盆底肌康复训练预防和治疗产后尿失禁的研究进展

李 宁,赵 丹,任小红



盆底肌康复训练预防和治疗产后尿失禁的研究进展

李 宁,赵 丹,任小红

在查阅国内外相关文献的基础上，对盆底肌康复训练预防产后尿失禁效果的研究现状与进展进行综述，指出提高产妇盆底肌锻炼的依从性研究不够深入，孕产妇盆底肌锻炼开始时间、疗程、具体方案没有得到统一，产后进行盆底肌锻炼的远期效果如何还有待探讨。

盆底肌锻炼；妇女；产后；尿失禁；康复训练

国际控尿协会(International Continence Society,ICS)定义尿失禁为确定构成社会和卫生问题且主观上能被证实的不自主的尿液流出[1]。产后尿失禁(postpartum urinary incontinence,PPUI)的定义是：妊娠及分娩后诱发的尿失禁[2]。根据国外的社会流行病学2000年—2010年9月30日在欧洲的调查研究显示：尿失禁的发病率为14.1%～68.8%，并且随着年龄的增长会增加，产后女性尿失禁发生率为26.0%～40.2%，分娩3个月后缓解者高达86.4%[3]。在我国，普通人群中压力性尿失禁的患病率为18.1%～55.4%，初产妇产后42 d内尿失禁的患病率为13.86%[4]，产后1年内尿失禁发病率为30.5%[5]。2013年11月15日，十八届三中全会开放单独二孩政策后，张研等[6]调查研究显示愿意生育二胎的占43%。2015年10月29日，党的十八届五中全会允许实行普遍二孩政策，翟振武等[7]研究分析显示妇女生育二胎的意愿较高。这表明随着我国二孩政策的开放，孕产妇会增加，如何预防和治疗产后尿失禁将成为社会关注的一个重大问题。目前，盆底肌锻炼对防治产后尿失禁的作用已得到普遍认可，而且盆底肌锻炼具有不受时间、地点与体位限制的优点[8]。现就盆底肌康复锻炼对预防和治疗产后尿失禁的国内外研究现状及其效果进行综述，以期为产后尿失禁护理干预提供参考。

1 理论基础

1.1 盆底整体理论 女性盆底功能障碍主要是由于各种原因所致支持盆底组织的结缔组织或韧带损伤造成的。基于这一认识，1990年Petros和Ulmsten学者首次提出整体理论，之后不断研究形成了比较完整的解决女性盆底功能障碍的“盆底整体理论”[9]。该理论认为不同原因引起的压力性、急迫性尿失禁以及排空障碍等症状，主要是由于阴道及其周围结缔组织或盆底支持韧带受损、松弛引起的，因此结构决定功能，恢复受到破坏的结构从而恢复全部或部分功能[10]。这一理论的提出为盆底肌康复训练能有效地恢复盆底肌结构，从而预防和解决产后尿失禁提供了有力的理论支持。

1.2 “吊床”理论 1994年DeLancy等[11-12]提出“吊床”理论。该理论认为在正常尿道中段下方存在由耻骨宫底筋膜、肛提肌等组成的结构，这种结构起着吊床样支撑作用，如果此结构遭到破坏，阴道压缩尿道的力量就会减弱，从而容易出现压力性尿失禁。该理论的提出为盆底肌锻炼预防和解决压力性尿失禁提供了依据。

2 产后尿失禁发生的机制

女性的生理控尿机制依赖于完善的控尿主动机制、解剖结构的支持即尿道黏膜闭合机制。控尿的主动机制包括尿道括约肌和平滑肌的主动收缩完成；解剖结构的支持包括盆腔筋膜、耻骨韧带、盆底肌肉及尿生殖膈组成。任何对控尿机制造成损伤的因素均可导致尿失禁的发生[13]。

2.1 妊娠对尿失禁的影响 妊娠后增高的激素水平作用于盆底组织间的胶原成分并引起其变性，对控尿机制产生损害；增大的子宫可造成盆底肌肉损伤，从而导致尿失禁发生[14]。

2.2 阴道分娩使尿道支持结构损伤 阴道分娩导致盆底肌收缩力量减弱，引起盆底肌及尿道周围肌肉松弛，减弱盆底肌对尿道的支撑作用，此原因也是导致产后尿失禁的发病机制之一[15]。

2.3 阴道分娩使盆底神经损伤 阴道分娩对盆底神经会造成一定的损伤，使神经反射减弱，从而容易导致产后尿失禁的发生[16-17]。

3 产后尿失禁的危险因素

3.1 分娩方式 关于分娩方式和产后尿失禁发生的关系目前还存在争议。在妊娠过程与压力性尿失禁(SUI)相关性研究中，Hansen等[18]纵向队列研究显示孕期无症状的妇女阴道分娩后和其孕期出现SUI的概率较剖宫产高出2.4倍。而Knarr等[19]研究认为分娩方式并不影响重型SUI发生的风险。

3.2 分娩次数 随着分娩次数的增加，特别是超过4次后，产后尿失禁发生的危险性可能会增加[20]。

3.3 胎儿大小 巨大儿是产后尿失禁的一个危险因素[21-22]。

3.4 妊娠期肥胖 肥胖产妇较正常产妇发生产后尿失禁的危险性可能会增加[14]。

3.5 高龄产妇 有研究表明高龄产妇发生产后尿失禁的危险性可能会增加[23]。

3.6 其他因素 分娩期第二产程延长、便秘、产妇文化水平低、有盆腔手术史、妊娠期有压力性尿失禁也会增加产妇尿失禁的可能性[24]。

4 盆底肌康复训练

盆底肌肉锻炼(pelvic floor muscle exercises,PFMEs)是指病人有意识地对以耻骨尾骨肌肉群(pubococcygeus muscle，即肛提肌)为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼，以增强尿道的阻力，从而加强控尿能力[25]。盆底肌锻炼可使盆底神经改变(如有效运动单位和兴奋频率增加)、肌肉收缩力量和张力加强，为膀胱尿道提供结构支撑作用，同时增强尿道括约肌的力量[26]。

4.1 Kegel锻炼方法(凯格尔运动法) 此方法是由Kegel在1948年提出的盆底肌锻炼的解决方法，即通过盆底肌锻炼，恢复盆底功能，增强盆底肌对膀胱尿道的支撑作用，增加尿道括约肌的力量，在腹压骤然增加时压力可同比例传导至膀胱颈和尿道，保持尿道内压大于膀胱压，以防尿液流出[23]。Park等[24]的系统综述中关于6 454名女性的14个随机对照试验证明Kegel锻炼方法可以明显地预防和降低产后尿失禁的发生率。Boyle等[27]的系统综述中关于8 485名妇女的22个实验表明：产前集中进行Kegel锻炼的妇女产后6个月出现尿失禁的人数很少，产后有尿失禁症状的女性在接受Kegel锻炼后，产后12个月出现尿失禁的比较少。Stafne等[28]将855名女性进行随机对照研究，干预组为怀孕20周～36周的孕妇，进行为期12周的盆底肌锻炼每周由理疗师指导盆底肌锻炼1次，每周至少2次家庭盆底肌锻炼，对照组接受常规产前保健，结果表明盆底肌锻炼能有效降低产后尿失禁的发生率。Åhlund等[29]的研究也得出类似的结果。

4.2 盆底肌康复操 盆底肌康复操是基于Kegel运动法的基础上，根据产妇不同阶段的生理状况制定4组动作：臀部运动、扭胯运动、全身运动、提肛运动。刘芳等[30]研究将109例自然分娩的产妇随机分为干预组与对照组，干预组采取产后盆底康复操锻炼方案，对照组采取常规护理模式，结果表明：干预组产后尿失禁的发生率明显低于对照组。

4.3 盆底生物反馈训练 盆底生物反馈(biofeedback,BFB)是指通过置于阴道的电子生物反馈治疗仪检测盆底肌肉活动，采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，以使病人或医生了解盆底锻炼的正确性，从而获得正确的、更有效的盆底锻炼;让病人在视听系统的指导下逐步完成训练计划，以增强盆底肌肉张力，控制膀胱，达到康复盆底肌肉、治疗尿失禁的目的[31]。傅葵等[32]的研究表明：生物反馈训练可以使盆底肌电值明显提高，经过生物反馈训练的治疗组产后尿失禁发生率较对照组明显降低。Hay-Smith等[1]的系统综述中有24个试验包括1 583名女性符合入选标准，该系统综述表明女性接受生物反馈训练相对于只单独接受盆底肌锻炼的人来说尿失禁的治愈率和发生率都明显下降。Newman[33]的研究也有类似的结果。Cardozo等报道生物反馈使81%尿失禁病人病情得到好转[31]。

4.4 盆底电刺激法 盆底电刺激法是指用阴道电极低电压刺激盆底肌肉群，使盆底肌肉得到锻炼[34]。陈玉芬等[35]的研究选取35例产后尿失禁产妇，使用法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪进行盆底肌低频电刺激联合生物反馈康复治疗，每周2次，每次15 min～20 min，疗程为15次，结果表明80%产妇尿失禁症状消失、20%产妇尿失禁症状明显改善。孙梅芳等[36]的研究将产后42 d诊断为盆底器官功能障碍的337例病人随机分为治疗组和对照组，治疗组进行盆底肌电刺激治疗及盆底肌肉锻炼，对照组只进行盆底肌肉锻炼，12周后治疗组压力性尿失禁发生率低于对照组，表明盆底肌电刺激治疗能改善产后女性盆底器官功能障碍，降低产后尿失禁发生率，提高产妇的生活质量。李环等[37]的研究也得到类似的结果。Tugtepe等[38]研究也表明经皮电神经刺激是一种很有前途的治疗尿失禁的选择。

4.5 针灸治疗 针灸是针法和灸法的总称。针法是指在中医理论的指导下把针具(通常指毫针)按照一定的角度刺入病人体内，运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的。灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨，利用热的刺激来预防和治疗疾病。古今针灸医家对压力性尿失禁的治疗积累了丰富的经验，谭志高[39]的系统评价研究纳入16项临床研究，合计1 069例病人，结果表明针刺疗法在治愈和改善尿失禁方面效果显著。连爱霞等[40]的随机对照研究将90例轻中度女性压力性尿失禁病人随机分为观察组和对照组，观察组采用经皮穴位电刺激治疗，每天1次，对照组采用药物疗法，结果表明经皮穴位电刺激治疗优于药物疗法，能有效提高病人控尿能力，减轻尿失禁的症状。

4.6 其他方法 ①排尿中断法：在排尿过程中，每次排尿时排一下、忍一下，再排一下、再忍一下，即每次排尿分几段进行，以达到收缩锻炼盆底肌肉的目的。但要注意避免收缩腹部、大腿、臀部肌肉。其机制是锻炼尿道括约肌等盆底肌肉的收缩力。②手指指示法：将手指放入阴道，围绕手指收缩盆底肌肉，有盆底肌向上提起感觉，保持收缩姿势5 s，缓慢放松，5 s后重复收缩动作，每天锻炼3次～8次，4周为1个疗程。 伍玉琴[41]的研究表明：手指指示法能改善盆底肌的肌力，从而改善尿失禁的症状。③阴道圆锥训练：产妇首先仰卧，选取适当重量的圆锥，外涂专用润滑导电膏，将圆头朝前插入阴道一指深，收缩肌肉，感觉到阴道圆锥上升后，站立起来开始锻炼，要求阴道圆锥停留在阴道内持续20 min。达到要求后，可逐步增加圆锥的重量，每天1次，每次20 min～30 min。姜海燕等[42]的研究表明经阴道圆锥训练后54%的产妇对治疗满意并且能有效改善产后尿失禁的症状。

5 研究的不足之处

5.1 关于如何提高产妇盆底肌锻炼的依从性研究不够深入 目前，女性妊娠期及(或)产后进行盆底肌肉训练对改善盆底功能状况的作用已得到普遍认同。但是较少有研究者关注孕妇及(或)产妇盆底肌锻炼的依从性问题。王新[43]的研究也指出：在产前指导孕妇进行盆底肌锻炼的国内报道比较少，而且国内关于如何提高妇女盆底肌锻炼的依从性的研究也相对较少。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组[44]指出：虽然女性妊娠期及产后进行盆底肌肉训练防治尿失禁的作用已得到普遍认同。但是动作单调，无固定练习模式，在练习过程中产妇会因单调乏味不能很好地坚持，甚至终止练习，导致依从性差，但盆底肌锻炼要达到相当的训练量才能有效。所以如何提高孕产妇盆底肌锻炼的依从性还需要研究者进一步深入探讨。

5.2 孕产妇盆底肌锻炼开始时间、疗程、具体方案没有得到统一 产前进行盆底肌锻炼与产后进行盆底肌锻炼两种方案效果上有无差别；不同强度的盆底肌锻炼方式对不同程度尿失禁有何影响：这些都还需进一步的随机对照研究与循证探讨。张丽滢[45]的系统评价指出盆底肌锻炼的具体时间、时间疗程没有统一，研究者仍需进行进一步随机对照研究来制定个性化的锻炼方案。Park等[24]的系统评价中也指出目前还没有形成一个标准的盆底肌训练方案来解决产后尿失禁的问题。比如：陈小芹等[46]对不同强度盆底肌锻炼方式对压力性尿失禁病人的影响进行了研究，以指导不同程度的压力性尿失禁病人选择合适的盆底肌锻炼方式，这是一个非常有益的尝试，但是证据等级偏低，还需进一步高等级证据的支持。故今后还需要规范统一的、大规模高质量的临床随机对照试验来确定盆底肌肉锻炼的开始时间、疗程和最优方案。

5.3 产后进行盆底肌锻炼的远期效果如何还有待探讨 目前有大量研究显示：产妇早期进行盆底肌肉训练能够帮助产妇恢复盆底肌力，有效降低产后尿失禁的发病率[47]。但其远期效果如何缺乏相应高等级证据的支持和大样本的随访研究，还需系统评价来指导[48-49]。

6 小结

盆底肌康复训练对产后尿失禁的缓解和治疗效果得到普遍肯定，未来的研究应该将盆底肌康复训练干预措施系统化、实用化，并建立一套适合我国国情与我国孕产妇情况的干预指南，如将各项干预的具体操作方法、操作频率、持续时间等具体化、标准化，从而减少我国产后尿失禁的发生率，提高产后妇女的健康状况与生活质量。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on pelvic floor muscle rehabilitation training to prevent and treat postpartum urinary incontinence

Li Ning,Zhao Dan,Ren Xiaohong

(Xiangya Nursing School of Central South University,Hunan 410013 China)

We reviewed the Chinese and foreign literature as well as summarized the research status and progress on the effect of pelvic floor muscle rehabilitation training for preventing postpartum urinary incontinence(PPUI),the research was not through on improving patients’ compliance in postpartum pelvic floor muscle exercise.The start time,duration,and specific regimen are not yet standardized for postpartum pelvic floor muscle exercise.The further research was needed to probe on the long-term effect of postpartum pelvic floor muscle exercise.

pelvic floor muscle exercise;women;postpartum;urinary incontinence;rehabilitation training

李宁，硕士研究生在读，单位：410013，中南大学湘雅护理学院；赵丹、任小红(通讯作者)单位：410013，中南大学湘雅护理学院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.002

1009-6493(2016)11A-3844-05

2016-01-28；

2016-10-24)

引用信息 李宁，赵丹，任小红.盆底肌康复训练预防和治疗产后尿失禁的研究进展[J].护理研究，2016，30(11A)：3844-3848.