腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果

何墨林

河南上蔡县人民医院外三科　上蔡　463800



腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果

何墨林

河南上蔡县人民医院外三科上蔡463800

目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的效果 方法对21例胆囊结石并胆总管结石患者实施腹腔镜、胆道镜联合治疗，回顾分析患者的临床资料。结果21例患者均顺利完成手术，手术时间86～119min。无中转开腹病例及手术死亡病例。17例患者I期缝合胆总管。4例放置T管引流。术后住院时间为(5.7±1.2)d。均未发生胆漏、胆管炎、胆道残余结石、胆管狭窄、胰腺炎、胃肠道损伤等并发症。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石，创伤小、恢复快。

腹腔镜；胆道镜；胆囊管；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石是普外科的常见病、多发病之一，其中胆囊结石合并胆总管结石占18.5%左右[1-2]。传统开腹手术创伤大，恢复时间长，术后并发症发生率高。近年随着微创技术的发展，腹腔镜、胆道镜等内镜已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方式之一[3]。2015-11—2016-07间，我们对21例胆囊结石并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜治疗，取得满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组21例患者的临床表现及彩超、MRCP检查结果均符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准。排除合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、凝血机能异常、高血压、糖尿病、急性胰腺炎或急性胆管炎、胆道解剖畸形、壶腹部肿瘤、右上腹手术史、妊娠期等患者。且均符合腹腔镜胆囊切除手术指证。其中男9例，女12例；年龄34～67岁，平均50.6岁。胆总管内径0.9～1.2 cm，平均10.1 cm，胆囊管直径>0.5 cm。结石数目1～3枚，单发结石18例，多发结石3例。胆总管结石均位于胆囊管开口以下。

1.2方法 气管插管全身麻醉，患者取仰卧头高足低位，采用四孔法手术。选择剑突下右侧为穿刺孔，常规建立CO2气腹，压力设定为12 mmHg。脐下缘切口置入1.0 cm Trocar，右侧肋缘下锁骨中线及右肋缘下腋前线位置分别穿刺置入0.5 cm Trocar。常规解剖胆囊三角，显露胆囊动脉和胆囊管，分离出胆囊动脉后予以夹闭，全程解剖胆囊管至胆总管入口处。于近胆囊侧夹闭胆囊管。细针穿刺证实为胆总管，锐性或者电刀切开胆总管前壁，长1．5～2.0 cm。先行分离钳伸进胆总管取石，再经剑突下Trocar进入胆道镜，行胆总管探查，通过网篮、取石钳取出结石。冲洗胆总管后再次行胆道镜检查，确认无结石残留，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，切除胆囊。如取石过程顺利、胆总管直径>1 cm，胆总管内有无明显炎症等患者可直接用3-0可吸收无损伤缝合针行胆总管Ⅰ期缝合。对于胆管扩张不明显、胆道炎症较重或可疑有结石残留等患者术毕需放置T管引流。术后4周行T管造影，胆总管下端通畅，无残余结石者可拔除T管，如有残余结石，术后6周可经T管窦道用胆道镜取出[4-5]。

2　结果

21例患者均顺利完成手术，手术时间86～119 min。无中转开腹病例及手术死亡病例。17例患者I期缝合胆总管。4例放置T管引流。术后住院时间为(5.7±1.2)d。均未发生胆漏、胆管炎、胆道残余结石、胆管狭窄、胰腺炎、胃肠道损伤等并发症。

3　讨论

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石，可在镜下一次性完成手术操作。腹腔镜下胆道镜检查，视野清晰，可全程探查肝内外胆管，了解胆管直径及结石的、大小、部位及数量。还可检查胆管有无其他病变，尤其是壶腹部有无狭窄和占位，充分发挥了内镜治疗和微创优势。此外取石钳或取石网篮操作快捷，取石成功率高，并降低对胆道黏膜的损伤和缩短手术时间。并保留Oddi括约肌的完整性和功能，对胃肠道功能干扰较小，可使胆管结石残留率降至最低，有利于患者术后恢复。但必须严格手术适应证(胆总管直径≥1.0 cm，胆总管结石直径≤1.5 cm，胆管内结石≤3枚者)。术中如出现胆囊管与肝总管汇合处有解剖变异致胆道镜操作困难；或结石位于肝内胆管，胆道镜或取石网无法到达；或胆道镜处理困难时等，需及时中转开腹。需注意，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石，不仅要求手术医生有开腹胆道手术的基础，而且应有熟练的腹腔镜和胆道镜的镜操作技术。能够通过胆道镜直视下准确了解胆管结石的分布、形状、大小、性状和数目，并熟练在胆道镜直视下用取石钳或取石网篮取结石，从而进一步降低或避免胆道探查术中的副损伤及术后结石残留[6-7]。

[1]黄志强，黄晓强，宋青.黄志强胆道外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2010：290-332.

[2]董秀霞，宋振珍. 腹腔镜胆囊切除术中出血防治体会[J]. 中国现代普通外科进展，2009，12(9)：819.

[3]刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2012，18(18)：18-19.

[4]刘均贞，范在龙.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石中的临床应用研究[J].中国医药指南，2012，10(17)：164-165.

[5]肖诗铭, 黄海. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石(附48例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志, 2013，18(2):94-95.

[6]陈建荣，顾琤，于进玲，等.腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石的临床研究[J].肝胆胰外科杂志，2011，23(2)：109-111.

[7]张雷达，王曙光，别平，等.不同方式的腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床前瞻性研究[J].中国内镜杂志，2006，12(5)：474-477.

(收稿2016-07-30)

R657.4+2

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1077-8991(2016)06-0020-02