桥接静脉皮瓣移植修复手指皮肤伴动脉缺损的临床疗效

蔡喜雨　郑水长　胡大蛟　李杰　董帅　吴庆菊　朱征威

郑州大学第二附属医院创伤骨科　郑州　450014



桥接静脉皮瓣移植修复手指皮肤伴动脉缺损的临床疗效

蔡喜雨郑水长胡大蛟李杰董帅吴庆菊朱征威

郑州大学第二附属医院创伤骨科郑州450014

目的探讨手指皮肤伴动脉缺损应用桥接静脉皮瓣游离移植修复的技术要点与效果。方法回顾分析应用桥接静脉皮瓣游离移植手术治疗手指皮肤伴动脉缺损25例患者临床资料，观察皮瓣成活及质地情况。结果25例27个皮瓣均存活，部分皮瓣边缘坏死，予以换药后伤口愈合。随访3～6个月，皮瓣颜色接近健指，质地柔软，外形满意。结论尽管静脉皮瓣的存活机理仍不清楚，但游离靜脉皮瓣在修复小型软组织缺损方面，特别是应用桥接静脉皮瓣修复手指伴双侧指动脉损伤的软组织缺损时，具有较高临床应用价值。

皮瓣; 断指再植; 动脉损伤

手指掌侧皮肤软组织伴双侧指动脉缺损，骨关节基本完好这一特殊类型的手外伤修复颇为棘手。过去常行短缩指骨后再植或者直接行残端修整术，使患指短缩，患者的身心健康受到严重影响。近来游离静脉皮瓣的发展为该类损伤的修复带来了希望[1-3]。我科于1999-03—2012-02间应用改良的游离静脉皮瓣桥接指动脉同时修复手指皮肤软组织缺损共25例，保留了指体的长度与功能，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组25例(27指)，男21例，女4例；年龄：19～57岁。损伤原因：机器冲压伤11例，电锯伤9例，电刨伤3例，机器传动带伤2例。拇指2指，示指9指，中指8指，环指7指，小指1指。其中2例为复合组织缺损，使用带肌腱的游离静脉皮瓣修复。2指为桥接双侧指动，其余均为桥接单侧指动脉。所有的缺损均在手指掌侧。皮瓣的切取面积为1.0 cm×1.0 cm～9.0 cm×7.0 cm。其中25个皮瓣供区部位在前臂掌侧，2个在足背。1.2手术方法

1.2.1受区准备彻底清创，清除创缘污染严重及坏死的组织，修整皮缘，一期修复神经及肌腱，仔细解剖游离指动脉至合适的长度并标记。用布样测量软组织缺损的大小。

1.2.2皮瓣的设计与切取不驱血上止血带，使前臂靜脉充盈。选取前臂掌侧有两条靜脉伴行的部位设计皮瓣，尽量选择静脉干的走行部位，应避免在静脉分叉处切取皮瓣。两条静脉尽可能位于皮瓣中央。皮瓣的切取面积应较创面略大。于深筋膜层切取皮瓣，注意防止静脉自皮瓣下剥离。静脉血管蒂部应较皮瓣长约为0.5 cm。

1.2.3皮瓣的改良于手术显微镜下，将静脉间的较大交通支以9-0显微缝合线进行结扎阻断。同时注意保护好静脉旁的软组织，去除皮瓣边缘多余的脂肪组织。

1.2.4受区的修复将静脉皮瓣顺形放置于受区，先将皮瓣与周围皮肤缝合固定数针。皮瓣内一条静脉远端与动脉的远断端吻合，静脉近端与动脉的近断端吻合，使动脉血流逆静脉瓣方向。另外一条静脉的两端或一端与受区静脉吻合，使静脉血顺静脉瓣方向回流。血管吻合采用11-0无创缝合线。若有指神经缺损，可用皮瓣内皮神经行神经桥接移植修复指神经。

1.2.5术后处理皮瓣下放置引流胶片，包扎后石膏托固定患手，可见光保暖。患者绝对卧床休息1周，抬高患肢，避免主动及被动吸烟。行常规“三抗”治疗：低分子右旋糖酐扩容、阿斯匹林及潘生丁抗凝、罂粟碱针解痉，术后使用抗生素预防感染5 d。

2　结果

所有皮瓣均一次通血成功，起初为暗红色，后逐渐转为红润，早期皮瓣伤口有较多渗血。部分皮瓣3～7 d内可见张力性水疱。术后2周拆线，所有皮瓣均存活，部分皮瓣边缘坏死，出院后予以换药，愈合良好。随访3～6个月，皮瓣颜色接近健指，皮瓣质地柔软，外形满意。

3　讨论

手外伤在骨科急诊中极为常见，手指复合组织缺损也不少见，可以复位并固定骨折。同时修复神经血管肌腱，再以各类皮瓣如邻指皮瓣、腹部皮瓣、指动脉皮瓣等覆盖创面。但如遇皮肤软组织缺损伴双侧指动脉缺损指端无血液循环而没有骨折的病例时，若创面较大，用邻指皮瓣或指动脉皮瓣则对供指的损伤较大，同时修复动脉缺损往往困难。采用移植血管修复动脉再以腹部皮瓣覆盖创面，若发生血管危象，给再次探查带来不便。如采用短缩再植的方法，需要截骨且使指长度缩短，还要经过骨折愈合过程，对手部的外形及功能影响较大。应用游离静脉皮瓣桥接重建血管，恢复手指血液循环，并能同时覆盖创面，做到一期修复，尽最大可能恢复手指的外形和功能，具有较大的临床应用价值。

Nakayama[4]于1981年率先报道了靜脉动脉化皮瓣的实验研究，证明该类型的皮瓣可以存活。靜脉皮瓣按照血管吻合的方式可分为三种类型即：A-A型，A-V型及A-A-V型。静脉皮瓣作为一种非生理性皮瓣，其存活机理仍不明确。目前的主要学说有：海潮式营养学说，经毛细血管前动-静脉短路学说等。纪树荣等[5]提出皮瓣获取营养有3种途径： 动脉血经小静脉与小动脉吻合支进入小动脉， 再进入毛细血管网，进行生理性灌流。动脉血经小静脉直接倒灌进入毛细血管网进行非生理性灌流。经过一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环。虽然静脉皮瓣具体的存活方式不太清楚，但大量的临床病例证明该种皮瓣可以存活[6-7]。陈德松[8]对该皮瓣进行墨汁灌注试验研究发现：毛细血管床内有大量的黑汁留下，提示皮瓣内有大量的血液瘀积未能及时回流。这与我们在临床观察到的早期皮瓣瘀血肿胀及有张力性水疱的现象相符。我们推测皮瓣回流的机理可能为：早期主要是靠皮瓣的渗出，后期随着皮瓣与周围组织建立起毛细血管网后进行正常回流。Timmon[9]等提出皮瓣存活应满足三个条件即：足够的灌注压、促证皮瓣远端的血供及去神经支配。我们将两静脉干间的交通静脉进行了结扎，减少了血液在静脉干间的循环，提高了皮瓣的灌注压力。游离皮瓣实现了去神经支配。多采取皮瓣顺行放置，即血流方向与静脉瓣开放方向相同，从而保证了皮瓣远端的血液供应。皮肤作为一个低氧耗低血流的器官，血流量能满足皮肤存活的需要，而我们在手术时将多余的脂肪组织切除，进一步降低了氧耗，增加了皮瓣的存活的几率。

桥接静脉皮瓣是指用静脉皮瓣内的静脉血管桥接受区的血管缺损，同时用静脉皮瓣覆盖创面，这类皮瓣除了具有一般静脉皮瓣的优点：不损伤肢体主要血管；血管位置表浅便于切取；供区多可直接拉拢缝合，不需要另外植皮，术后仅留一条线性疤痕，对供区的美观影响较小；前臂供区与术区在一个手术野，手术操作较为方便外，最大的优点在于覆盖创面的同时修复血管缺损，不用另切口取血管。基于此，桥接静脉皮瓣受到越来越多的国内外学者的重视，特别适合应用于小面皮肤软组织缺损尤其是手指的皮肤伴动脉缺损的修复。桥接静脉皮瓣作为一个非生理皮瓣，后期会出现不同的程度的收缩，有时会有色素沉着，有学者观察到后期皮瓣质地会变硬。因此，应用在重要的部位损伤如脸部、大关节等部位及需要较大的面积游离静脉皮瓣时，需要谨慎，尽可能使用生理性皮瓣。由于此手术对术者的显微技术要求较高，也限制了其在基层的医院推广应用，这也是该皮瓣的一个缺点。

注意事项：(1)切取时应在深筋膜层进行，注意保护好皮瓣内静脉。(2)剪除脂肪组织时一定要在手术显微镜下进行，防止静脉自皮瓣内剥离。(3)靜脉干间的交通支一定要结扎充分以保证足够的灌注压。(4)术后要放置引流以利于皮瓣下的血液引出。(5)若发现皮瓣肿胀明显伴有水疱，及时放出疱液，必要时拆除部分缝合线以减轻皮瓣张力。本组在术后3～7 d内皮瓣肿胀较为明显，渗血较多，部分皮瓣有水疱，经过换药、放疱液，拆除缝线，仍有部分皮瓣出现坏死。经后期换药及清除后创面愈合。Kawakats等[10]报道的A-A-V型皮瓣，由于增加了一条回流静脉，故皮瓣肿胀不明显，术后皮瓣质地好，随访效果满意。这与我们的观察类似。

尽管桥接游离静脉皮瓣的存活机理仍不清楚，但在修复手指小型皮肤软组织缺损伴双侧指动脉缺损时，可在覆盖创面的同时桥接动脉，恢复指端血液循环，具有较高的临床应用价值。

[1]宋长利.游离带掌长肌的静脉皮瓣修复指背皮肤伴伸肌腱缺损[J]. 中华手外科杂志, 2001,17(4)：249.

[2]晏桂明.游离微型静脉皮瓣在断指再植中的应用[J]. 中华显微外科杂志, 2003,26(4)：316.

[3]张红琴.断指再植中应用游离静脉皮瓣1例的护理体会[J]. 实用手外科杂志, 2004,18(3)：151.

[4]Nakayama, YS. Soeda, and Y. Kasai. Flaps nourished by arterial inflow through the venous system: an experimental investigation. Plast Reconstr Surg, 1981, 67(3): 328-34.

[5]刘学胜.游离静脉皮瓣修复手指皮肤及指动脉损伤[J]. 实用骨科杂志, 2007,13(2)：79-80.

[6]丁建波.游离静脉皮瓣在皮肤软组织缺损性断指再植中的临床应用[J].中国医药科学, 2011,1(20)：163.

[7]江起庭.改良动脉化游离静脉皮瓣修复手指软组织缺损[J]. 实用手外科杂志, 2011,25(4)：295-297.

[8]陈德松.静脉皮瓣成活的机理与应用[J]. 中华手外科杂志, 1998:14(4).22.

[9]Timmons, M.J.The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg, 1986. 77(1):80-92.

[10]Kawakatsu, M, K. Ishikawa, and K. Sawabe, Free arterialised flow-through venous flap with venous anastomosis as the outflow (A-A-V flap) for reconstruction after severe finger injuries.J Plast Surg Hand Surg, 2013. 47(1):66-69.

(收稿2016-03-21)

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1077-8991(2016)06-0009-03