唇腭裂患者正畸扩弓与植骨时机的探讨
2016-03-10常乐王英男刘红彦大连医科大学附属第一医院口腔科大连116011
常乐 王英男 刘红彦大连医科大学附属第一医院口腔科，大连 116011
·综述·
唇腭裂患者正畸扩弓与植骨时机的探讨
常乐 王英男 刘红彦
大连医科大学附属第一医院口腔科，大连 116011
[摘要]唇腭裂患者由于先天裂隙，早期手术的瘢痕张力和唇肌压迫等因素导致上颌骨横向发育受限，临床上常表现为上颌骨严重缩窄，宽度不足，上下牙弓不匹配，牙列反�等。牙槽突植骨与正畸扩弓治疗是矫正上颌宽度不足的有效手段。本文从牙槽突植骨时机及其成功率、牙槽突植骨与正畸扩弓先后关系两方面讨论。牙槽突植骨的最佳时机为恒尖牙萌出前，其牙根发育1/2~2/3时。植骨前的快速扩弓有增大裂隙，扩大植骨量，降低植骨难度等优势，但是稳定性仍有争议。植骨后的快速扩弓可扩展腭中缝而不破坏植骨区，但是目前仍是小样本研究。慢速扩弓持续的轻力可起到较好的骨改建效应，但慢速扩弓的研究中多配合了固定矫治器，长期稳定效果有待进一步研究。
[关键词]唇腭裂； 牙槽突植骨术； 快速扩弓； 慢速扩弓
唇腭裂是颅颌面部最常见的先天畸形，我国发病率约1/550。唇腭裂患者常伴有不同程度的面中份发育缺陷及上颌横向发育不足。牙槽突植骨和正畸治疗是唇腭裂序列治疗中恢复患者面中份缺陷，建立良好咬合关系，改善面型的重要治疗步骤；但牙槽突植骨与正畸扩弓矫治的时机可以影响治疗的成功率和稳定性。本文就植骨时机与恒尖牙的关系，植骨与扩弓的关系作一综述。
1 牙槽突植骨时机及与恒尖牙的关系
1.1 牙槽突植骨时机
牙槽突植骨时机对于唇腭裂患者尤为重要，因其关系到植骨的成功率及稳定性。选择最优手术时机能够最小程度地干扰颌面部生长发育并同时达到植骨所能获得的最优效果[1]。牙槽突植骨按照植骨手术时间可分为一期、二期、三期植骨。1）一期植骨（primary alveolar bone graft，PABG）：植骨时机在唇裂修复后腭裂修复前，一般是患儿1周岁前；但PABG可能会损害面中部生长，且常需额外的植骨，因此并未普及。2）二期植骨（secondary alveolar bone graft，SABG）：二期植骨最初由Boyne 等[2-3]研究报道，此后又被进一步细分为早期、中期、晚期二期植骨。早期二期植骨在2~5岁，然而此期植骨会影响面中份的发育；中期二期植骨是在6~12岁的混合牙列期即尖牙萌出前，此期植骨临床成功率较高，临床应用最为广泛；晚期二期植骨[4]是在恒牙期或成人阶段，也有学者将此期植骨称作三期植骨（teminal alveolar bone graft，TABG），其临床效果及成功率较低，目前较少采用。
1.2 植骨与恒尖牙萌出的关系
自1972年Boyne和Sands[2]第1次介绍了自体髂嵴松质骨移植的SABG，便因其较高的成功率广泛应用于临床。1986年Bergland等[5]阐明，上颌骨的生长在9岁已接近完成，植骨的理想时间是在混合牙列、恒尖牙萌出前，确切地说在恒尖牙牙根发育1/2~2/3时植骨效果最佳。进一步研究[6-11]也支持在此期重建牙槽嵴骨最为适宜，并且临床成功率较高。在有关尖牙萌出对植骨效果的众多研究[9-11]中均发现，尖牙萌出前植骨效果优于尖牙萌出后植骨。尖牙萌出前植骨后多数尖牙牙根可正常生长发育并自行萌出至植骨区[8]，并能建立良好的牙周组织支持和保护以及维持牙齿间骨隔的良好高度[6,12-15]。Toscano等[13]的研究证实，尖牙萌出前植骨和尖牙萌出对植骨区的刺激提高了植骨的成功率，建议植骨术后尽早应用手术—正畸方案治疗，预防术后骨吸收，确保牙齿在正确的位置萌出并建立良好的咬合关系。
由此可见，正在发育的牙列状态是决定SABG时机的主要因素。大量研究表明，恒尖牙萌出前（牙根发育达1/2~2/3，9~11岁）植骨的成功率最高。
2 植骨与扩弓的关系
唇腭裂患者因自身裂隙、瘢痕组织、唇肌的压迫等伴有上颌横向生长受限[6,16-17]。腭部裂隙破坏了上颌骨原本的连续性，造成上颌骨段的向内旋转和塌陷，上颌会更显缩窄。扩弓和植骨通常是矫正上颌横向发育不足的有效手段；但扩弓和植骨的先后关系及扩弓后的稳定性，至今仍是备受争议的问题。
临床上对于唇腭裂患者常用的扩弓方法，按扩弓速度不同可以分为快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）和慢速扩弓（slow maxillary expansion，SME），前者扩展速度为每周1.5~3 mm，后者扩展速度为每周0.5~1 mm。
2.1 RME
2.1.1 植骨前RME 对于非唇腭裂患者，因腭中缝未闭合，RME最适用于发育期[18-19]。对于唇腭裂患者，植骨术前RME的原则一般在替牙期、发育高峰期前或发育高峰期[20]，以取得良好的骨改建效果并利于后期的SABG。传统观点认为，扩弓在植骨术前进行可以增大裂隙降低植骨难度并提高植骨量，从而改善上颌形态[21]，矫正反，减少扩弓阻力等。最为主要的是，植骨能够稳定先前已扩展的上颌骨段[22-24]。Matthews等[25]采用植骨术前RME，取得了较好的临床效果，并建议使用骨移植物来稳定扩弓效果。Johanson等[26]的研究也表明，植骨可预防多数复发。
目前对于这一传统观点有一些疑问。Matthews[23]在研究中发现，有1例因术后未正确戴用保持器而复发者。Robertson等[22]的研究也表明，扩弓后植骨的复发率较高，并指出植骨并不能预防复发。Nicholson等[27]的研究表明，术前扩弓的复发率虽然低于未植骨者，但只要去除保持器，无论是否植骨都会有不同程度的复发，所以植骨并没有为扩大的上颌提供更多的稳定性；而之前学者的研究认为植骨可稳定扩大的上颌可能是缘于戴用保持器和追踪时间较短所致，且植骨后不可避免骨吸收，使其不可能防止复发，保持维持扩大的上颌的作用远远优于植骨。目前学者们[28-29]普遍认为，保持对于扩弓后的稳定性更为重要。对于非唇腭裂患者，RME合并固定矫治后的保持原则为：上颌Hawley保持器每天戴用24 h，保持2年，下颌33—43舌侧固定保持[30]。Robertson等[22]建议，唇腭裂者RME结束后的保持时间至少为6~8个月。
近年来的相关研究追踪时间均较短。Figueiredo 等[20]的研究发现，RME可充分扩展唇腭裂患者缩窄的牙弓，但其研究仅在过矫正后被动保持3个月。Façanha等[31]发现，RME在植骨前能较为有效地扩展上颌牙弓宽度，但其研究只在扩弓结束后被动保持6个月。由此可以看出，近年相关研究的长期稳定性以及复发尚不明确。
综上所述，植骨术前RME的稳定性较具争议，近年来关于植骨前RME复发的相关文献较少，以往的研究多表明植骨前RME复发率较高；此外多数学者[22,27,32]已证实唇腭裂患者扩弓后的复发程度与软组织瘢痕张力有关。扩弓量与软组织瘢痕张力成正比，相应的也会导致较大程度的复发。
2.1.2 植骨后RME 自扩弓矫治广泛应用于唇腭裂患者之后，其相关研究均认同传统的治疗方案，即扩弓在植骨前进行[16,27]，这种治疗反映了一种消极观点，即骨移植不能对上颌扩张产生适当的反应；然而，某些患者采用植骨术后扩弓并不影响其最终疗效已经在学者们的研究中[33-35]得以证实。
RME的扩弓效果主要体现在腭中缝上[36]。胚胎学上，单侧或双侧唇腭裂的特征在于胚胎期上颌突与鼻突间缺乏融合，在胎儿6~8周时以一种Y形线出现于侧切牙区[37]。牙槽突裂穿过上颌侧切牙牙胚相应的区域，不会干扰前颌区颌间缝（intermaxillary suture）与切牙裂（incisive fissure）的形成。从很多研究[33-35]可以推测，完全牙槽突裂的患者可能会存在腭中缝。对于未植骨者，RME的疗效在于打开腭突，增大裂隙，而无腭中缝改变。这样的扩弓效果是不稳定的，而植骨将上牙弓连为一体，应用RME能够影响位于牙槽突裂者前颌骨的前颌缝，从而产生分裂腭中缝的疗效，并能允许牙沿着植骨处自发性或诱发性移动[5,38-40]。
近年一些学者进行了植骨术后RME的尝试并取得了良好的临床效果。Cavassan等[33]对1例双侧唇腭裂患者植骨术后2年快速扩弓，并通过临床评估和咬合片证实了RME可打开腭中缝，且植骨区并未产生明显变化。随后da Silva Filho等[34]对28例（17例单侧唇腭裂和11例双侧唇腭裂）患者植骨术后4个月~3年1个月进行RME，结果证明RME可打开腭中缝而不会对植骨区造成不良影响，但其结果具有不可预测性。Yang等[35]对2例单侧唇腭裂患者植骨术后10个月应用RME，通过咬合片发现腭中缝打开，临床检查上颌中切牙间有2 mm的间隙，根尖片发现植骨区并无明显异常。通过上述学者的研究可以推测，植骨术后RME的临床疗效是肯定的，RME在植骨术后能够产生矫形效果，打开腭中缝而不会破坏植骨区的完整性及稳定性。
一般来说，植骨后的骨丧失发生在术后的3~12个月，但目前对于植骨术后RME时机的选择并未形成一致观点。有学者[41]认为应在术后8~12周；还有学者[34]主张依据植骨所需最短愈合时间即术后3个月进行；Yang等[35]的研究是在术后10个月，通过X线检查确认植骨区无异常开始进行RME；目前文献[34]报道中关于术后进行RME的最长时间为3年；但也有学者[3]认为适时的功能刺激可减少骨吸收。
需要注意的是，保持时间不足会导致不同程度复发，所以对于植骨术后RME效果的保持，通常3~ 6个月可以重建并稳定改建的腭中缝，但腭部的瘢痕等均可导致复发，应该适时根据情况延长保持时间。
关于植骨术后扩弓对植骨区的影响，学者们[33-35]一致发现有腭中缝打开，但仍是小样本研究且追踪时间尚短，扩弓后的长期稳定性仍需进一步研究。2.2 SME
SME能为牙齿移动提供更符合生理性的持续轻力[42]。SME如四眼圈簧（quad helix，QH）、W形弓、扇形扩弓器等均能对缩窄的上颌起到较好的效果。目前动物实验和临床研究[42-45]均发现SME较RME能提供更稳定的扩弓效果，并且SME在扩弓期间维持了骨缝的完整性。对于唇腭裂患者，Holberg等[46]的研究表明，相对于RME，QH也能起到较好的骨改建效果；此外有学者[47]证实，QH可在扩弓时矫正扭转的磨牙而RME则不能。
目前SME应用于唇腭裂植骨前后治疗的相关研究较少。2008年，李巍然等[48]对唇腭裂患者（20例）采用QH扩弓和固定正畸治疗，发现QH能够产生正畸力和矫形力的扩弓疗效；最后总结为：在唇腭裂患者中行SME和过矫正，最终建立良好的牙尖交错关系以及牙槽突植骨均有利于其牙弓宽度维持稳定。在该研究中，9例患者在正畸前已植骨，11例在正畸过程中完成植骨，病例多追踪到保持结束1年以上，但并没有明确介绍保持的具体时间。黄烈平等[49]报道，植骨术前应用半固定式QH进行扩弓，并在扩弓达到过矫正时配合固定矫治器治疗，得出植骨术前QH可有效扩展缩窄上牙弓的结论，并认为使用固定矫治取得了明显的临床疗效。但以上两位学者[48-49]的研究中植骨均是在正畸过程中进行，正畸的固定矫治器对植骨的稳定也起到了一定的保持作用。2012 年Aizenbud等[50]对唇腭裂患者植骨前应用反式四眼圈簧（reverse quad helix ，RQH）扩弓，扩弓后被动保持4~5个月后移除准备植骨，得出RQH对于植骨前上颌前部的扩展较为有效的结论。但是以上研究都是小样本，大样本长期效果仍需要进一步研究。
对于非唇腭裂患者，保持时间至少为2年[51]。Al-Gunaid等[32]在治疗后保持了2年，发现唇腭裂上颌弓形形态可能对正畸治疗后上颌牙弓宽度和上颌缩窄的严重程度有重要影响。
综上所述，唇腭裂患者最佳SABG时机是在恒尖牙牙根发育1/2~2/3时进行；对于植骨与扩弓的先后关系，传统方案认为：扩弓在植骨前更利于植骨术的进行，但稳定性较具争议；近年发现，植骨后扩弓可产生矫形疗效，可以打开腭中缝而不会对植骨区产生不良影响，但需大样本长期研究来验证。由此可见，目前针对不同扩弓方法及植骨手术时机尚难以得出一致结论，仍需较大样本及可变因素控制的研究，以得出更具临床说服力的结论。
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（本文编辑 吴爱华）
[中图分类号]R 782.2
[文献标志码]A [doi] 10.7518/hxkq.2016.02.020
[收稿日期]2015-09-25； [修回日期] 2015-12-12
[作者简介]常乐，硕士， E-mail：52.changle@163.com
[通信作者]刘红彦，主任医师，硕士，E-mail：13352232666@163. com
Evaluation of the timing of orthodontic arch expansion and graft in cleft lip and palate
Chang Le, Wang Yingnan, Liu Hongyan. (Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China) Correspondence: Liu Hongyan, E-mail: 13352232666@163.com.
[Abstract]Maxillary transverse growth is inhibited by congenital cleft, early surgical scar strain, and oppression of lip muscles in patients with cleft lip and palate. Clinical manifestations have shown severely constricted maxilla, insufficient maxillary width, mismatch of upper and lower dental arches, and crossbite. Alveolar bone graft and arch expansion can effectively correct the deficiency in maxillary width. This paper discusses the timing and success rate of alveolar bone graft, as well as the relationship between alveolar bone graft and arch expansion. Secondary alveolar bone graft is optimally performed before permanent canine eruption, especially when the teeth have formed between half and three quarters of their roots. Rapid maxillary expansion prior to alveolar bone graft is beneficial because this process increases the gap of the cleft, expands bone graft, and reduces the difficulty. However, the stability of this process remains controversial. Small-scale studies have reported that rapid maxillary expansion after alveolar bone graft can open the midpalatal suture without bone graft loss. Slow maxillary expansion can provide continuous light forces to reconstruct the bone. However, these studies are coordinated with fixed orthodontic treatment. Further research is necessary to determine the effects of maxillary expansion on long-term stability of teeth.
[Key words]cleft lip and palate; alveolar bone graft; rapid maxillary expansion; slow maxillary expansion
