四肢外伤海上显微外科手术护理流程研究
2016-03-11公丽萍陈淑琴武士宝
公丽萍,陈淑琴,武士宝
Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao
(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)
四肢外伤海上显微外科手术护理流程研究
公丽萍,陈淑琴,武士宝
Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao
(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)
摘要:为了提高海上显微外科手术的质量和效果,制定了四肢外伤海上显微外科手术护理流程,包括检伤分类、急救处理(清理呼吸道、建立静脉通道、洗消、包扎、复温)、手术护理(术前准备、术中配合、术后护理)、伤员后送等,通过制定规范化的海上显微外科手术护理流程,采取针对性的措施克服海上手术的困难,提高了海战四肢外伤的急救质量,确保海上急救工作有序进行,减少了伤员的感染率和致残率,为四肢外伤伤员增加康复的机会。
关键词:海战;四肢外伤;显微外科;护理流程
现代海战中高科技战斗武器的应用致使短时间内出现大批量危重伤员,其受损部位以四肢(44.92%)和头颈部(21.56%)为主,尤以四肢伤的发生率最高[1],伤员落水后,伤肢受海水浸泡感染率明显增高。而现代海战多以中远海作战为主,伤员受伤后不能在短时间内转运到陆基医院;战时周围海域被敌军封锁,舰船很难穿越封锁区转运伤员;受损血管最理想的修复时间为损伤后6 h~8 h,骨骼肌缺血8 h~12 h后则发生不可逆的变化,神经组织缺血8 h后,其功能永久性丧失[2]。因此,对四肢外伤伤员施行海上显微外科手术是保全肢体、挽救生命的重要措施。为提高海战伤救治效果和手术成功率,本研究深入探讨四肢外伤海上显微外科手术护理工作流程,以期为今后海战四肢伤显微外科手术护理提供参考。
1四肢外伤海上显微外科手术护理存在的问题
1.1海上环境影响手术操作及护理配合海上特殊环境对海上救护具有显著影响,海上风浪大,舰船摇摆剧烈,手术人员和伤员均可能出现晕船反应,器械物品不易固定,护理操作准确性降低,延长了手术进程,降低了手术质量。海上湿热环境使救护人员更易疲劳,工作效率降低。谢培增等[3]研究表明,海上环境对海战伤的手术时间、手术质量和效果均有明显影响。
1.2外伤合并海水浸泡导致感染率增高海战中受伤后伤员极易落水,或舰船毁损伤员被迫落水,海水中含有大量的致病菌,对伤处组织造成严重的损害,增加了创伤感染的危险性。庄永敬等[4]对海上环境下海战伤救治的研究表明:伤肢受海水浸泡后感染率明显高于未被海水浸泡者,使术后护理难度增大。
1.3缺乏相关的专业化护理流程指导目前,关于海战致各类伤的救治展开了较多的实验研究,并取得较大进展。已有文献对海上手术护理做了阐述[5],但如何开展海上显微外科手术护理及制定较为规范的护理流程还未见研究。完善的海上手术护理流程是海上手术能否顺利进行及高效完成的基础,如何提高战时海上救护水平,加强海战伤员救护研究是非常必要的。
2四肢外伤海上显微外科手术护理工作流程
根据四肢外伤海上显微外科手术护理存在的问题及特点,综合国内相关的海上手术护理研究[6-8],结合作者护理工作经验,将四肢外伤海上显微外科手术护理工作流程分为检伤分类、急救处理、手术护理、伤员后送4个方面进行研究。
2.1检伤分类伤员分类是海上救护的重要步骤,“快、简、准”的伤员分类是保证救治工作顺利开展的关键。护理人员备齐检伤物品,配合军医,运用“看、问、查”的分类方法[9],对伤部、伤类、伤因等指标进行综合分析,将伤员划分为轻伤(单纯性骨折、软组织损伤)、重伤(合并大出血、窒息、休克)、复合伤(合并颅脑、脊椎、胸腹部伤)。根据伤情轻重缓急,合理安排救治次序,对危及生命的伤员边分类边救治。将伤员安置在宽敞、明亮、安全的场所,并与医护组、手术组相邻,便于抢救危重伤员。
2.2急救处理急救工作实行分组安排、流水作业,急救人员根据实际需要分为医护组、洗消组、专科组、手术组和保障组,明确各组工作内容,做到职责清晰,分工明确,密切配合。
2.2.1清除呼吸道内海水、水草等异物畅通伤员呼吸道并给予高流量氧气吸入,对海水淹溺者,实行倒水处理,对心搏、呼吸骤停者,实行心肺复苏抢救,必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。有研究表明:发生海水淹溺性肺水肿时,采取高频喷射正压呼吸可显著提高血氧饱和度,使淹溺性肺水肿得到有效改善[10]。
2.2.2卫生整顿伤员救出水后,脱去污衣物,在病情许可条件下,给予大量温水(38 ℃~42 ℃)清洗身体,并以消毒被单包裹,加盖棉被保暖;洗消组立即对受核生化侵害的伤员进行辐射剂量、毒剂以及生物战剂的探测,采取针对性的措施对伤员及随身物品进行洗消,在此期间密切监测病情变化。
2.2.3海上环境下迅速建立静脉通道医院船受海浪的影响而不停地摇晃,给静脉穿刺操作带来了极大的困难。静脉穿刺时最好将伤员安置在医院船的中间位置,由操作熟练的护士选取粗大的周围静脉以套管针建立2条或3条静脉通路,穿刺时可通过调节体位,采用丁字步,半蹲位,两腿分开,两肘支撑于床面,增加身体稳定性,在操作者、伤员与病床同时摆动时,绷紧皮肤迅速进针;若船体摇晃剧烈,可用固定带将操作者腰部固定于床栏上,以提高穿刺成功率。输液器分段固定在输液架上,并增加滴管内液面的高度,防止摇晃时空气进入滴管下端;最好使用精密输液器,以增加输液安全性。根据伤员失血量及病情严重程度,遵医嘱给予补液、止痛、抗感染治疗,以恢复机体平衡状态。
2.2.4清创、包扎伤员落水后海水污染及泥沙附着于创面均增加了感染的几率,包扎前彻底清创可有效降低感染率。用大量温生理盐水彻底清洗创面,过氧化氢溶液冲洗,碘伏浸泡10 min~20 min,清除坏死组织,清创消毒时避免损伤血管。伤口用无菌纱布包扎,保护创面并有效止血,为显微外科手术修复血管、神经提供条件。
2.2.5保暖、复温海水浸泡导致伤员中心体温低于35 ℃时称体温过低。轻度低温者加盖棉被,使用电热毯,口服热饮料等促进体温的恢复;重度低温者可通过中心复温法复温。实验研究表明,输入加温低张液体可较快恢复体温和纠正血浆高渗状态[11]。
2.3手术护理随着显微外科技术的发展与应用,显微外科手术已成为修复肢体严重创伤,减少致残率的有效手段[12-13]。伤员受海战特殊环境的限制,必须在海上环境下实行紧急显微外科手术,为了确保海上显微外科手术顺利进行并达到良好的手术效果,救护人员必须在有效手术时间内迅速做好急救处理和手术准备工作,使伤员达到最佳手术状态,并提高术中配合的能力以增加手术操作的稳定性和准确性,降低手术风险,提高手术成功率。
2.3.1术前准备充分的术前准备是保证手术顺利进行的关键。面对大批量、病情危急的外伤伤员,快速准确地完成输液、配血、输血、备皮、导尿、术前用药等任务;酌情给予止痛药物,缓解极度恐惧的情绪,避免剧烈疼痛导致血管痉挛;环境温度较低时,伤肢注意保暖以改善微循环。由于受诸多因素的限制,海上手术与陆上有较大区别,物品缺乏时不能及时补充,因此,术前必须做好充分的物品准备工作。晕船人员除了平时加强抗晕训练外,可在术前半小时口服无嗜睡反应的抗晕药,以减少术中差错。参加手术人员在上台前戴呕吐口罩,以防呕吐时污染手术野。联系手术室做好手术准备,待伤员生命体征平稳,立即进行显微外科手术治疗。
2.3.2术中配合①舰船受风浪的影响,船体颠簸摇晃,伤员体位不断变化,麻醉深度不易掌控,护士要密切配合麻醉医师做好麻醉工作。②舰船上的人员和物品随着船体摆动难以保持稳定,再加上晕船导致头晕、呕吐等反应,使手术难度加大。为提高手术质量和安全性,卢英子等[5]模拟不同海况下医院船摇摆程度对术中人员配合和物品固定的影响,提出明确的护理对策, 即“三固定坐姿同步手术”,将伤肢固定在手术台上,确保伤肢与手术台同步运动;术者坐在底座与地面固定的手术椅上,腰部用腰带绑在手术台上,增加术者稳定性,使术者与手术台同步运动。手术器械随船体摇晃易滑动或倾倒,使器械被污染而影响手术进程,需将各种手术器械安置在器械台凹槽内,减少污染的机会;充分利用手术间的各种设施,将物品悬挂在床头或墙壁上,器械护士身穿胸前带有多个大小不等口袋的手术衣,盛装各种敷料、针线,便于术中取用;巡回护士使用由夏菱等[14]研制的医院船手术护理记录单,准确、快速、高效地记录手术细则。③手术人员不仅要技术精炼、体能过硬,还要熟练掌握船体摇晃状态下海上手术的技巧,术中要相互配合,取长补短,在技术上要做到稳、精、快。④手术结束后,快速整理各种手术物品,医疗垃圾分类封装并集中销毁,医疗器械消毒备用。
2.3.3术后护理四肢显微外科修复术后,将伤员安置在温暖(20 ℃~25 ℃)的房间内,以防温度过低影响血液循环,必要时使用烤灯照射保暖;海上环境潮湿易致细菌繁殖而引起伤口感染,术后积极使用抗生素控制感染,加强室内空气流通,保持身心舒适。加强疼痛管理,密切监测病情变化,尤其注意伤肢末端的血运变化。稳定伤员情绪,使其积极配合治疗,心理护理应贯穿于抢救与手术全过程,医护人员熟练的操作、冷静的态度和坚定的神情可增加伤员战胜疾病的信心。
2.4伤员后送伤员在医院船上接受积极治疗后,有准备地组织后送,利于伤员接受更全面的治疗,同时维持医院船接收新伤员的能力。海上伤员转运应根据海况、风浪、距离、船只大小等影响选择最优的转运方法,在中远海海域作战中,舷桥法承受吨位较大,抗摇摆能力较强,换乘条件较好,为中远海海域转运的首选方法[15]。保障组为换乘船只提供充足的手术器械、医疗设备和药材,转运途中不间断地观察伤员的病情变化并积极处理,通知后方医院做好接收伤员的准备。
3小结
海上手术护理流程的制定对四肢外伤伤员海上急救与手术的指导作用是肯定的,规范了海战四肢伤的急救策略,为海上手术制定了针对性的护理措施,克服了海上特殊环境对手术的影响,使海上手术治疗更加标准化、规范化。但受海战、海上特殊环境及海战伤特点的影响[16],海上显微外科手术治疗与陆上有较大的区别。为了提高海上手术质量,在规范护理工作流程基础上,加强海上训练是关键措施。有实验研究证明,在海上医疗救护程序相同的情况下,海上训练次数越多,救治人员工作质量和救治伤员的质量就越高[9]。因此,平时多加强海上训练,提高海上特殊环境下护理操作能力和救治护理能力,增强抗晕能力和心理适应力,为战时参加救护工作做好准备。充分的物资准备工作是战伤救护的基础,备齐药品、器材,避免遗漏引起不必要的麻烦;研发先进的海上伤员急救搬运装备[17],不断地耐受海战特殊救护环境,更好地满足海战伤员的救治需要。由于受多方面因素的影响,海上手术研究较少有机会在实战中得到验证,因此,本护理流程仍需在今后的工作中改进和提高。
参考文献:
[1]肖波,洪加津,宋飞,等.现代海战伤的特点循证及医学救护思考[J].华南国防医学杂志,2012,26(6):591-592.
[2]Morsey H,Aslam M ,Standfield N.Patients with critical ischemia of the lower limb are at risk of developing kidney dysfunction[J].Am J Surg,2003,185(4):360-363.
[3]谢培增,汪先兵,陈大军,等.不同海况下重度海战伤海上救护的实验研究[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2010,17(5):257-260.
[4]庄永敬,谢培增,陈大军,等.海上环境下海战伤救治的实验研究[J].华南国防医学杂志,2010,24(2):141-144.
[5]卢英子,钱阳明,谢倩.不同海况下模拟医院船开展手术的护理配合[J].解放军护理杂志,2010,27(2B):248-250.
[6]陈大军,谢培增,吴桂荣,等.海上环境对海战伤手术的影响[J].华南国防医学杂志,2010,24(2):145-150.
[7]陈国良,刘晓荣,邓月仙,等.海上伤病员护理的影响因素与应对措施[J].解放军护理杂志,2004,21(11):101.
[8]朱婧.海上手术护理配合的体会[J].海军医学杂志,2007,28(4):353.
[9] 谢培增,陈大军,李灵杰,等.医院船医疗队海上医疗救护模拟展开研究[J].华南国防医学杂志,2009,23(6):34-36.
[10]谢培增,汪先兵,刘创,等.海水浸泡严重创伤的救治[J].广东医学,2010,3(18):2413-2415.
[11]李乙尼,汪先兵,周菲,等.医院船上开展海战伤救治的实验研究[J].海军医学杂志,2010,31(3):197-200.
[12]熊洪涛,庄永清,付强,等.交通伤四肢复合组织瓣移植修复[J].中华显微外科杂志,2010,33(3):182-185.
[13]罗庚,郭现辉,李燕山,等.显微外科技术修复四肢主干血管损伤的疗效分析[J].中华显微外科杂志,2011,34(1):66-67.
[14]夏菱,白建萍,刘一梅,等.医院船手术护理记录单的应用效果观察[J].护理学报,2010,17(2B):45-46.
[15]洪加津,吴桂荣,朱成全,等.医院船战时海上伤员换乘能力探讨[J].华南国防医学杂志,2011,25(2):149-150.
[16]胡朝晖,赵德军,孙艳新.现代海战伤特点及早期救治初探[J].海军医学杂志,2012,33(6):380-382.
[17]孙孝强,王伟,王猛,等.海上伤员急救搬运装备勤务分析及发展探索[J].海军医学杂志,2015,36(2):177-179.
(本文编辑张建华)
Study on nursing process of microscopic surgery of patients with extremities injury at sea
基金项目2014年度全军后勤科研计划项目,编号:CJN14J004。
作者简介公丽萍,护士,硕士研究生,单位:266071,青岛大学护理学院;陈淑琴(通讯作者)单位:266071,中国人民解放军第四○一医院;武士宝单位:266071,青岛大学护理学院。
中图分类号:R473.6
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.038
文章编号:1009-6493(2016)06B-2159-03
(收稿日期:2015-10-10;修回日期:2016-05-11)