从气血与补肝肾角度论治膝关节半月板损伤

吴　晨



从气血与补肝肾角度论治膝关节半月板损伤

吴晨

半月板是一种月牙状、薄而透明的纤维软骨，形态外厚内薄，上凹下平，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。内侧半月板较大，近似“C”形；外侧半月板较小，形状似“O”形。半月板的内2/3部分无血液供应，仅有外1/3部分通过滑膜与胫骨缘相连接，其血液及营养供应也主要来自这部分滑膜。因此，半月板损伤破裂后愈合能力很差。半月板是膝关节内重要的缓冲保护装置，承受了膝关节的部分应力，具有一定的移动性，半月板损伤的主要原因多系外伤引起，对患者的生活以及工作有很大的危害性。膝关节在人体内承载的工作量较大，受到的损伤比较严重。外伤导致皮肉破损，瘀血凝滞，从而出血。半月板损伤后，血离经脉，气血凝滞、经络受阻或血虚不能濡养而使肢体乏于充养。正如古人云，肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。本病属于筋伤的范畴，其病在筋，与肝、肾关系密切。从气血与补肝肾的角度论治半月板损伤，以求加深读者对于中医治病思维模式的理解，在治疗半月板损伤时给医生以启发和指导。

半月板；肝肾；气血；筋伤

半月板损伤是由于外来的暴力或慢性劳损使膝部经脉受损，经络阻塞，不通则痛，营血离经，阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理而成。半月板损伤多引起局部疼痛、瘀肿、影响膝关节功能。由于跌扑损伤，致膝关节局部气血瘀滞运行不畅，闭阻经脉关节，筋脉拘急，不通则痛，累积日久则致肝肾亏虚，肝不主筋，无以濡养关节，经脉弛废，屈伸不能，故可以活血化瘀、通经活络、补益肝肾以治疗该病。

《素问·痿论》提出“宗筋主束骨而利关节也”，说明人体的筋附着于骨上，其主要功能是连接关节、络缀形体、主司关节运动。因此凡是肢体运动功能障碍都可以责之于筋[1]。《素问·五脏生成》说：“诸筋者皆属于节”。《素问·痿论》说：“宗筋主束骨而利关节也”[2]。《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。故该病属于筋伤的范畴。

1　肝肾论

骨属肾，筋属肝。肾藏精，精生髓，髓养骨，肾为作强之官，主蛰，为封藏之本。肾为水火并存之脏，真阴真阳。肝藏血，精血互化，乙癸同源，肝肾精血不足，不能濡养筋骨是本病发生的内因。

《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中云：“虽受跌扑闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤……其治之法，亦必于经络脏腑间求之。”肝主筋，肾主骨，肝气血不足，则筋失荣养，常为该病的内因。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属必归于肝。”肾藏精生髓，主骨，由于筋附于骨，故本病与肾有着密切的关系，肾虚为本病的内因。《灵枢·五癃津液别第三十六》云：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”

膝关节半月板损伤的治疗应从肺肝肾三脏入手，当精血不足，肾阴不足之时，可以以虎潜丸治之，虎潜丸治肾阴不足，筋骨萎软，不能步履。药物组成：龟甲、黄柏各四两，知母、熟地黄各二两，牛膝三两五钱，芍药一两五钱，锁阳一两，虎骨一两，当归一两，陈皮七钱五分，上为末，煮羯羊肉，捣为丸，桐子大，淡盐汤下。

肾为作强之官，有精血以为之强也。若肾虚精枯，而血必随之，精血交败，湿热风毒遂乘而袭焉。此不能步履、腰酸筋缩之证作矣。且肾兼水火，火胜烁阴，湿热相搏，筋骨不用宜也。方用黄柏清阴中之火，燥骨间之湿，且苦能坚肾，为治痿之要药，故以为君。虎骨去风毒，健筋骨为臣。因高源之水不下，母虚而子亦虚，肝藏之血不归，子病而母愈病，故用知母清肺原，归芍养肝血，使归于肾。龟禀天地之阴独厚，茹而不吐，使之坐镇北方。更以熟地黄、牛膝、锁阳、羊肉群队补水之品，使精血交补。若陈皮者，疏血行气。兹又有气化血行之妙，其为筋骨壮盛，有力如虎也必矣。

痿原虽分五脏，然其本在肾，其标在肺。《黄帝内经》云：五藏因肺热叶焦，发为痿躄。又曰：阳气内伐，水不胜火，则骨痿髓虚，故足不任身。龟应北方之象，禀阴最厚，首常向腹，善通任脉，能大补真阴，深得夫潜之意者。黄柏味厚，为阴中之阴，专补肾膀之阴不足，能使足膝中气力涌出，故痿家必用二者为君，一以固本，二以治标。熟地黄填少阴之精，用以佐龟甲、知母清太阴之气；用以佐黄柏、牛膝入肝舒筋。归、芍佐之，肝血有归；陈皮疏之，气血以流，骨正筋柔矣。又虑热则生风，逗留关节，用虎骨所以驱之；纯阴无阳不能发生，佐锁阳以温之。羊肉为丸，补之以味。淡盐汤下，急于入肾。斯皆潜之为义。

龟甲入任脉，任脉善于补精血、阴血。陈皮补而不滞。锁阳助阳气，锁阴精，助肾阳，益精壮阳，养筋润燥。行不足者，温之以气，精不足者，补之以味。干姜温阳气，通血脉，助血脉行，为中焦脾胃药。黄柏清阴中之火，燥骨间之湿。虎骨健筋骨，归芍养肝血，陈皮补而不滞，知母清肺原，龟甲养阴，羊肉补之以味，熟地黄补精血，牛膝补肝肾，强筋骨。

也可以使用二妙散对该病进行治疗，方中的黄柏、苍术可以燥湿，治疗湿热在骨骼、筋脉、肌肉的痿证和痹证。黄柏入肾，善于清下焦虚火，清热燥湿。

2　气血论

中医认为膝关节强劲滑利、动作灵活主要赖于气血的作用。《灵枢·本脏》明确指出“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”也就是说筋骨依靠气血营养，只有“血和”才能筋骨强健，活动自如。反之则出现筋伤，关节不利，筋骨活动受限。

筋赖血以温养，《素问·五脏生成》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《证治准绳·疡医》中引用刘宗厚云：“损伤一证，专从血论。但须分其有瘀血停积或亡血过多之证。盖打扑坠堕，皮不破而内损者，必有瘀血。若金刃伤皮出血，或致亡血过多，二者不可同法而治。”气与血两者有着密切联系，相互依附，周流不息。筋伤后伤气和伤血互为因果。

《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。[3]”故本病治疗的关键是通调气血，病在经筋，治在经筋，以行气化瘀、通络止痛为治疗大法。薛己在《正体类要》中云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉？”

《素问·举痛论》：“百病生于气也”，气可以影响筋的功能的生产与发挥，筋伤有气机的改变，气机的改变也影响筋的生理病理。

《圣济总录·伤折门》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复元。”经络为病，气血瘀阻不通，可导致筋肉失养而发生筋伤疾患。

清代沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中云：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝取一处，是气失其所以为矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝而血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血凝，则作肿作痛，诸变百出。[4]”

这充分体现急性膝部扭伤及跌扑闪挫，气滞血瘀致病论。气滞血瘀，脉络不通，筋络不通，筋脉拘急，故膝部疼痛，肿胀，屈伸不利，活动功能障碍。

治疗上应从气血入手，使用桃红四物汤加味，组方中的桃红、当归、川芍、赤芍具有活血祛瘀，制乳香、制没药具有消肿定痛，香附行气止痛，桑寄生、川续断，益肾强筋，伸筋藤、一条根舒筋通络，白芍、甘草为柔肝解痉，黄柏苦寒清筋。诸药合用，中药具有消肿定痛，活血祛瘀，舒经通络之效。朱丹溪云：“跌扑损伤，须用苏木和血，黄连降火，白术和中，童便煎炒。在下者，可先须补接，后下瘀血；在上者，宜饮韭汁，或和粥吃。切不可饮冷水，血见寒则凝，但一丝血入心即死。跌伤出血者，姜汁、香油各四两，酒调服之。治颠伤骨折及血出者，用滑石、甘草为末，人参汤调服，次用生姜自然汁一盏，独核肥皂四个敲破，按于姜汁米醋中，纱片滤过，去渣，入牛皮胶煎汁成膏药贴之，遍身者皆可。接骨散亦可治之，没药，乳香，自然铜，滑石，龙骨，赤石脂，麝香，上为末，服之。服多尽好，极效[5]。”

对于该病的肿胀、疼痛，可以使用活血化瘀的药物内服、外用，药物加酒可增强活血力量，也可用药物外熨患处，用药酒、药醋涂擦患处。华佗擅长外科手术治病，提到过刮骨疗毒，主张体育锻炼，创造了“五禽戏”体育疗法，现在把功能锻炼作为筋伤的治疗原则之一。进行股四头肌的主动收缩锻炼，防止肌肉萎缩，指导进行膝关节的屈伸活动和步行锻炼。

《医宗金鉴》云：“膝盖骨即连骸，亦名髌骨。形圆而扁……如有跌打损伤，膝盖上移者，其筋即肿大，株连于腘内之筋，腘内之筋，上连腰胯，故每有腰屈疼痛之证，或下移胻骨则焮肿，或足腹冷硬，步履后拽斜行也。若膝盖离位向外侧者，则内筋肿大；向内侧者，则筋直腘肿。宜详视其骨如何斜错，按法推拿，以复其位。内服补筋丸，以定痛散灸熨之，熏八仙逍遥汤则愈[6]。”

对于半月板损伤的急性患者应以制动、消肿、止痛为主；对于半月板损伤的慢性患者，应以按摩、理疗等保守治疗方法为主；对于症状严重、肿痛明显、经常出现交锁的患者应考虑手术治疗[7]。药物治疗，内服药，气滞血瘀型，治宜活血化瘀行气止痛，方用桃红四物汤加减。脾失健运型，治宜健脾除湿行气消肿，方用健脾除湿汤佐以活血化瘀理气之品。肾气不足型，治宜补肾健骨祛瘀通络，方用健步虎潜丸或舒筋丸加减。可局部外敷三色敷药，局部红肿较甚者，可敷以清营退肿膏。后期可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患肢[8]。

治疗着眼于气血与肝肾，能够很好的缓解该病所引起的症状，机体损于外，其内必有变化，这样可以达到内外兼治的效果。气血俱虚，补气为先，阴阳俱损，补阳为先。从气血与补肝肾角度对膝关节半月板损伤初期及轻症患者进行论治，是一种很有前景的治疗膝关节半月板损伤的途径，是一种非常值得推广和研究的医疗手段。急性、病状较轻的患者长期治疗后有望康复，是患者最易接受的一种治疗方法，适用于轻度的半月板损伤。中医治疗半月板损伤，方法简便，容易推广，病人乐意接受，同时提高了病人的生存质量。

[1]韦贵康.中医筋伤学[M].上海:上海科学技术出版社，1997：3.

[2]王庆其.内经选读[M].2版.北京:中国中医药出版社，2012:140.

[3]王庆其.内经选读[M].2版.北京:中国中医药出版社，2012:112.

[4]沈金鳌.沈金鳌医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:588.

[5]朱震亨.丹溪心法评注[M].西安:三秦出版社，2005:233.

[6]吴谦.医宗金鉴[M].北京:中国中医药出版社，1994:1026.

[7]张宏波,陈雪峰. 网球运动中膝关节半月板损伤的防治[J].职大学报,2014(2):98-100.

[8]马勇.中医筋伤学[M].北京:人民卫生出版社，2012:160.

天津中医药大学研究生院中医学硕士研究生2015级(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.053

1003-8914(2016)-18-2722-03

(本文校对：于睿2016-03-02)