经阴道前穹窿剖宫产瘢痕妊娠切除28例体会

谢俊敏　王斌

郑州华山医院　郑州　450006



经阴道前穹窿剖宫产瘢痕妊娠切除28例体会

谢俊敏王斌

郑州华山医院郑州450006

阴式手术；子宫瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的微小缝隙中。是一种剖宫产远期并发症。近年来随着剖宫产率的升高，CSP的发生率有增高趋势。由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，年轻患者易丧失生育能力甚至危及患者生命安全。2005-01—2013-01间，我院对28例CSP患者实施经阴道前穹窿剖宫产瘢痕妊娠切除术，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组28例患者，年龄22～38岁，平均28.6岁。孕次2～5次。1次剖宫产26例，2次2例。前次剖宫产均为子宫下段横切口术式，本次发病距末次剖宫产时间16～98个月，平均37个月。16例在剖宫产术后有1～4次人工流产史。本组患者均有6～10周停经史。其中16例患者以阴道不规则出血为主要症状就诊，3例患者以停经后腹痛为主要症状就诊，9例患者无明显伴随症状，停经后阴道彩超提示子宫瘢痕处妊娠就诊。包块<6 cm， B-hcG检查均增高。

1.2诊断标准彩色多普勒声像图特点：(1)宫腔内未见妊娠囊。(2)子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。(3)子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。(4)妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。

1.3手术方法腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。常规消毒阴道及宫颈，于宫颈3点及9点各注射1/10 000肾上腺素溶液5 mL(高血压禁用)。在阴道横沟处纵形切开阴道前壁及阴道宫颈附着处。用剪刀锐形分离膀胱宫颈间隙，剪断膀胱宫颈韧带，游离并上推膀胱，暴露子宫下段及瘢痕病灶。于子宫峡部水平可见局部膨出，呈紫蓝色，肌层菲薄。剪开菲薄的肌层后有绒毛组织鼓出，切除孕囊及周围瘢痕组织，修补子宫切口。子宫下段注射5氟尿嘧啶250 mg,无明显出血后缝合阴道前壁。 术后留置阴道纱条及尿管。术后病理均为子宫瘢痕妊娠。所有病例术后每周复查血B-hcG，一个月复查阴道彩超。

1.4治愈标准(1)出院随访至血B-hcG降至5 mIU/mL以下。(2)复查阴道彩超提示宫腔内及肌壁间无异常回声。(3)月经恢复正常。

2　结果

28例患者均一次性手术成功，手术时间(43±16)min，术中出血(86±30)mL，血HCG下降的时间(21±6)d，术后住院时间(4.1±2.6) d，无尿道，膀胱损伤。术后随访6～12个月，均临床治愈。

3　讨论

CSP一般与子宫内膜损伤、子宫切口愈合不良有关。受精卵通过剖宫产子宫切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层，孕卵即在此部位着床妊娠，滋养层浸润性、破坏性生长至剖宫产子宫切口瘢痕处壁内，并形成胎盘植入，进而引起症状。CSP为极罕见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的升高，CSP的发生率有所上升，文献报导占所有异位妊娠的6.1%[1]，常因误诊为宫内早孕行人流术导致致命性的大出血，甚至需切除子宫。CSP的主要表现为子宫下段剖宫产史，停经史，血B-HCG升高，有或无无痛性不规则阴道出血等。超声是子宫瘢痕处妊娠诊断的首选影像学技术，特别是经阴道彩色超声对于早孕期子宫瘢痕处妊娠的诊断价值很高[2]。以下几点有助于本病的诊断：(1)剖宫产史。(2)停经史。(3)有或无无痛性不规则阴道出血。(4)清宫术中或术后大出血或术后阴道出血时间长。(5)B超检查可见孕囊或不均质包块附着于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处孕。

选择CSP的治疗方案须遵循个体化原则[3]。多采用药物或子宫动脉栓塞杀死胚胎后清除妊娠物。妊娠物清除的方法有超声指引下清宫术、腔镜手术、经腹切除子宫瘢痕妊娠物、经阴道切除子宫瘢痕妊娠物等。目前较为理想的方法是腹腔镜下清除胚胎组织，但需要特殊设备，基层医院难以开展。而由阴道手术清除胚胎组织的方法不需要特殊的设备，只需有阴式手术基础即可。经阴道手术方式避免二次开腹，无腹壁切口瘢痕，术后恢复较快，能被多数患者接受。术中需仔细解剖，认真辨别膀胱与宫颈、阴道前壁的关系。肾上腺素生理盐水于膀胱宫颈间隙进行水压分离可减少出血。应以锐性分离为主，充分暴露子宫下段及病灶是手术成功的关键。本组28例均由阴道顺利完成手术，术中未发生副损伤，术后月经均恢复正常。对于2次以上剖宫产或有阴道手术史，因粘连严重，易损伤膀胱及输尿管，不宜采用该术式。另外，孕周>3个月，包快直径过大，术中视野不清，也不宜采用经阴道手术。

[1]Rotas Ma, Haberman S, Levgur M. Cesarean Scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J]. Bstet Gynecol, 2006,107:1 373-1 381.

[2]贺晶，周露璐.影像学技术在子宫瘢痕处妊娠诊治中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,8(26)：583.

[3]杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,8(26)：584.

(收稿2016-03-21)

R714.2

B

1077-8991(2016)06-0094-02