藿朴夏苓汤方证探析及临床运用体会

徐　凯　朱尔春　陶方泽

.临床经验.

藿朴夏苓汤方证探析及临床运用体会

徐凯朱尔春陶方泽

藿朴夏苓汤是清热祛湿法的代表方剂之一,有解表化湿之功,原用于湿温初起,湿重于热者,是临床常用治湿之良剂.本文通过对藿朴夏苓汤方证的解读,在辨证施治,异病同治的指导思想下,体悟到藿朴夏苓汤经适当配伍后,可以治疗湿邪阻滞或湿热内蕴所致的多种疾病,从而扩大了该方的应用范围.

藿朴夏苓汤; 辨证论治; 临床体会

藿朴夏苓汤是清热祛湿法的代表方剂之一,有解表化湿之功,原用于湿温初起,湿重于热者,是临床常用治湿之良剂.本方能宣通三焦气机,燥湿利水,治疗湿温病初起,湿邪困阻中焦,湿重热轻的证候.治法以燥湿芳化,上宣下渗为原则.

1　方证解读

《感证辑要》载藿朴夏苓汤[1]剂量为:藿香二钱,半夏钱半,赤苓三钱,杏仁三钱,生薏苡仁四钱,白蔻仁一钱,通草一钱,猪苓三钱,淡豆豉三钱,泽泻钱半,厚朴一钱.功用:解表化湿.主治:湿温初起挟表证.症见:身热恶寒,肢体倦怠,胸闷口腻,舌苔薄白,脉濡弦.

本方药虽11味,但多而不杂,用药轻灵,从方剂的组成来看,不难发现有三仁汤、茯苓杏仁甘草汤、半夏厚朴汤、猪苓汤的痕迹.可以认为是由这些方剂相合并化裁而来,基于此,可以通过这些方剂的方证来加深对本方证的理解.比如,本方证的湿热证可以看做是三仁汤证的升级版,三仁汤去清热之滑石,加淡渗之猪苓、茯苓、泽泻,再加解表之藿香、豆豉;湿邪困于胸,则胸闷,此乃茯苓杏仁甘草汤证(《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》云:"胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之.");本方证虽有小便不利,但无阴伤、血虚之症,故猪苓汤(《伤寒论》:"若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之.")去阿胶,易滑石为通草;半夏、厚朴乃半夏厚朴汤(《金匮要略.妇人杂病脉证并治第22》曰:"妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之.")主药,燥湿运脾,使脾能运化水湿,不为湿邪所困.此方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一体,以使表里、脏腑、三焦之湿内外、上下分解,其方结构体现了治湿大法的配伍规律.

2　临证加减

藿朴夏苓汤原是温病学中用于治疗湿温初起挟表证首选方,临床通过适当化裁配伍,可扩大该方的治疗范围,可运用于治疗各种因湿邪阻滞或湿热所致的多种疾病.若舌红苔黄、身热懊恼、胸脘痞闷,加栀子合栀子豉汤加强清热除烦之效,用于热郁胸膈证;若舌尖红赤、大便秘结,加连翘以清心火兼通便治疗湿温初起兼心烦失眠便秘;里湿重,加苍术、陈皮合不换金正气散方意加强行气化湿健脾;湿温初期兼风热表证见咽痛、舌尖红,加连翘、薄荷为翘荷汤之方以加强疏散风热之功以治咽痛;若有下肢疾患,加丹参、赤芍、石斛、怀牛膝为黄煌教授经验方四味健步汤[2],加强活血化瘀之功以治下肢疼痛麻木为特征的瘀血性疾病.若见有小便短赤、舌苔黄腻,加苍术、黄柏、怀牛膝合四妙散,分消三焦水湿以治其本,重点清利下焦湿热以治其标;若胁肋疼痛,脘腹胀痛,加柴胡、枳实、炒白芍、甘草合四逆散,达到分消三焦湿邪,醒脾升清降浊调肺兼以疏肝调津液.若兼见脘腹胀满大便稀溏者,合用平胃散,以增强健脾燥湿的作用[3];若见食滞嗳腐吞酸者加用山楂、莱菔子以消食化滞;若见口有甜味者,加佩兰以加强芳香化浊之力;兼经脉拘挛者,加木瓜以祛湿舒经.

3　验案举隅

藿朴夏苓汤能宣通气机、渗湿利水,主治湿温病初起,邪在气分而湿偏重者,笔者经临床广泛应用,发挥总结,引伸触长,其功效远不局限应用于湿温初起之证.在辨证施治,同病异治,异病同治的指导思想下,可以治疗以湿邪为患所致的多种疾病.现举几则信而有征的病案,以兹抛砖引玉.

3.1多汗

患者,男,73岁.2012年5月29日来诊诉:近3日,晨醒后周身烘热后汗出,以头面部汗出较多,纳可,寐安,二便调,舌略红苔中根部黄腻,脉濡弦.证型:湿热遏郁,迫津外泄.治法:芳香宣化,调畅气机.处方:藿朴夏苓汤原方加栀子,藿香8 g、厚朴10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、猪苓10 g、杏仁12 g、白豆蔻后下3 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、泽泻10 g、豆豉10 g、栀子10 g,3剂,每天1剂,水煎服.

后他病来诊说服上方一剂后,晨醒后汗出基本不作,食欲较前好转.

按 湿热汗证临床亦较常见.此案因湿热郁蒸,弥漫中焦,睡卧心气不收,心液被迫而外泄所致.用藿朴夏苓汤清热化湿,宣通气机以治本,使湿渐化,郁热渐解,则腠理固密汗自止.

3.2双脚怕冷

患者,女,52岁.2012年6月25日初诊.主诉:双脚怕冷2年.患者两年前冬天因职业原因长期双脚棉鞋潮湿进水后未及时更换,后遗留双脚怕冷不适之症,去年夏天尚能耐受,但今年入夏双脚冷感加重,患者平素纳可,寐安,舌淡红苔薄黄略腻,脉沉细濡弦.此乃湿阻双脚,卫气运行失常.治法:清热利湿.处方:藿朴夏苓汤去猪苓加栀子,藿香8 g、厚朴10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、杏仁10 g、白豆蔻后下5 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、泽泻10 g、豆豉10 g、栀子5 g.3剂,每天1剂,水煎服.

2012年7月16日二诊:经服上方,双脚怕冷减轻,目前脚跟走路刺痛,舌尖红苔中根黄腻,脉濡弦.予藿朴夏苓汤合四味健步汤,3剂,每天1剂,水煎服.

2012年8月2日三诊:诉服用上方后,脚冷感减轻,基本不怕冷,脚跟刺痛好转.近周口干,大量喝水不得缓解,舌尖红苔中根黄腻,脉沉濡弦.龙胆泻肝汤加味善后.

按 此案病因为湿邪为患,病机为双脚湿阻气机,经气运行不畅,故双脚怕冷.本方毕竟为湿温病初起而设,若湿邪化热,热象明显者,则非本方所宜,可酌加清热之药如栀子等.

3.3咳嗽

患者,女,44岁.2012年9月11日初诊.主诉:咳嗽咯痰5天.患者自去年2月份反复发作咳嗽,无恶寒发热、胸痛,伴前胸后背凉冷感,遇风冷后自觉背部凉冷感加重并伴有咳嗽加重,经输液治疗病情未得控制,胸片无异常.此次受凉后咳嗽5天,表现为咽痒呛咳、咯少量白黏痰,平素纳可,寐安,二便调,舌红满布黄腻苔,脉濡弦.证型:脾湿上犯,邪遏脾肺,郁久化热,旺于阴分.治法:醒脾、除湿、宣肺,佐以清热化痰.拟方藿朴夏苓汤去猪苓加栀子、连翘.处方:藿香10 g、厚朴10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、杏仁12 g、白豆蔻后下4 g、生薏苡仁30 g、通草6 g、豆豉10 g、泽泻10 g、栀子8 g、连翘30 g,4剂,每天1剂,水煎服.

2012年9月17日二诊:经服用上方,诸症向安,舌淡红苔黄腻,脉濡弦.上方去连翘,部分药剂量调整为藿香5 g、茯苓12 g、生薏苡仁20 g、通草5 g、栀子6 g,3剂,每天1剂,水煎服.

2012年9月20日三诊:目前不咳嗽,背部怕冷感得减,舌红略淡,舌边有齿痕,苔黄腻,脉濡弦.因药房通草暂无,故二诊方易通草为木通3 g,加猪苓10 g,5剂,每天1剂,水煎服.

2012年9月27日四诊:咳嗽基本不作,前胸后背怕冷感显减,纳可寐安,二便调,舌淡红苔中根薄黄略腻,脉濡弦.拟方藿朴夏苓汤原方巩固治疗以善后,处方:藿香10 g、厚朴10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、猪苓10 g、杏仁10 g、白豆蔻后下5 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、泽泻10 g、豆豉10 g,10剂,每天1剂,水煎服,嘱服用2天停1天.

按 此患者咳嗽及背冷缘于湿热为患,而致肺失宣降、肺气上逆、卫阳被遏,藿朴夏苓汤有清热利湿、宣畅气机之功效,湿热除,则病邪除、咳止卫阳得展.《素问病机气宜保命集》:"咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气动于脾湿."故凡咳嗽之属湿遏脾胃,上犯肺金者,可用该方治之.

3.4大便失调

患者,男,67岁.会诊日期2012年7月13日.患者因"食管癌术后5月、放疗后1月"收住入院.入院诊断:(1)食管中段鳞癌术后放化疗后;(2)高血压病3级(极高危组).自述食管癌根治术后大便溏结不调,或1日溏便3～4行,或2～3日大便不解,肠镜示慢性肠炎,迭经多次住县、市人民医院治疗,病情未得控制,术后寐差、不欲食,反复发作咳嗽,迭经治疗,咳嗽未得缓解,目前呛咳,偶咳黄黏汤,伴胸闷,咽中干灼感,舌淡红略紫黯,舌中线满布裂纹,苔黄腻,脉濡弦.此乃湿邪黏滞肠腑,郁久化热之征.治当清利湿热,利小便以实大便.予藿朴夏苓汤原方.处方:藿香12 g、姜法半夏各8 g、厚朴10 g、茯苓12 g、猪苓12 g、杏仁12 g、白豆蔻后下8 g、生薏苡仁16 g、通草6 g、泽泻10 g、豆豉10 g,4剂愈.仍咳嗽,考虑食管术后胃食管反流或放射性肺炎所致.

按 该患者虚实夹杂,但又攻补不得,湿热与阴伤互见,然患者半年内历经手术、放疗、化疗,但精神尚可,观其舌苔黄腻,纳差、大便溏结不调,知其消化系统功能失调,虚则不受补,润之则易助邪,应当祛邪为先,但祛邪易伤正,要找一个比较平和的祛邪方,又病时令在湿热炎夏,因此选藿朴夏苓汤.

4　临床体悟

以上所举病例看似症状不一,所患疾病不同,但具有相同病机,究其根源为湿邪阻滞或湿热内蕴,以致气机阻滞,经气运行不畅,因病理因素停聚于何处则发病于何处,皆用藿朴夏苓汤获效,体现了"异病同治"的治疗原则[4].

临证运用藿朴夏苓汤主要掌握几个方面:(1)方证病因多湿,病程多迁延缠绵难愈,病变脏腑多在肺脾,病症多上中下三焦夹杂,以中焦不和多见,痞、满、胀、少食、食即饱为伴随症状.(2)方证主要病机是湿阻气滞,皆以藿朴夏苓汤加减化湿理气,湿化气行,诸症自除.另该方乃夏季高频方,长夏季节多湿热郁阻证,藿朴夏苓汤可通调三焦,非汗吐下所宜.(3)察舌诊脉是关键:中医诊疗疾病四诊合参,但该方证尤注重舌诊,"有诸内必形诸外",舌体胖大或有齿痕舌,舌苔表现为有津液、不薄、灰蒙,苔白厚腻或微黄而腻等均是湿浊内阻确切依据,除舌红、苔黄腻外,即可用原方,方能切中病机,有的放矢;典型的脉象表现濡缓.(4)该方证的体质状态辨识着眼于体偏胖、肤色黄,伴有纳可仍觉困乏或纳呆、口渴不欲饮等.(5)运用古方而不泥古,因人制宜,据症加减,"随证治之".(6)治疗湿阻气滞,因邪在气分而湿偏重,方药应以轻疏灵动为贵[3],使湿邪得以透达,脾胃得以健旺,不必妄加补虚之品;用药宜少而精,多则影响原方的功效,该方为轻可去实代表方.

[1] 谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2002:372.

[2] 黄波.黄煌经方医学思想整理研究暨2004-2007临证病案分析[D].南京:南京中医药大学,2008.

[3] 赵统秀,王煜,王自立.王自立主任医师运用藿朴夏苓汤化裁验案举隅[J].西部中医药,2014,27(9):32-34.

[4] 李曙光,常丽萍,吕军影,等.藿朴夏苓汤文献回顾与研究[J].实用中医内科杂志,2011,25(11):3-4.

[5] 赵统秀,王煜,王自立.王自立主任医师运用藿朴夏苓汤化裁验案举隅[J].西部中医药,2014,27(9):32-34.

(本文编辑:韩虹娟)

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.021

223002 淮安市淮阴区凌桥卫生院内科(徐凯);淮安市第二人民医院家床科(朱尔春);南京中医药大学第一临床医学院(陶方泽)

徐凯(1972-),本科,主治医师.研究方向:中西医结合临床研究.E-mail:zhiyizixk@126.com

陶方泽(1981-),博士,主治医师.研究方向:中西医结合临床肿瘤方向研究.E-mail:taofangze1981@163.com

2015-06-12)