唇腭裂婴幼儿手术当日输液量管理的研究

陈丽先　龚彩霞　吴玉红　杨璐萍　郑谦　石冰

口腔疾病研究国家重点实验室　华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学），成都 610041

唇腭裂婴幼儿手术当日输液量管理的研究

陈丽先龚彩霞吴玉红杨璐萍郑谦石冰

口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学），成都 610041

目的探讨小年龄唇腭裂患儿手术当日24 h入量与其正常生理需要量的关系，以期为制定更为合理有效的临床静脉输液量计算方法提供依据。方法本研究首先纳入63例年龄≤3岁的唇腭裂患儿，统计手术当日24 h饮入量、输液量，计算出总入量并与生理需要量进行比较和分析。根据分析结果相应调整临床补液量后，又纳入81例≤1岁的唇腭裂患儿，统计其手术当日24 h饮入量、输液量，并将总入量与生理需要量进行比较和分析，同时对饮入量与输液量、手术当日24 h总入量与尿量进行了相关性分析。结果第一批纳入患儿手术当日24 h时入量明显高于其正常生理需要量。临床调整补液量后，患儿的饮入量未见明显变化，但24 h总入量和其正常生理需要差距缩小。饮入量与输液量、总入量与尿量呈显著相关性。结论唇腭裂患儿手术当日应提高输液护理管理效率，≤6个月唇腭裂患儿手术当日补液量约为生理需要量的60%，6个月～1岁唇腭裂患儿手术当天日补液量为生理需要量的75%。

唇腭裂；静脉输液；术后管理

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，患病率约为1.62/1 000，表现为不同程度的唇部、腭部的软硬组织裂开及表情、咀嚼、吞咽、呼吸、语音、听力等功能障碍［1］，手术治疗是目前有效的治疗手段。正常情况下，人体通过正常的饮食、水、盐代谢，在满足其正常生理需要的同时可以保持内环境的稳定［2］。外科择期手术因其禁饮食、麻醉、手术创伤等因素需关注患者出入量与正常生理需要量间的关系。而唇腭裂手术因患儿年龄小，手术部位特殊，极易发生脱水或水钠潴留等，因此更应关注患儿出入量与正常生理需要量间的关系。唇腭裂外科临床补液治疗过程中，患者静脉输液的液体量绝大多数是医生根据传统经验而定，且国内尚无关于唇腭裂手术输液治疗液体量、手术当日24 h出入量等相关内容的报道。本文通过对四川大学华西口腔医院唇腭裂外科收治的小年龄唇腭裂患儿手术当日24 h出入量的统计，分析小年龄唇腭裂患儿手术当日24 h出入量与其正常生理需要量间的关系，探讨更为科学合理有效的临床静脉输液量的计算方法。

1　材料和方法

1.1一般资料

首先收集2013年2月26日—4月1日四川大学华西口腔医院唇腭裂外科行手术治疗的唇腭裂患者63例，按年龄段分为:年龄≤6个月患儿15例，平均体重为6.6 kg；6个月～1岁（包含1岁）患儿23例，平均体重为9.2 kg；1～2岁（包含2岁）患儿18例，平均体重10.7 kg；2～3岁（包含3岁）患儿7例，平均体重12.7 kg。按手术术式分为:唇裂整复术者15例，平均体重7.7 kg；腭裂整复术者48例，平均体重10.4 kg。

再针对之前的研究结果进行相应临床调整后，收集2014年7—9月四川大学华西口腔医院唇腭裂外科行手术治疗患者81例，年龄≤1岁。其中年龄≤6个月患儿44例，平均体重67 kg；6个月～1岁患儿37例，平均体重9.05 kg。

纳入标准:行单纯唇裂整复术或腭裂整复术或唇裂加犁骨瓣整复术，且术前各项检查均在正常范围的患者。排除标准:1）排除遗传病、早产儿；2）排除呼吸系统、消化系统疾病、循环系统疾病等；3）排除综合征患者。

1.2观察指标

观察指标包括:1）手术当日24 h指术晨8时至术后第一天8时；2）入量包括术前、术中、术后的饮入量及输液量；3）出量包括了患者手术当天的尿量。

对首次收集的病例按不同的年龄段和不同的手术术式分组，对其输液量、饮入量与生理需要量进行分析比较，来选择确定最佳的分组方法与年龄段，并得出初步的结果与方案。两次研究收集的病例按不同年龄段分组进行输液量、饮入量与生理需要量的分析比较，得出≤1岁唇腭裂患儿手术当日24 h出入量情况，并进行了24 h出入量与正常生理需要量以及静脉输液量之间的相关性分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行分析。患儿手术当日24 h入量（饮入量+输液量）与对应的生理需要量间采用配对t检验，两次研究中手术当日24 h饮入量的比较采用独立样本秩和检验，饮入量与输液量、总入量与尿量的相关性采用线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1首先纳入病例中≤3岁患儿手术当日24 h饮入量分析

2.1.1唇腭裂患儿手术当日24 h实际入量与其生理需要量分析首先纳入的63例唇腭裂患儿手术当日24 h实际入量（饮入量+输液量）为（1 135±276） mL，其相应的生理需要量为（899±182）mL，二者间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.1.2不同分组患儿手术当日24 h饮入量的分析年龄≤6个月、6个月～1岁、1～2岁、2～3岁患儿手术当日24 h饮入量分别为（267±20）、（229±21）、（201±30）、（132±35） mL；唇裂手术和腭裂手术患儿手术当日24 h饮入量分别为（247±23）、（209±36） mL。不同年龄段分组患儿饮入量的平均数据中标准误差较按手术术式分组饮入量的平均数据中标准误小，即本研究按年龄段分组分析患儿的饮入量更科学。且≤1岁患儿的饮入量平均值中标准误最小，其离散性最小，集中性最好，即选择≤1岁患儿饮入量的平均值进行分析更科学。

2.1.3≤1岁组患儿手术当日24 h出入量分析≤1岁患儿手术当日24 h饮入量的平均值占其相应的24 h生理需要量平均值比例分析，得出结果:＜6个月组，患儿手术当日24 h饮入量大约为其生理需要量的40%，即手术当日补液量约为生理需要量的60%；6个月～1岁组，患儿手术当日24 h饮入量大约为其生理需要量的25%，即手术当天日补液量为生理需要量的75%。

2.2再次纳入病例中≤1岁患儿手术当日24 h饮入量分析

根据之前的研究结果，调整临床输液治疗方案，对≤1岁患儿手术当日24 h饮入量进行分析:第一次和第二次患儿饮入量分别为（219±111）、（276± 137） mL，其饮入量较前无明显变化（P＞0.05）。

二次研究中，≤1岁患儿饮入量与输液量呈负相关，Pearson相关系数为-0.257，P=0.02；≤1岁患儿总入量与尿量呈正相关，Pearson相关系数为0.430，P=0.00。

3　讨论

3.1唇腭裂手术患儿静脉输液治疗的必要性

补液是通过水和电解质的供应以预防体液紊乱的发生，或纠正已发生的体液紊乱，并供给机体营养物质的一种临床常规治疗手段［3］。静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。将大量的液体、电解质或血液由静脉注入称之为静脉输液法，是患儿抢救和治疗疾病的主要方法和途径之一［4］。唇腭裂手术涉及患儿口腔部位，会影响其吞咽、咀嚼等功能，加之全麻手术的禁食要求等原因，为满足唇腭裂患儿手术当日正常生理需要量的补给，临床常规采用静脉输液治疗。由于婴幼儿基础代谢高、体表面积大，肾功能中尤以浓缩功能差，神经内分泌功能及其对体液平衡的调节能力薄弱，水过多或过少均可引起体液失衡［5］。加之肾脏对水和电解质的调节能力较差，婴儿体内液体不足时易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。因此，小儿围手术期输液治疗的意义重大，其目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和围手术期的损失量，以维持电解质、血容量器官灌注和组织氧合正常［6］。但是，由于婴幼儿对体液容量过多的耐受性较差，易发生心衰。输液量过大或输液速度较快都容易导致患儿心脏负荷增加、肺水肿等突发状况的发生［7］。因此需严格控制婴幼儿的输液滴速:3～5 mL·kg-1·h-1［8］，由于滴速慢，故其输液时间较长，这样不仅增加了输液管理风险，同时对患儿及家属造成不必要的经济及护理负担。因此，准确、有效的静脉输液治疗，既可以保障唇腭裂手术患儿生命体征维持平稳，又可以避免不必要的负担，具有重要的临床意义。

3.2小年龄唇腭裂手术患儿24 h出入量与静脉输液量的相关性

液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施［9］。全麻手术后常通过患者的心率、血压、尿量的观察以及脉搏血氧饱和度的变化来判断其血容量以及生理需要量的情况。如麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快、或无创血压在术中收缩压＜12 kPa或平均动脉压＜8 kPa；尿量减少、颈静脉充盈不佳以及四肢皮肤色泽苍白或发绀，皮肤温度降低等即提示患者血容量不足。一旦术中发生血容量不足，则需要通过静脉输液以补充患者体液的生理需要量。

补充生理需要量需根据患儿体重、热卡消耗和体表面积计算。在正常条件下每代谢1 kcal热量需要1 mL水，因此10 kg以下的婴幼儿对于热卡的生理需要量为每天100 cal·kg-1，其中50%维持基础代谢，50%用于生长发育。10 kg以上的婴幼儿生长发育减缓，热卡需要量相应减少为每天50 cal·kg-1，即每天（100+50） cal·kg-1。20 kg以上生长发育进一步减缓，热卡需要量减少至每天25 cal·kg-1，即（1 500+ 25） cal·kg-1［10］。由于生理需要量的计算需要较为准确的数值，因此需要严格记录患者24 h出入量的情况，记录液体出入量主要是针对那些不能正常进食者［2］。

唇腭裂患儿手术前禁饮食原则是术前8 h禁固体饮食（包括牛奶、奶粉），术前4 h禁液体饮食（包括母乳）；术后全麻完全清醒后4～6 h即可进食。所以手术当天能够进食时间比较恒定。因此，其出入量的严格记录应在患者术前、术中、麻醉未醒和尚未进食时，一旦患者可以进食则无需严格记录其出入量。许多国外医院唇腭裂手术后的患者，一旦开始进食就停止输液。在我国医生对唇腭裂手术患儿的液体量计算通常依照其24 h患者的生理需要量，并以完全补足其生理需要量为补液目标，没有考虑患儿的饮入量，故临床上绝大多数唇腭裂患儿手术当日输液量过多。若以饮入量为依据减少输液量，每个患儿的饮入情况又各自不同，因此，导致临床上对输液量的计算缺乏合理有效的依据。补液量一般包括三部分，即累积损失量、额外丧失量和生理需要量。因为唇腭裂手术为择期手术，术前4 h禁饮，禁食时间短，无脱水征，所以累积损失量可忽略不计。唇腭裂手术时间短，一般为1～2 h，且手术创伤小，出血量少，一般控制在0.5～5 mL，加之患儿术后均未有呕吐、腹泻症状，术后体温也在正常范围内，所以额外损失量也可忽略不计。生理需要量包括了人体每日不显性失水量。所以患儿手术当日实际输液量可只包括生理需要量。

3.3小年龄唇腭裂患儿手术当日饮入量管理研究的意义

小年龄唇腭裂患儿手术当日，待麻醉清醒后4 h即可进食，主要为饮入流质。笔者对患儿的进食量情况进行了统计分析，发现其具有一定的规律性。第一批患儿研究中按年龄分组和手术类型分组，根据散点图结果显示，小年龄（≤1岁）患儿其饮入量较手术类型组表现更为集中，手术当日24 h饮入量不因输液量的改变而有明显改变，均维持在:＜6个月患儿，手术当日24 h饮入量大约为其生理需要量的40%；6个月～1岁患儿手术当日24 h饮入量大约为其生理需要量的25%。可能是由于小年龄患儿对手术引起的心理影响较大年龄患儿小，所以术后进食，能够更快适应，饮入量较大龄患儿更多。两次研究中，小年龄患儿的饮入量均无明显变化，并没有随输液量的减少而增多。但其输液量的变化致总入量变化，且总入量与正常生理需要量间的差异逐渐缩小。此外，小年龄患儿手术当日患儿饮入量与输液量有相关性，以及总入量与尿量的相关性表明，总入量越多其尿量也会明显增加，说明过多的体液量转换成了尿液进行排除。

综上所述，本研究结果表明小年龄唇腭裂手术患者，由于其手术当天即可进食，临床传统的输液量计算却完全按照生理需要量进行，未考虑其饮入量的问题，因而其总入量大于其生理需要量而导致输液量过多，这样不仅增加了输液风险，同时也增加了患儿术后护理的难度。合理有效的输液量应该是按生理需要量计算出补液量后减去患儿手术当日的平均饮入量，即＜6个月患儿手术当日24 h补液量大约为其生理需要量的60%；6个月～1岁患儿，手术当日24 h补液量大约为其生理需要量的75%。结合临床实际工作为进一步确保满足患儿的生理需要量，可于手术当日23∶00时，统计出入量，若较正常生理需要量偏差较多，进食也较差，综合患儿尿量情况，可临时追加液体。

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［7］ 汪永峰， 张志宏. 小儿体液疗法［J］. 中国社区医师， 2012，14（7）:40-41. Wang YF， Zhang ZH. Fluids therapy for children［J］. Chin Community Doctors， 2012， 14（7）:40-41.

［8］覃有振， 陈国桢. 儿科补液疗法［J］. 中国实用乡村医生杂志， 2007， 14（4）:12-14. Tan YZ， Chen GZ. Rehydration therapies for pediatric patients［J］. Chin Pract J Rural， 2007， 14（4）:12-14.

［9］中华医学会麻醉学分会. 麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） ［J］.中国实用外科杂志，2008， 28（6）:422-426. Anesthesiology Branch of Chinese Medical Association. Anesthesia during the operation of liquid treatment expert consensus （2007） ［J］. Chin J Pract Surg， 2008， 28（6）:422-426.

［10］ 中华医学会麻醉学分会. 小儿围手术期液体和输血管理指南（2009）［J］. 中国实用外科杂志， 2009， 28（6）:422-426. Anesthesiology Branch of Chinese Medical Association. Pediatric perioperative fluid and blood transfusion management guidelines（2009） ［J］. Chin J Pract Surg， 2009， 28（6）: 422-426.

（本文编辑杜冰）

Study on postoperative infusion management of cleft patients

Chen Lixian， Gong Caixia， Wu Yuhong， Yang Luping，Zheng Qian， Shi Bing.（State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
Supported by: The National Key Clinical Program Fund for Oral and Maxillofacial Surgery from the Ministry of Health（2011）. Correspondence: Gong Caixia， E-mail: gongcaixia01@163.com.

ObjectiveThe study aims to investigate the correlation between total input for a period of 24 h and the daily physiological requirements to develop practical guidelines for postoperative infusion management of cleft patients. Methods Sixty-three cleft lip and palate patients under three years old who underwent surgery were included in the study. The amount of liquid taken orally as well as intravenous input were recorded for a period of 24 h and compared with the daily physiological requirements. Based on the comparison results， the amount of intravenous infusion was adjusted to match the physiological requirements. Eighty-one patients under one year old were also included to evaluate the effectiveness of the adjustment. The amount of liquid taken orally and intravenous inputs were also recorded and the correlation between total input and urine output analyzed. ResultsThe total input of the first group of patients significantly exceeded the physiological requirements. After adjustment， the liquid intake remained at the same level， but the total intake moved closer to the physiological requirements. Statistically significant correlations were observed between liquid taken orally and intravenous intakes， and between total intake and urine formation. ConclusionMore precise management of postoperative infusion is necessary for cleft patients. For patients less than six months old， the amount of intravenous infusion should be around 60% of the physiological requirements， whereas that for patients between six months and one year should be around 75%.

cleft lip and palate；intravenous infusion；postoperative management

R 782.2

A

10.7518/hxkq.2016.04.013

2015-11-09；

2016-04-22

卫生部口腔颌面外科国家临床重点建设专科基金资助项目（2011）

陈丽先，护师，学士，E-mail:chenlixian0@163.com

龚彩霞，副主任护师，学士，E-mail:gongcaixia01@163. com