公立医院成本核算下对医用耗材管理的思考

范慧明 莫次峰

【摘 要】 新医院财务会计制度颁布后，公立医院成本核算逐步深入，成本管理的意识得到了一线科室的普遍重视。然而成本核算下，零差率改革在抑制药品成本的同时，却释放了耗材的快速增长。面对公立医院增收路径有限、财政弥补不足等现实状况，如何加强耗材管理抑制其过快增长，值得思考和努力探究。

【关键词】 公立医院； 医用耗材； 管理

中图分类号：F230 文献标识码：A 文章编号：1004-5937（2016）06-0109-03

新医改背景下，药品零差率在县级医院推行中，公立医院的医用耗材过快增长引起了医疗各方的关注。2012年颁布的新医院财务会计制度，首次将卫生材料从收入和成本项目中抽离出来，设为新的会计核算科目，目的是为了适应新形势下医疗业务的发展，加强对医用耗材的监督管理。然而短短几年来，医用耗材无论使用规模还是使用领域都呈快速增长和漫延之势。医用耗材的猛增势头，无疑对现有管理机制提出了新的考验。如何在新医改下加强耗材管理，抑制其增速过快势头，值得探究。

一、医用耗材快速增长之表现

药品的不理性增长曾受到广泛诟病，医院也因此长期背上“以药养医”的不良名声，给医院管理带来很大压力。如今药品管理的阴影还未淡去，医用耗材又步其后尘，喧嚣而来。医用耗材发展速度惊人，以某医院为例，该医院最近三年，医用耗材无论门诊或是住院都呈惊人增长之势。

从收入增长看，医疗收入、药品收入、卫生材料收入三个指标最近三年的平均增速分别为22.29%、20.46%和30.56%。这三个指标中，药品增速最低，回归了正常，而卫生材料增速最高，超过30%，高于药品10个百分点，高于总收入8个百分点，成为医院收入指标中增速最快的项目。

从单个年份看，卫生材料收入的增速比其他主要项目都高，达到33.29%，增速惊人，见表1。

与药品收入的增长情况比较，门诊的药品收入增幅小于总门诊收入增幅，住院的药品收入增幅基本与总住院收入增幅持平。而卫生材料收入增幅，无论是门诊还是住院，其增幅都远高于总收入增幅，2014年门诊高出17个点，住院高出8个点，其势头是其他项目所没有的，见表2和表3。

表2是门诊项目收入增速情况，整体的速度在调减，调减之后的卫生材料收入仍遥遥领先，增幅接近40%。

表3是住院项目收入增速情况，整体的速度仍在加速增长，而卫生材料收入的增幅保持领先，非常抢眼，增速超过32%，明显过快。

医用耗材的快速增长，使得卫生材料收入的体量也在膨胀，2012年占比为13.90%，2014年占比上升到15.84%，上升了近两个百分点，两年增长了近7 000万元。医用耗材的增长是否由高值耗材的增长引起？哪些科室是耗材大户？试分析如下。

二、医用耗材增长的因素分析

（一）高值耗材大量使用

试将医用耗材按价格高低分为三个档次，第一档价格在1 000元以下，第二档价格在1 000元到5 000元之间，第三档价格在5 000元以上。调查发现，2014年7—10月与上年同期比，第一档耗材所占比重为54.11%，所占比重最大，但同比仅增长了2.23%，变化不大；第二档耗材所占比重为22.53%，同比下降了14.27%，该档耗材使用锐减，向更高档次靠拢去了；第三档耗材所占比重为23.36%，同比增长了12.23%。从占比看，比较三个档次的耗材增长情况，第三档即高值耗材增长最快。因此，从数据分析看，医用耗材的快速增长主要是高值耗材快速增长带来的。

（二）手术类科室对卫生耗材倚重很大

从科室成本的数据比较看，如果将临床科室分为手术类科室和非手术类科室，则显示，手术类科室所耗用的卫生材料是非手术类科室的两倍多。因此，医用耗材的增长，主要是由手术类科室大量消耗卫生材料所致。

从手术类科室的成本构成看，2014年，卫生耗材成本占手术类科室总成本的29.78%，比全院该指标占比高出11.32个百分点。因此，在医疗过程中，手术类科室消耗医用耗材的占比大，增长快。

（三）松散的管理给耗材过快增长行了方便

调查发现，从耗材请购到采购、验收、仓储、领用到最后付款，整个流程，缺乏严密的牵制、监督和控制管理。管理缺失主要表现在：

1.松弛的仓储管理

医用耗材的仓储管理与药品相比有很多差别，主要差别表现：一是缺乏专业人员管理，管理人员缺乏耗材专业知识，不像药品由药剂专业人员管理；二是储存地点分散，大量医用耗材存放在使用科室，由科室保管；三是高值耗材普遍实行零库存管理，由供应商按需求送货；四是科室先使用，后办理入库和出库的现象普遍，科室从自身利益出发，视耗材成本总量多寡来决定出入库，绩效控制被架空。因此，从整体看，医用耗材的仓储管理无论是制度执行还是管理方式都表现松散。

2.预算约束乏力

由于耗材的品种、规格很多，仓储缺乏专业人员管理，临床科室在耗材的请购和使用过程中拥有很大的裁量权。同时，由于没有按严格的预算管理制度执行，耗材使用随意性大，导致耗材的不理性增长非常迅速。

每年医院也会同主管部门不懈地编制部门预算，然而所编预算也仅仅停留在财务资金预算层面，对于临床科室层面的业务预算却少有涉及。医院有关的预算只是一个收入框架预算，因而预算对耗材的控制和约束，力度很弱。

3.物流信息平台的管理相对滞后

现有物流系统功能单薄。物流系统作为耗材管理的系统功能单薄，只能反映耗材入库、出库和存货情况，无法满足对耗材，特别是高值耗材的实时管理要求。即使开展二级库管理和零库存管理，也只是头痛医头，没有系统地将高值耗材整合到一个管理平台，请购、审批、采购和使用过程的各环节信息零星而不是系统地得到合理反映，很难产生整体管理效应。因而，全面掌握耗材流通的全过程，仅凭现有的物流信息平台很难满足管理要求。滞后的信息基础建设，严重制约了耗材管理的效率和水平。

三、医用耗材过快增长带来的隐忧

现有的耗材管理机制很难适应医用耗材快速发展的步伐，由此也给医院带来一系列的管理问题，表现在：

（一）隐患增多

由于信息基础滞后，也由于仓储管理缺乏专业管理人才等因素，使得各流通环节中存在或多或少的风险隐患。在验收环节，可能造成把关不严，让价高值低的材料进入流通渠道，使医疗质量受到影响，增大医院经营成本；在仓储环节，大量耗材分散储存，监管难以到位，可能使耗材流失；在采购环节，临床科室对耗材主张权力过大，可能使供应商与科室之间存在不当行为，使医院利益蒙受损失。在管理环节监督的缺失下，耗材耗用的越多，这些隐患就越多，给医院带来的危害也就越大。

（二）医疗风险增大

当耗材入库环节监管不到位时，由于临床科室权力大，允许科室先使用，后办理入库和出库手续，将产生大量的应付款项游离于财务表外，使得负债信息失真，可能造成管理决策失误，如此会加大医院的经营风险。高值耗材在采购环节，由于价值高，高价采购会导致医院高运营成本的风险加大，一旦发生医疗纠纷，医疗风险的成本则大大提高。这样的教训常有发生，并非耸人听闻。

（三）医患矛盾加剧

高额医疗费一向是医患矛盾的焦点，如今高值耗材的普遍使用，无疑推高了患者的医疗费用，加大了患者的经济负担，无形中加剧了医患对立，不利于医患矛盾的解决和医患和谐关系的构建。

四、如何加强耗材管理

医院所处的经营环境越来越复杂，面对复杂形势，原有管理制度、管理理念、管理方法和手段等都应作出相应的革新和转变，以适应新的管理要求。从当下的财务管理任务看，引入管理会计，让管理会计的理念和制度“落地”应是一个很好的选择。

在医院，管理会计虽然还没有专设部门，也没有对其功能给予清晰界定，但其角色（体现的功效）却一直在发挥重要作用，应当充分发挥其潜在的独特作用。综合卫生耗材管理的整个过程，目前管理会计可以扮演好以下角色：

（一）在优化资源配置上，发挥管理会计效能

改造会计团队，逐步由记账型会计向管理型会计转变，一方面让财务人员的职能逐渐转型，将管理触角延伸到医院的各个部门、各个业务环节中，针对发现的问题，提出财务的见解和方案，站到主动的一面，而不是等着任务的分配和落实；另一方面有计划有目的地培训和加强财务人员的核算、分析与管理职能，提升个人在管理会计上的胜任能力，在医院管理中提升财务的议事、管理能力。职能转型与培训学习，有助于会计人员在医院资源配置中发挥管理会计效能，具体表现为：

1.加强医用卫生耗材的增值管理

基于价值的管理制定医院的战略规划，将采购视作一个增值体系，使增值在内部实现。增强议价能力是卫生耗材采购的一个重要环节。财务有效开展资金管理，合理安排卫生耗材款项的支付，缩短应付款项周期，为供应商提供优质服务，将有效提高医院的议价能力，使卫生耗材采购成本降低，从而降低医疗费用，提高医院的社会效益，使医院价值增值。

2.加强医用卫生耗材的风险管理

筹划好卫生耗材在院内营运环节的管理，加强对潜在风险的识别。一是加强应付账款表外数据的风险识别。由于卫生耗材品种多，规格多，不同临床科室会有不同的需求，不像药品，有药剂人才专业管理，卫生耗材缺乏专业人才，只能由专业科室请购，有些材料不适合仓储在物资库，就由科室管理，当耗材采用先使用后付款方式时，供应商为了扩大销量也乐于采用这种销售方式。当验收入库不及时的时候，就出现不少应付款项在账外存在，使医院负债失真，存在误导管理层决策的风险。二是加强临床科室耗材的周转管理，以平均周转率作标杆，比较检查期的耗材周转率，引导快速发现问题，减少耗材损失风险。卫生材料已是会计科目，有相应的收入和支出数据，将科室的卫生耗材周转数据引入到成本管理或者科室绩效考核中，有利于控制耗材损失的风险。

3.加强对医用耗材信息数据的有效使用

立足现有的信息基础，加强对医用耗材信息数据的有效分析。从整体看，卫生材料增长过快的原因主要表现为：设备的更新换代，引起所使用材料的更新；高值耗材新品种的不断涌现，新技术、新疗法、新项目的开展和逐步推广；耗材的规范管理，通过消毒可多次重复使用的一次性耗材退出临床；卫生材料单价上涨，材料流失增多等。这些分析都是定性方面的分析。要在定性分析的基础上，依靠现有的物流系统、HIS系统等信息平台，对卫生耗材进行定向统计分析，通过对会计资料、统计资料等数据进行加工，进而确定卫生耗材哪些增长是合理的、哪些是非理性的、哪些是待观察处理的、哪些是要严加控制的，将这些信息提供给管理层，有助于管理层的决策。为管理决策层提供财务和非财务信息支持管理决策，就耗材而言财务人员是可以有所为的，也是有能力做好的。

定向分析是管理会计的长处，除一般耗材外，各临床科室都有专项耗材，开展科室耗材专项分析很容易发现问题。针对科室耗材管理问题，分层级进行反馈，以引起管理者的高度重视。管理者手头有可靠的信息源和动态的观测数据，对解决耗材的过快增长问题以及增强医院的整体管理能力和协作力度将产生很大的作用。

（二）正确使用好绩效导向和医保政策两大杠杆

医院的发展离不开正确的绩效导向。长期以来，医院在绩效管理上都偏向以收入导向为主，科室绩效、个人绩效都跟临床创收挂钩，管理模式还处于重短期利益、轻长期规划的粗放管理层面。随着信息化的普及和医疗技术的日新月异，医院管理应从粗放层次逐步转向精细化管理模式，大力开展成本管理，加强成本控制，力促医疗创新。绩效管理应由收入导向向效益导向（医院长期效益、社会效益）转变。

随着新医改的不断推进，分级诊疗就医体制、零差率改革在逐步推行，医院收入的要素构成正发生根本性转变，而医保政策的变化对医院影响也很大。医院的经营过程应保持与医保政策的方向相一致，对于过度医疗、过多使用耗材而又没有医保政策支持的医疗行为，院方应严加管理。

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