张元素“养正积自除”的内涵及其临床应用

2016-03-11陈靓陈东梅任北大王泷郭彦麟张保春

环球中医药 2016年4期

关键词：临床应用内涵

陈靓　陈东梅　任北大　王泷　郭彦麟　张保春

100029　北京中医药大学基础医学院[陈靓(硕士研究生)、任北大(硕士研究生)、王泷(硕士研究生)、郭彦麟(硕士研究生)、张保春]；北京中医药大学东直门医院药理基地(陈东梅)

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张元素“养正积自除”的内涵及其临床应用

陈靓陈东梅任北大王泷郭彦麟张保春

100029北京中医药大学基础医学院[陈靓(硕士研究生)、任北大(硕士研究生)、王泷(硕士研究生)、郭彦麟(硕士研究生)、张保春]；北京中医药大学东直门医院药理基地(陈东梅)

【摘要】“养正积自除”为易水老人张元素的学术思想之一，张元素依法立方，创制了枳术丸。“养正”主要指通过补益脾胃来增强人体正气；“积”应当包括如积聚、便秘等脾胃系病证。养正除积的同时注意辨证论治，消补结合。张元素弟子李东垣在“养正积自除”的基础上，独重脾胃虚损，以“养胃气为本”的治疗思想为指导，创立了脾胃论，也使“养正积自除”这一思想在临床上广为应用。在及正文中首次出现缩略语时应注明全称。缩略语应尽量少用，以免影响阅读的流畅性，不超过4个汉字的名词不使用缩略语。已被公知公认的缩略语可以直接使用，如DNA、RNA、HBsAg、PCR等。尚未被公知公认的缩略语以及原词过长、在文中多次出现者，若为中文可于文中第一次出现时写出全称，在圆括号内写出缩略语；若为外文可于文中第一次出现时写出中文全称，在圆括号内写出外文全称及其缩略语。例如：流行性脑脊髓膜炎(流脑)，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。全文缩略语以5个以下为宜。

【关键词】养正积自除；内涵；临床应用

“养正积自除”作为易水学派开山祖师张元素的学术思想之一，完整见于其再传弟子罗天益《卫生宝鉴·卷十四》:“先师尝曰：洁古老人有云，养正积自除，犹之满座皆君子，纵有一小人，自无容地而出。今令真气实，胃气强，积自消矣。”[1]其中“先师”即张元素弟子、罗天益老师李东垣。“养正积自除”在张元素著作中虽无完整论述，但已有“除邪养正”“补胃实胃进饮食”的说法。本文通过梳理“养正积自除”的形成背景、理论基础，进一步明确“养正积自除”的内涵，并讨论其在临床中的应用，供同道参考。

1“养正积自除”的中医内涵

1.1“养正积自除”提出的时代背景

张元素生活在史称小尧舜的金世宗时代，对政治、经济、文化等各个方面进行改革之时。世宗推贤举能，“止取实才用之”，重视文教，设译经所，鼓励创新，极大地活跃了学术气氛，金代的医学水平也比较发达，如王祎《青岩丛录》所谓之“医道于是乎中兴”。张元素顺应时代的潮流，认为“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”[2]，勇于创新，力挽时医执古不化、重伤脾胃之弊，提出了养正除积的观点。而李东垣在此基础上形成的内伤脾胃学说，也与金元之交战乱频发，人民生活在水深火热之中，饥寒交迫，情志恐忿，因而重伤正气、脾胃受困的时代背景息息相关。学术思想的形成，离不开当时当地的具体情况，因时、因地、因人制宜，也确保了在这一学术思想指导下遣方用药的疗效。

1.2“养正积自除”的理论依据和内涵

当代中医泰斗任应秋先生认为，“元素从病机的探讨，一直到制方遣药的自成家法，无不本于《素问》《灵枢》之所言，而自能化裁于其中者”。《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”《素问·评热病论》中“邪之所凑，其气必虚”《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”等都是重视正气、“养正”的理论基础。《素问·上古天真论》“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”从正面说明了正气充足的重要性；《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”则详细解释了若正气不足，疾病的发生过程，从反面论证了正气的重要作用。如果人体正气充足，邪弗能害；如若正气不足，则给了虚邪贼风致病的机会。张元素“养正”之“正”，当指人体之真气、胃气。安谷则昌，绝谷则亡，如《景岳全书》所说：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”说明补养脾胃之气的重要性。脾胃消磨水谷，胃气岂可不养。“令真气实，胃气强，积自消矣”[1]。

张元素“养正积自除”这一思想的形成不仅仅建立在对正气的认识，也建立在张元素对积证病机的认识上。《素问·举痛论》提出“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”；《灵枢·百病始生》谓“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。积为邪之聚，说明正气不足，内外合邪，脾阳不运，湿痰内聚，气机不畅，气血瘀滞，积聚乃成。故而张元素提出“养正积自除，犹之满座皆君子，纵有一小人，自无容地而出。今令真气实，胃气强，积自消矣”，与经所言之“正气存内，邪不可干”有着异曲同工之妙。张元素在《医学启源》中指出“泻实补虚，除邪养正，平则守常，医之道也”。邪气聚集而成积，正气得养积得除，养正与除积相辅相成，缺一不可。在《珍珠囊》一书中，也有“补胃实胃进饮食”之说。通过补益脾胃来增强人体正气，正气存之，积自消矣。

然而需注意张元素所谓“养正积自除”并非一味补益，而是“邪正虚实，宜精审焉”[1]。

2“养正积自除”的方药

张元素认为即使有实邪，也当补益正气，正气充足则气血得畅，积滞自除。他创制的枳术丸就充分体现了这一思想。

“易水张先生枳术丸治痞，消食，强胃。

白术二两枳实麸炒黄色，去穰，一两

上同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”[3]

李东垣《内外伤辨惑论》中指出了治积一味攻伐之过：“易水张先生，尝戒不可用峻利食药，食药下咽，未至药丸施化，其标皮之力始开，便言空快也，所伤之物已去；若更待一两时辰许，药尽化开，其峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎？脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿。” 并详细介绍了张元素对枳术丸的论述：“以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤。此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。”说明张元素创制枳术丸时，充分考虑到除邪先养正，考虑到顾护脾胃生生之气的重要性。

《阴证略例》中指出枳术丸“本仲景汤也，易老改丸”，枳术汤见于《金匮要略》，为治水饮之方，原方枳实用量重于白术，以破气化饮为主，兼补脾胃之气。张元素改荡者之汤为缓者之丸，且白术一倍于枳实，意在调补脾胃，“令真气实，胃气强，积自消矣”。尤其用荷叶烧饭为丸，与白术协力，滋养谷气，厚脾胃，养正气。李东垣《内外伤辨惑论》将此总结为：“内伤饮食，付药者，受药者，皆以为琐末细事，是以所当重者为轻，利害非细。殊不思胃气者，荣气也、卫气也、谷气也、清气也、资少阳生发之气也。人之真气衰旺，皆在饮食入胃，胃和则谷气上升。”琐末细事，张元素亦充分考虑，可见张元素用思之精，用心之细。

3“养正积自除”的临床应用

“养正积自除”可以用于指导积聚、便秘、肥气等多种脾胃系病证的治疗，枳术丸治疗积聚只是其中一个具有代表性的例子。在便秘一症的治疗中，张元素并非一味攻下，而是辨证论治，指出“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤，当以麻仁丸、七宣丸之类主之。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤主之”[2]。张元素创制之厚朴汤重用白术兼以姜枣，共奏养胃健脾之效，益以厚朴、半夏、枳壳、陈皮消滞降气，同达益气通便之功，与其所创制之枳术丸有异曲同工之妙。马丽亚等[4]根据养正积自除理论，以十全大补汤气血双补、扶正培本，治疗卵巢癌取得了较好的疗效。周仲瑛亦认为肿瘤的治疗当重视标本从权、缓其所苦、预防复发转移、贵在养正[5]。

张元素“养正积自除”的思想不仅指导他创制了颇具成效的方药，还为李东垣形成“养胃气为本”的思想奠定了基础。李东垣脾胃论的形成，离不开其师张元素学术思想的浸润，“内伤脾胃，百病由生”的论点，又指导了整个中医临床，在此思想指导下创制的补中益气汤、升阳益胃汤等，更是经历了时间的检验，至今仍是临床上的常用方、高效方。明代赵献可认为“洁古枳术一方，启东垣末年之悟，补中益气，自此始也”。

4总结

易水学派与张元素的研究逐渐成为了近些年的研究热点，脏腑辨证更是重中之重，在研究张元素学术思想的同时，应当从张元素所处的时代背景出发，追本溯源，才能更深刻地理解其思想，更好地指导临床。同时，张元素理法方药自成体系，除了“养正积自除”与枳术丸之外，还有很多法随证立，依法制方的例子，值得进一步整理挖掘。

参考文献

[1] 元·罗天益.罗天益医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:123.

[2]金·张元素.张元素医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:2.

[3]金元·李东垣.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:20.

[4]马丽亚,张大伟. 养正积自除与十全大补汤论治卵巢癌[J]. 中医研究,2012,25(8):11-13.

[5]周仲瑛,程海波,周学平,等. 中医药辨治肿瘤若干理念问题的探讨[J]. 南京中医药大学学报,2014,30(2):101-104.

(本文编辑：蒲晓田)

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(收稿日期：2015-10-11)