针刺或艾灸，结合内服中药汤剂等联合疗法，作为主要干预手段。然而，由于针刺和艾灸作用原理不同以及病邪性质不同，导致针刺和灸法对此期不同证候具有特殊疗效。《素问·至真要大论》曰：“寒者热之。”灸法以温热刺激为主，具有助阳通经、袪散寒邪、回阳固脱的作用。故灸法较适宜本病活动期的寒湿痹阻证。《灵枢·小针解》曰：“邪胜则虚之者，言诸经有盛者，皆泻其邪也。”针刺具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用，故针刺适用于AS活动期的湿热阻络证。《灵枢·小针解》云：“宛陈则除之者，去血脉也。”刺络具有退热泻火、祛瘀通络的作用，故刺络适用于AS活动期的瘀血阻络证。

AS稳定期，以正虚为主要矛盾。肾虚督脉空虚、气血阴阳不荣、经脉筋骨失养，是发病的主要机理。此期病位在肝肾等较深的脏腑，治当以温阳散寒、滋补肝肾为主。针刺补益力量不足，且往往难以企及病所，正所谓“针之不及，灸之所宜”。再如《灵枢·邪气藏腑病形》曰：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”故临证多以药物或灸药结合治疗为主；肝肾阴虚证多以具有滋补肝肾的中药汤剂为主，而肾虚督亏证多以灸药结合疗法为主。

综上所述，本病中医治法(针刺、刺络、灸法、中药)的应用时机是，活动期以针灸为主，可适当结合中药，而稳定期当以中药为主，可适当结合灸法。针刺适合AS活动期之湿热阻络证，刺络适合AS活动期之瘀血阻络证，灸法适合AS活动期之寒湿痹阻证，中药适合AS稳定期之肝肾阴虚证。针药结合适合AS活动期之湿热阻络证。灸药结合适合AS稳定期之肾虚督亏证和AS活动期之寒湿痹阻证。

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Opportunity Selection of Traditional Chinese Medicine in The Treatment of Ankylosing Spondylitis

WANG ShoujinLI JiquanWANG Wei△

(College of Acupuncture and Massage, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Shenyang 110847, China)

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease mainly involving joint axis, can result in deformity and disability, and seriously affects patient's quality of life in later period. The traditional Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis has achieved good curative effect, but in the opportunity selection of traditional Chinese medicine, there is certain blindness. From the perspective of literature, through the analysis of literature in recent 10 years, this article summed up the application opportunity of acupuncture and moxibustion medicine in the treatment of ankylosing spondylitis, in order to provide reference and guidance for traditional Chinese medicine in the effective treatment of ankylosing spondylitis in clinical practice.

Ankylosing spondylitis; Etiology and pathogenesis; Therapy of traditional Chinese medicine; Opportunity

辽宁中医药大学针灸推拿学院(沈阳 110847)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.001

1003-8914(2016)-13-1839-03

(本文校对：王颖2015-10-20)