炙甘草汤治疗心悸的实验研究与临床应用

邹　冲　蒋卫民　方祝元



【实验研究】

炙甘草汤治疗心悸的实验研究与临床应用

邹冲蒋卫民方祝元△

目的分析炙甘草汤的临床应用疗效。方法通过对炙甘草汤的基础与临床文献资料的分析，参考经典理论，在临床工作中运用炙甘草汤治疗快速性和缓慢性心律失常气阴两虚证。结果使用炙甘草汤治疗2例心律失常病例，收到了满意的疗效。结论炙甘草汤对心律失常的患者有一定的疗效，下一步总结、梳理该方相关的名老中医典型医案，着眼解决临床关键问题，提高临床疗效。

炙甘草汤；心悸；临床经验

心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病证，临床一般多呈阵发性，每因情志波动和劳累过度而发作。在《黄帝内经》中有“心中澹澹大动”“心怵惕”等类似描述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名，并开心悸辨证论治之先河。心悸发病原因较多，常见于体质因素、情志不畅、饮食劳倦，亦有中毒或感染外邪所致，病机多由于心脾两虚、气阴不足、心脉瘀阻，治则以益气养阴、活血化瘀、复脉定悸为法。现代医学“心律失常”可参考中医学“心悸”“惊悸”等范畴辨证。

炙甘草汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。处方中药包括炙甘草，生姜，桂枝，人参，生地黄，阿胶，麦冬，麻仁，大枣。全方具有益气滋阴，通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱，心脉失养证，临床常用于治疗功能性心律不齐、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸、气短、脉结代等属阴血不足、阳气虚弱者，病变证机以阴血虚弱为主[1]。

现代药理研究证实：炙甘草汤中的提取物可降低异位起搏点的兴奋性，调节心脏的传导功能，对心脏和整个营养代谢起着改善作用，并能有效抑制心肌重构，对快速性和缓慢性心律失常有一定的临床疗效。笔者依据炙甘草汤的基础与临床研究，总结梳理在临床上应用体会报道如下。

1　动物实验研究

1.1对心肌电生理特性的作用吴成云等[2]研究发现炙甘草汤能使小鼠心房肌单相动作电位振幅均延长(P<0.05)，且随着刺激频率的减慢，延长作用减弱。陈明等[3，4]通过动物实验研究，炙甘草汤具有抑制心房肌自律性和兴奋性，延长心动周期，减慢自动起搏，抑制家兔心室肌细胞瞬时外向钾电流，延长动作电位时程，具有抗室性心律失常效应。周承志等[5]研究发现，炙甘草汤含药血清可抑制兔心肌细胞钙离子通道，药物浓度越高，作用越强，对兔心室肌细胞Na+电流没有显著作用。刘艳明等[6]研究表明，炙甘草汤灌流离体豚鼠心室肌细胞可以缩短由低镁所导致的动作电位时程，灌流离体豚鼠左心室流出道慢反应自律细胞可以降低由低镁所导致的自发放电频率的升高，可使心肌的兴奋性降低。

1.2改善心房电重构作用周承志等[7]研究发现炙甘草汤可有效抑制快速心房起搏所致兔心房肌电重构而阻止房颤形成和维持。马清华等[8]研究发现炙甘草汤具有较好的降低外周血肿瘤坏死因子-α的作用，可能通过抑制炎症因子的表达，改善房颤心房组织损伤。陈兰英等[9]研究发现炙甘草汤可明显加强大鼠的免疫系统，改善气血亏虚型大鼠模型的心律不齐。胡久略等[10]研究发现炙甘草汤可显著延迟乌头碱、氯化钙导致的大鼠室搏、室速、室颤时间，并可以减少心律失常的延续，降低冠状动脉阻断后又灌通所导致心律不齐的发生率。

2　临床研究

马度芳[13]以“炙甘草汤”为关键词，“心律失常”为主题词，通过计算机检索中国知网和万方数据库中炙甘草汤加减治疗心律失常的临床研究，时限为2000年1月至2012年12月。经排除后有8篇符合纳入标准，总共收入758 例患者，经META分析后汇总的OR为3.54，95%的可信区间为(2.46，5.07)，结果表明炙甘草汤加减治疗心律失常较对照组效果好，且不良反应少。

2.1作用于快速性心律蒋林祥等[14]将110例冠心病室性期前收缩患者随机分为治疗组56例和对照组54例，对照组同时予美托洛尔治疗，治疗组同时予炙甘草汤口服，治疗1个月后，观察两组比较对于期前收缩的作用及药物不良反应。结果显示总有效率治疗组为89.3%，对照组为85.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。吴峥嵘[15]将100例心动过速患者均给予炙甘草汤合并温胆汤的治疗。服用1个疗程(10天)，症状消失者60例(占60%)。张峰[16]用稳心颗粒联合炙甘草汤治疗快速性心律失常69例，并与口服心律平治疗的69例对照，尤其是对房性早搏、室性早搏总有效率优于对照组(P <0.05)。周永军等[17]选取60例室性期前收缩患者，经胺碘酮治疗后选取42例患者服用炙甘草汤，结果显示炙甘草汤具有良好的抗心律失常作用和有效的正性肌力作用，且毒副作用少。黄奕旻[18]研究发现，炙甘草汤能够明显降低血清肿瘤坏死因子-α的水平，改善房颤心房组织损伤，从而治疗房颤。

2.2缓慢性心律失常高碧芸等[19]将60例缓慢性心律失常的患者按照1∶1随机分为治疗组和对照组，两组均予对症支持治疗，对照组另用心宝丸，治疗组另用炙甘草汤加减方，结果显示，临床疗效和心电图疗效治疗组与对照组比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组疗效更好。黄富献等[20]将48例缓慢性心律失常患者给予炙甘草汤和西药常规治疗，结果治疗组在临床症状改善、心电图改善及有效率上均优于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，可见炙甘草汤加减能有效提高缓慢性心律失常患者平均心率水平，减轻心肌缺血，改善临床症状。黄家福[21]以炙甘草汤为基础方治疗窦性心律过缓，给予辨证施治，结果显示，炙甘草汤能提高心率，调节机体整体功能，治疗窦性心动过缓疗效较好，总有效率为85%。

3　典型病例

笔者通过学习炙甘草汤的基础与临床文献资料，参考经典理论，在临床工作中运用炙甘草汤治疗快速性和缓慢性心律失常气阴两虚证，收到了满意的疗效，典型病例报道如下。

案例1：杨某，男，73岁，2013年4月2日就诊，因心慌间作1年就诊，患者近1年来反复出现心慌，多在夜间出现，发作时伴有轻度胸闷，多次查心电图显示室性早搏，发病时无胸痛，平素自感乏力，饮食正常，口干喜饮，大便2日1次，夜眠不佳，多梦易醒，每晚睡眠时间约为5～6小时。既往患者有高血压病史4年，口服缬沙坦或氨氯地平降压，血压控制在125/85mmHg左右，无糖尿病、高脂血症病史。就诊时测心率85次/分，心律不齐，可闻及早搏，每分钟约1～2个，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌尖红，有紫气，苔少，脉弦结代。查心电图：左心室肥厚，室性早搏，1月前在我院查24小时心电图显示：总心搏108230次，室性早搏3568次，部分呈室性二联律。心脏彩超：二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。LVIDd 47mm，LVIDs 31mm，EF63%。

根据症状体征辨证为心悸，气阴两虚，心脉失养证，目前社会竞争激烈，正气易虚，气阴不足，阴液亏耗，心神失养，虚热内扰则见心悸、失眠伴阴虚表现。方以炙甘草汤去桂枝，药为炙甘草30 g，太子参10 g，生地黄20 g，阿胶珠(烊化冲服)9 g，麦冬12 g，麻仁10 g，酸枣仁30 g，甘松15 g，生姜3片，大枣3枚。方中炙甘草补气生血、通经脉、利血气，缓心悸之急，生地黄滋阴补血、充脉养心，此两药配伍为复脉之本。太子参益气健脾，养心复脉，合甘草、大枣增加养心之力；阿胶珠滋养心阴，助生地黄滋养心阴，火麻仁甘、平，归脾、胃、大肠经，润肠通便；诸药合用，阴血足而血脉充，心阳复而经脉通，故脉搏相续，心悸乃定。昼为阳，夜为阴，心阴虚，心阴心阳不相接续也。夜间频发，故重用太子参、阿胶、生地黄滋心阴。甘松气味芳香，善开窍，能走窜，入心经，养心血，止悸安神定志，可使窦房结及周围心肌细胞功能得以恢复[22]，临床有证据显示其有较好的抗心律失常作用[23]。14剂后症状有所改善，原方再投14剂后患者心悸基本消失。

案例2：嵇某，女，心慌间作3年余，偶有胸闷，多在气温偏低状态下出现，多汗，时有畏寒肢冷，少气懒言，舌质淡偏紫，苔白，脉沉迟。查24小时心电图显示，24小时总心搏67680次，最快心律60次分，最慢心律38次/分，24小时平均心率为47次/分，II度AVB，大于2秒长间歇106次，未发现大于3秒的长间歇。既往患者无高血压、冠心病、糖尿病病史。

初步诊断为病态窦房结综合征，中医辨证为心悸，阴阳两虚，方选炙甘草汤加减，药为炙甘草15 g，太子参12 g，生麻黄6 g，川桂枝5，麦冬12 g，制附片(先煎30分钟)20 g，五味子6 g，百合10 g，炙黄芪15 g，生薤白10 g，细辛3 g，红枣5枚，生姜3片。患者久病体虚，心阳虚衰，振奋无力，心动失常，轻则心悸，重则怔忡，心阳虚衰，宗气衰少，胸阳不展，气滞胸中，故见胸闷气短。心阳虚虚寒内生，温煦失职，故见畏寒肢冷，阳虚卫外不固，故见自汗，日久见阴液不足。阴寒重，气尤虚，故寒冷可诱发，阳虚，气机运行不畅，血脉瘀滞见舌体偏紫。方以炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉，在此基础上重用附子以散阴寒，通胸阳，麻黄、桂枝温通心脉，助阳化气，生地黄养阴生津，清热凉血，润肠，麦冬养阴生津，酸枣仁，养心补肝，宁心安神，敛汗生津。五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心。百合养阴润肺，清心安神，制附片补火助阳，薤白通阳散结，行气导滞。《伤寒杂病论》中附子与甘草作为经典的中药配伍，具有回阳救逆、补火助阳等功效，本方中用于振奋心阳，提高心肌的兴奋性，可以起到增效减毒的作用，对于两者配伍的物质基础和基础研究已具备一定的依据[24]。附子配麦冬、百合一则去附子刚燥，二则阴阳双补。附子配伍太子参可以提高心肌细胞的自律性，满足窦房结的用血量需求，增加心率，改善患者微循环[25]，并且按照1∶0.5的比例可以降低附子的毒性[26]。麻黄、桂枝、细辛温经散寒，通阳复脉，配伍具有肾上腺素能神经兴奋效果，使血压增高、心率增加[27]。

患者连服附子20 g 14剂后，心慌胸闷症状有所缓解，畏寒怕冷症状好转，自觉手足温，潮热感，偶有晚间口干，舌质淡，苔薄白，脉细缓，HR 48次/分，律尚齐，制附片(先煎30分钟)改为25 g，继续服用14剂，症状明显缓解，查24小时心电图显示，总心搏69021次，最快心律65次/分，最慢心律39次/分，II度AVB，大于2秒长间歇86次，未发现大于3秒的长间歇。查肝肾功能显示正常，患者自述近来病情一直稳定，无明显不适，能正常自理日常生活。

4　讨论

历代文献都对心悸怔忡的发病机理、治疗原则有重要的记载，如《医方考》：心动悸者，动而不自安也，亦由真气内虚所致。《景岳全书》认为“怔忡”常由阴虚劳损所致。《医寄伏阴论》一书分析得好：“炙甘草汤亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。补营阴而益卫阳，则津液无以复生。”现代医学从离子通道、血流动力、心肌细胞电生理等方面，对该方在治疗各种原因引起的心律失常方面都做了大量的实验和临床研究，笔者根据现代医学对炙甘草汤的基础与临床研究进展，参考《伤寒杂病论》对该方的注解，结合自身在临床中对心律失常的应用，对快速性和缓慢性心律失常在辨证准确的基础上，可以收到满意的疗效。

基于以上体会，下一步可考虑的研究方向：一是利用数据挖掘技术对炙甘草汤的应用进行数据整理，构建炙甘草汤古今文献集成平台，重点整理、总结名老中医医案，寻求规律，积极利用现代科学技术，进一步梳理炙甘草汤的名老中医典型医案，着眼解决临床关键问题，提高临床疗效。二是围绕心悸发病的不同因素、病程的不同环节、治疗的不同手段，尤其在双向调节心律失常方面，加强顶层设计，选准研究切入点，寻找关键技术，以大样本临床证据为炙甘草汤的临床疗效提供循证医学证据，梳理、总结研究成果，明确其治疗的优势和优势环节，推动成果的转化，为心悸患者提供更优质的医疗服务。

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Experimental study and clinical application of Zhigancao Decoction in the Treatment of Palpitations

ZOU ChongJIANG WeiminFANG Zhuyuan△

(The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM, Jiangsu, Nanjing 210029, China)

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of Zhigancao decoction. MethodsBased on Zhigancao decoction and clinical literature analysis, the basis of reference to classical theory, Zhigancao decoction was applied in the clinical work on rapidity and tardy arrhythmia qi and yin deficiency syndrome. ResultsZhigancao decoction was used to treat arrhythmia in clinical work for 2 cases, and received a satisfactory curative effect. ConclusionZhigancao decoction had certain effect on arrhythmia patients. The next step is to summarize and comb the related typical medical cases of famous veteran teran doctors of TCM, to solve key problems, and to improve the clinical curative effect.

Zhigancao decoction; Palpitations; Clinical experience

南京中医药大学附属医院(南京 210029)

△

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.020

1003-8914(2016)-13-1879-04

(本文校对：刘芳2015-07-29)