临床护理路径在动静脉内瘘栓塞溶栓治疗中的应用

2016-03-10郑洁英潘小清

海南医学 2016年12期

关键词：内瘘动静脉栓塞

郑洁英，潘小清

(中国人民解放军第303医院泌尿外科，广西南宁 530021)

·护理·

临床护理路径在动静脉内瘘栓塞溶栓治疗中的应用

郑洁英，潘小清

(中国人民解放军第303医院泌尿外科，广西南宁 530021)

目的观察临床护理路径在动静脉内瘘栓塞溶栓治疗过程中的应用效果。方法选取2013年1月至2014年12月在我院接受动静脉内瘘栓塞溶栓治疗的住院患者57例，按数字随机表分为观察组32例和对照组25例。观察组采用临床护理路径模式，对照组采用常规护理模式，分析比较两组患者的溶栓成功率、溶通时间、并发症的发生率、复发因素知晓率、知识掌握度和患者满意率。结果观察组患者的溶栓成功率为93.8%(30/32)，明显高于对照组的64.0%(16/25)，内瘘栓塞的溶通时间和并发症发生率分别为(3.49±1.22)h和3.1%(1/32)，明显低于对照组的(6.32±1.66)h和44.0%(11/25)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的复发因素知晓率、知识掌握度和患者满意度分别为96.9%(31/32)、96.9%(31/32)和100.0%(32/32)，均明显高于对照组的60.0%(15/25)、72.0%(18/25)和76.0%(19/25)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论临床护理路径应用于动静脉内瘘栓塞溶栓治疗护理，可提高患者的溶栓成功率、降低溶通时间、减少并发症的发生，提高健康教育效果和患者的满意度。

临床护理路径；动静脉内瘘栓塞；溶栓护理；溶栓成功率；溶通时间；并发症

动静脉内瘘被称作维持性血液净化治疗患者的生命线，主要包括自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘，是进行维持性血液净化最常用的血管通路，对保证长期进行血液净化治疗的终末期肾脏病患者的健康具有十分重要的作用。外伤、发热、感染、腹泻、低血压等诸多因素均可引起内瘘血栓性栓塞[1-3]。研究表明，护理干预在治疗内瘘栓塞的过程中起着重要的作用[4-6]，而常规护理干预在治疗内瘘栓塞的过程中存在诸多不足。临床护理路径是一种有效的护理方法，近年来我院通过实施临床护理路径，有效提高了内瘘栓塞治疗的成功率，增强了患者的自我管理能力，提高了内瘘栓塞患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2014年12月来我院治疗且符合以下纳入标准的动静脉内瘘栓塞患者57例，按照数字随机表分为观察组32例和对照组25例。观察组患者按照临床护理路径模式护理，其中男性20例，女性12例；年龄(57.1±8.3)岁，透析时间(5.2±1.6)年；内瘘使用(3.4±1.0)年，栓塞形成(28.1±4.3)h。对照组患者按照常规护理模式护理，其中男性17例，女性8例；年龄(54.2±11.6)岁，透析时间(4.7±1.3)年；内瘘使用(3.0±1.1)年，栓塞形成(28.6±4.1)h。两组患者在性别构成、年龄结构、透析时间、内瘘使用时间和栓塞形成时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究中所有入选患者均知情且签署同意书，并经本院伦理委员会审批。

1.2 纳入标准[7](1)所用内瘘均为自体动静脉内瘘；(2)治疗前内瘘无波动感，无血管杂音，震颤感消失；(3)治疗前经彩超检查确诊在内瘘血管中有血栓形成，且已完全堵塞；(4)患者均无出血倾向，凝血功能检查正常；(5)患者近1个月无创伤、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑血管意外、恶性肿瘤及各种急慢性感染，无意识障碍，血糖正常。

1.3 方法治疗方法和原则同等。观察组患者采用临床护理路径模式护理，对照组患者采用常规护理模式护理，密切观察患者的病情。(1)制定临床护理路径表：查阅最新文献，分析大量内瘘栓塞患者的护理经验，并组织全科医护人员讨论，征询相关专家意见，形成科学的临床护理路径表[8]，见表1。(2)临床护理路径的实施：人员培训——由经验丰富、高年资对护理人员对年轻的护理人员进行业务培训，以患者为中心，严格按照临床护理路径表逐项落实；实施——科室成立临床护理路径实施小组，主要成员有主管医师、护理组组长、责任护士等，严格按照路径计划，定期检查护理路径的内容的落实情况并进行督促指导、实施和护理；评价——成立督查组，主要成员有科主任、护士长以及高年资护士等，对实施效果进行评价。

1.4 观察指标与评价方法

1.4.1 内瘘溶通成功标准接受治疗后，患者内瘘杂音增强，内瘘血管震颤，内瘘血流通畅；反之，患者在接受治疗后，听诊发现内瘘杂音未得到改善，触诊内瘘震颤不明显，复查彩超发现内瘘血流不通畅则为溶栓失败[9]。记录溶通时间，包括溶栓治疗过程和完成后。

1.4.2 并发症发生情况主要观察穿刺点局部有无疼痛、肿胀，有无皮下渗血，穿刺点是否有渗血等。

1.4.3 知识掌握度调查主要内容：(1)内瘘栓塞的临床表现；(2)内瘘栓塞的发病原因；(3)内瘘栓塞的危害；(4)内瘘栓塞的自我发现；(5)内瘘栓塞的治疗方法等。问卷调查结果分为掌握、熟悉、了解三种，知识掌握度≥90%为掌握，在70%～89%之间为熟悉，＜70%为了解。

1.4.4 复发因素知晓率调查主要内容：(1)是否遵医嘱保护内瘘。(2)有否不利于内瘘保护的行为。(3)内瘘栓塞的复发原因等。问卷调查结果分为知晓、了解、不知晓三种，知效率≥90%为知晓，在70%～89%之间为了解，＜70%为不知晓。

1.4.5 患者满意度调查主要内容：(1)患者对疾病教育的过程和结果是否得到认可；(2)患者对护理过程是否满意；(3)患者对宣教者讲授能力是否满意等。问卷调查结果分为满意、较满意、不满意三种，满意度≥90%为满意，在70%～89%之间为较满意，＜70%为不满意。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 动静脉内瘘栓塞患者临床护理路径表

2 结果

2.1 两组患者的治疗成功率比较观察组患者有30例溶通成功，成功率为93.8%，而对照组患者溶通成功16例，成功率为64.0%，观察组患者的溶栓成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.976，P＜0.05)。

2.2 两组患者的溶通时间比较观察组患者的溶通时间为(3.49±1.22)h，明显短于对照组患者的(6.32±1.66)h，差异有统计学意义(t=2.004，P＜0.05)。

2.3 两组患者的溶栓并发症比较两组患者在溶栓治疗过程中和结束后均未出现头痛、肢体麻木、腹痛、呕血、血便等不适；观察组患者仅有1例出现穿刺点局部肿胀、疼痛，未出现其他并发症，而对照组患者则出现不同比率的穿刺点局部肿胀、疼痛、穿刺点出血、皮下渗血等并发症。观察组患者的并发症总发生率为3.1%，显著低于对照组的44.0%，差异有统计学意义(χ2=14.109，P＜0.05)，见表2。

2.4 两组患者的知识掌握度、复发因素知晓率和满意率比较观察组患者的知识掌握度、复发因素知晓率和满意率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的溶栓并发症比较[例(%)]

表3 两组患者的知识掌握度、复发因素知晓率和满意率比较[例(%)]

3 讨论

随着近年来医学的发展，人们生活水平的提高和健康意识的不断加强，传统以疾病为中心的被动式功能护理不断暴露缺陷，已不能适应临床护理工作的需要和满足患者的需求。因此，为适应更高要求的在临床护理工作，临床护理路径——一种全新的护理模式已被广泛应用。临床护理路径模式以患者为中心，将护理工作和责任细化，有效管理护理工作的开展，使护士的工作程序具有科学性、标准化、预见性和计划性。患者在治疗过程中亦了解自己的护理计划及目标，提高自我护理意识和能力，主动参与护理过程，护患双方相互促进，达到最佳护理效果，形成护理人员主动护理与患者主动参与相结合的护理工作模式[10-14]。既往研究表明，临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治疗中应用，取得满意效果[10]。但关于临床护理路径在血液透析患者动静脉内瘘栓塞后溶栓治疗的应用效果尚未见报道。

动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血流量，为透析治疗的充分性提供保障。由于动静脉内瘘应用时间过长而出现静脉内膜增厚、血液黏稠度增加，以及造瘘所选静脉条件差等原因，均会导致动静脉内瘘栓塞，严重影响维持性血液净化患者的生存质量，甚者可引起致命性的出血，如脑出血和消化道出血等。因此，早发现、早处理以及采取相应的护理干预是治疗动静脉内瘘栓塞成功的关键。目前临床上主要采用尿激酶进行局部溶栓治疗动静脉内瘘栓塞，护理质量的好与坏直接影响患者的治疗效果。因此，优化内瘘栓塞后溶栓治疗的护理对维持性血液透析患者意义重大。

本研究结果表明，采用科学的临床护理路径模式进行护理，患者内瘘栓塞溶栓治疗的成功率明显提高，溶通时间明显缩短，并发症的发生率明显减少，表明临床护理路径明的应用能明显优化内瘘栓塞后溶栓治疗血液透析患者的护理质量，提高治疗效果。原因可能为护理人员通过学习和实施内瘘栓塞患者的临床护理路径，能够进一步强化护理知识，逐项落实，提高护理工作效率，为保证溶栓治疗效果争取到有效时机；还可以从时间上预测患者下一步的病情发生变化并准备救治措施，以便及时采取紧急干预，从而减少并发症发生率，提升临床治疗水平。本研究还发现，临床护理路径的应用能明显提高对患者的健康宣教效果。原因可能为通过临床护理路径的实施，使护士主动加强护患沟通和交流，为患者解决各种问题，讲解有关知识，消除其恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心；同时由于护理质量和治疗效果的提高，最终赢得患者的认可，提高患者满意度。

总之，应用临床护理路径可以有效改善内瘘栓塞的维持性血液透析患者溶栓治疗效果，对患者的康复有重要作用，并且能有效提高临床护理水平。

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