高、低通量血透对尿毒症维持性血透患者残余肾功能的保护作用

郑磊，姜蕾，梁伟

(北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518000)

高、低通量血透对尿毒症维持性血透患者残余肾功能的保护作用

郑磊，姜蕾，梁伟

(北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518000)

目的 探讨高、低通量血透对尿毒症维持性血透(MHD)患者残余肾功能(RRF)的保护作用。方法将2012年5月至2014年5月我院血液净化中心行MHD治疗的88例尿毒症MHD患者采用随机数表法分为高通量组(高通量血液透析)和低通量组(低通量血液透析)，每组各44例，均观察6个月；比较两组患者的RRF及RRF保留时间，采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平，采用免疫酶联法测定白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平，发放健康状况简表(SF-36)评估生活质量；电话或门诊随访至2015年5月，比较两组患者的临床终点事件发生率。结果透析6个月后，高通量组患者的RRF显著高于低通量组[(1.02±0.41)mL/min vs(0.54±0.39)mL/min]，RRF保留时间明显长于低通量组[(39.64±12.06)个月vs(21.06±10.55)个月]；高通量组患者透析6个月后CRP、IL-6、TNF-α明显低于低通量组[(9.26±6.11)mg/L vs(17.32±13.26)mg/L、(15.60±5.08)ng/L vs(46.08±5.32)ng/L、(4.09±1.13)μg/L vs(9.28±1.71)μg/L]；以上各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；高通量组躯体健康[(61.27±10.02)分]、躯体角色功能[(45.96±8.33)分]、心理健康[(69.85±14.20)分]、躯体疼痛[(76.32±13.58)分]、总体健康评分[(49.31±7.59)分]均显著高于低通量组[(55.67±8.96)分、(34.82±9.30)分、(61.38±11.67)分、(56.20±13.08)分、(42.52±5.97)分]，差异均有统计学意义(P＜0.05)。高通量组患者的心血管事件发生率为13.64%(6/44)，明显低于低通量组的31.82%(14/44)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论高通量血液透析能够保护RRF，改善微炎症状态，降低心血管疾病发生率。

维持性血液透析；高通量；肾功能；并发症；微炎症状态

维持性血透(MHD)是治疗尿毒症的有效方式，通过清除尿毒症毒素，缓解临床症状。残余肾功能(RRF)指肾脏受损后剩余的功能，虽无法满足肾脏代谢的需求，但在清除体内多余水分、降低透析治疗并发症中仍占重要地位。理论认为，只要尿毒症患者仍存在残余肾功能，机体就可排泄部分中、小分子物质，减少透析频率。因此，维持性血液透析治疗期间应重视对RRF的保护[1]。近年来，随着人工合成膜的发展，高分子聚合物膜逐渐用于维持性血液透析中，能提高对中、大分子毒素的清除率，改善机体微炎症水平。目前，临床对不同血液透析模式的血透效果及如何保护维持性血液透析患者RRF研究的报道较多，但关于不同血液透析模式对尿毒症患者RRF影响研究的报道还相对较少。对此，本文分析了高通量血液和低通量血透对尿毒症MHD患者残余肾功能、微炎症状态、并发症等影响，为临床选择合适血液透析模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《肾脏病学》[2]中拟定的尿毒症相关诊断标准；②维持性血液透析时间≥6个月；③每周透析时间≥10 h，每次≥4 h；④经医院伦理协会通过，知情并自愿加入本研究。排除标准：①急性肾衰竭；②严重心肺功能障碍；③入组前6个月接受激素或免疫治疗；④恶性肿瘤；⑤3个月内有输血史；⑥近1个月内存在急性或慢性感染。

1.2 一般资料 选取2012年5月至2014年5月在我院血液净化中心行MHD治疗且符合以上纳入及排除标准的尿毒症患者88例作为研究对象，采用随机数表法将患者分为高通量组和低通量组，每组各44例。高通量组中男性29例，女性15例，年龄29～67岁，平均(41.29±4.52)岁；血透时间4个月～13年，平均(4.11±1.57)年；原发疾病：29例慢性肾小球肾炎，8例糖尿病肾病，5例高血压肾病，1例狼疮性肾炎，1例间质性肾炎。低通量组中，男性28例，女性16例，年龄26～68岁，平均(42.18±4.77)岁；血透时间6个月～14年，平均(4.35±1.69)年；原发疾病：28例慢性肾小球肾炎，6例糖尿病肾病，6例高血压肾病，3例狼疮性肾炎，1例间质性肾炎。两组患者的性别、年龄、血液透析时间、原发疾病等基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均接受补充红细胞生成素、铁剂、饮食控制等基础治疗。高通量组采用聚砜膜透析器FX60(德国费森)，超滤系数40 mL/(h·mmHg)，膜面积为1.3 m2，透析液为超纯透析液，4 h/次，3次/周。低通量组采用14 L低通量透析器GAMBRO(金宝)，超滤系数8 mL/(h·mmHg)，膜面积为1.5 m2，透析液为普通透析液，4 h/次，3次/周。两组患者均为自体动静脉内瘘，血流量为220～300 mL/min，采用低分子肝素抗凝。共观察6个月。

1.4 尿液标本采集及检测 治疗前后采集尿液标本，采用全自动生化分析测定患者透析前后血清肌酐(Cr)、尿素氮浓度(BUN)，按照残余肾功能(RRF)= Vu/Q×Cu/[(Co2+Ct)/2]，其中Vu为透析期间总尿量(mL)，Q：透析间期时间(min)，Cu：透析间期平均BUN浓度(mg/dL)，Co2：第2次透析前平均BUN浓度(mg/dL)， Ct:第一次透析后BUN浓度(mg/dL)。门诊随访至2015年5月，平均随访时间为39个月，3个月检测1次相关数据，记录两组肾脏保存时间，即残余肾功能消失时间。每日尿量低于100 mL时提示无残余肾功能。

1.5 血液标本采集及检测 静脉采血6 mL，3 000 r/min离心5 min，分离血清后-20℃低温下保存。对比两组血液透析前后微炎症状态。采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平，采用免疫酶联法测定白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。

1.6 生活质量评估 发放SF-36健康调查简表评估患者生活质量，包括躯体健康、躯体角色功能、社会功能、精力、心理健康、躯体疼痛、角色功能、心理健康、总体健康8个维度，各维度评分为0～100分，分值越高提示生活质量越高。

1.7 随访 门诊或电话随访至2015年5月，3个月检测1次相关数据，直至观察终点(出现心血管事件或死亡，或到观察截止时间)，记录观察终点事件发生率。

1.8 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分比(%)表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者RRF及RRF保留时间比较 两组患者透析前RRF比较差异无统计学意义(P＞0.05)；透析6个月后均明显下降，与透析前差异有统计学意义(P＜0.05)；高通量组患者透析6个月后RRF明显高于低通量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；高通量组RRF保留时间明显长于低通量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的RRF及RRF保留时间比较(±s)

表1 两组患者的RRF及RRF保留时间比较(±s)

注：与本组透析前比较，aP＜0.05。

组别 例数RRF保留时间(月) RRF(mL/min)透析前 透析6个月高通量组低通量组t值P值44 44 1.61±0.39 1.63±0.31 0.27＞0.05 1.02±0.41a0.54±0.39a5.63＜0.05 39.64±12.06 21.06±10.55 5.21＜0.05

2.2 两组患者血液透析前后的微炎症状态比较 两组患者透析前CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与透析前相比，高通量组患者透析6个月后明显下降(P＜0.05)，低通量组无明显变化(P＞0.05)；高通量组透析6个月后的CRP、IL-6、TNF-α明显低于低通量组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者血液透析前后的生活质量SF-36评分比较 两组患者透析前的SF-36评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与透析前相比，高通量组患者透析6个月后社会功能、精力、角色功能评分无变明显变化(P＞0.05)；躯体健康、躯体角色功能、心理健康、躯体疼痛、总体健康明显上升(P＜0.05)；低通量组透析6个月后上述指标无明显变化(P＞0.05)；观察组患者透析6个月后躯体健康、躯体角色功能、心理健康、躯体疼痛、总体健康明显高于低通量组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者临床终点事件发生率比较 两组患者均无死亡病例；高通量组心血管事件发生率为13.64%(6/44)，明显低于低通量组的31.82%(14/44)，差异具有统计学意义(χ2=4.14，P＜0.05)。

表2 两组患者血液透析前后的微炎症状态比较(±s)

表2 两组患者血液透析前后的微炎症状态比较(±s)

注：与低通量组透析6个月比较，aP＜0.05。

组别高通量组(n=44)观察时间透析前透析6个月t值P值低通量组(n=44)透析前透析6个月t值P值CRP(mg/L) 19.63±8.20 9.26±6.11a6.727 0.000 18.96±9.27 17.32±13.26 0.672 0.503 IL-6(ng/L) 46.17±6.32 15.60±5.08a25.008 0.000 47.29±7.31 46.08±5.32 0.888 0.377 TNF-α(μg/L) 9.12±2.01 4.09±1.13a14.470 0.000 9.45±1.96 9.28±1.71 0.434 0.666

表3 两组患者血液透析前后的生活质量比较(±s，分)

表3 两组患者血液透析前后的生活质量比较(±s，分)

注：与低通量组透析6个月比较，aP＜0.05。

组别高通量组(n=44)观察时间透析前透析6个月t值P值低通量组(n=44)透析前透析6个月t值P值躯体健康53.69±9.26 61.27±10.02a3.685 0.000 54.84±8.11 55.67±8.96 0.456 0.650躯体角色功能34.26±7.29 45.96±8.33a7.011 0.000 35.97±8.20 34.82±9.30 0.615 0.540社会功能56.39±10.09 60.03±9.63 1.731 0.087 57.22±11.08 58.63±9.67 0.636 0.527精力59.64±11.85 61.29±12.11 0.646 0.520 58.75±12.96 60.28±11.58 0.584 0.561心理健康61.03±13.52 69.85±14.20a2.983 0.004 60.26±12.08 61.38±11.67 0.442 0.659躯体疼痛51.29±10.26 76.32±13.58a9.755 0.000 53.97±11.54 56.20±13.08 0.848 0.399角色功能35.29±8.72 38.97±9.34 1.910 0.059 36.18±9.64 37.22±8.97 0.524 0.602总体健康40.39±6.39 49.31±7.59a5.964 0.000 41.08±6.97 42.52±5.97 1.041 0.301

3 讨 论

血液透析是利用血液透析器半透膜进行物质交换，清除血液中的毒素、多余水分的同时将透析液中的离子、碱基等转移到血液中，发挥代替肾脏排泄的作用，可延长尿毒症患者存活时间。临床研究发现，即使位于肾衰竭终末期，患者仍存在RRF。RRF不仅具有清除小溶质分子、维持电解质稳定、消除内毒素的作用，还可维持低尿素氮，有利于提高血透效果[3]。因此，临床应重视对RRF的保护。

有研究发现，透析效果是影响维持性血液透析的患者RRF的重要因素。以往临床常采用低通量、膜孔小的透析器进行血液透析，清除人体内的多余水分、肌酐等小分子毒素，但对中、大分子毒素的清除率较低。低通量血液透析治疗后部分尿毒症患者症状未得到全部改善，推测与体内残留大、中分子毒素有关[4]。大中分子毒素残留易诱发多种并发症、骨代谢疾病等[5]。高通量血液透析弥补了低通量血液透析的不足，透析期间采用超纯透析液，对水的通透性较高，且超滤相对较大，有效清除体内大、中分子毒素。有研究指出，高通透量可减少大中分子毒素积蓄[6]。大高通性血液透析通过弥散、对流、吸附三种方式清除血液中的溶质，可减少人体大中分子毒素，保护RRF[7]。本组研究中，高通量组血液透析6个月后RRF明显高于低通量组，RRF保留时间明显长于低通量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。高通量组血液透析6个月后躯体健康、躯体角色功能、心理健康、躯体疼痛、心理健康、总体健康评分均显著下降(P＜0.05)，且显著低于低通量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见，高分子血液透析有利于保护RRF，提高生活质量。

微炎症状态指机体存在低水平、持续炎性状态，却无感染表现，常表现为血清炎性因子上升。受血液透析期间透析膜生物生物相容性、内毒素、补体活化等的影响，维持性血液透析患者存在持续微炎症状态，不仅会诱发营养不良，还会增加心血管并发症发生率。有研究指出，尿毒症患者出现微炎症状态的几率较高，且随着肾功能的减退，微炎症状态会进一步加重，损害肾脏功能[8]。有研究指出，肾功能下降，对机体炎性的因子的清除作用会明显降低[9]。国内研究表明，高水平炎性因子可与受损的肾细胞结合并沉积于肾小球、肾小管间质等，损害残余RRF[10]。CRP是临床常见的炎性指标之一，与机体炎性程度呈正相关关系，即机体炎性程度越严重，CRP水平越高。IL-6、TNF-α属于临床常见的促炎性因子，随着其水平的升高，炎性因子水平也会显著增高。本组研究中高通量组血液透析后6个月CRP、IL-6、TNF-α明显低于血液透析前和低通量组血液透析后，差异具有统计学意义(P＜0.05)。笔者认为与以下两方面的原因有关：(1)高通量血液透析采用生物相容性好的透析膜进行血液透析，既可清除大、中、小分子毒素的同时，又能清除机体炎性因子，改善微炎症状态；(2)高通量血液透析的透析质量较好，可预防体内毒素积聚，减少对RRF的损害，提高肾对炎性因子的清除能力。

血液透析期间难以避免RRF丢失，但随着RRF的降低，肾脏对大中分子的毒素的清除率也会随之降低，增加患者死亡风险。有文献指出，即使RRF维持在一个低水平，也能降低患者再死亡率[11]。β2-MG(β2微球蛋白)水平属于典型的中分子毒素，其水平越高，尿毒症患者死亡风险越大[12]。大量前瞻性研究指出，微炎症状态是影响血液透析预后的重要指标，可作为预测尿毒症患者心血管事件和死亡风险的独立危险因素[13]。本组研究中，高通量组患者心血管事件和死亡发生率显著高于低通量组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。有研究指出，保护残余肾功能，能改善尿毒症的患者预后[14]。

综上所述，高通量血液透析能清除机体内大、中、小分子毒素及炎性因子，不仅能提高透析质量，保护RRF，还可改善尿毒症患者微炎症状态，有利于降低心血管事件和死亡的发生率。

[1]赵静瑜,吴际,王乃平,等.维持性血液透析患者应用不同血液净化方式对残余肾功能影响的临床研究[J].中国血液净化,2011,10 (2):71-73.

[2]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:1385.

[3]毕礼明,朱冬云,高峻,等.慢性肾衰竭患者汗腺功能与残余肾功能的对比[J].中国老年学杂志,2012,32(16):3613-3615.

[4]秦纪平,朱淳,黄花,等.不同血液净化模式对维持性血液透析患者甲状旁腺激素的影响[J].海南医学,2015,26(18):2687-2690.

[5]张以勤,纪美玉,刘小平,等.高通量血液透析与低通量血液透析的透析效果比较[J].国际泌尿系统杂志,2010,30(5):619-621.

[6]邱晶,张清霞.不同透析方法在尿毒症难治性高血压患者中的应用[J].海南医学,2015,26(13):1957-1959.

[7]李丽,郭晓娟.维持性血液透析患者残余肾功能与生活质量的相关性[J].中国老年学杂志,2013,33(5):1156-1157.

[8]颜怀荣,东阳,程悦,等.血液透析联合血液灌流治疗对慢性肾衰患者微炎症状态的影响[J].西部医学,2015,27(2):218-220.

[9]王昕雯.肾康栓对持续性非卧床腹膜透析患者残肾功能保护及微炎症状态的影响[J].陕西医学杂志,2013,42(12):1689-1690.

[10]杜浩昌,陈英兰,周健淞,等.培本祛瘀冲剂对脾肾虚衰、湿浊瘀阻型慢性肾衰患者肾功能和微炎症状态的影响[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(1):234-236.

[11]刘妍,成建钊,郭自炎,等.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症疗效及对患者肾功能的影响[J].中国医药导刊,2014,16(2):225-226.

[12]徐波,陈兰,高清,等.不同血液净化方式对清除晚期氧化蛋白产物的效果及对心血管预后的影响[J].临床肾脏病杂志,2013,13(2): 60-63.

[13]李俊,王剑松,张之甲,等.维持性血液透析患者微炎症状态与心血管并发症相关性研究[J].昆明医学院学报,2011,32(1):51-54.

[14]刘畅,孙梅芹.维持性血液透析患者静息心率与死亡率的关系研究[J].四川医学,2015,36(9):1302-1304.

Protective effects of high and low flux hemodialysis on residual renal function in uremic patients with maintenance hemodialysis.

ZHENG Lei,JIANG Lei,LIANG Wei.Department of Nephrology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the protective effects of high and low flux hemodialysis on residual renal function(RRF)in uremic patients with maintenance hemodialysis(MHD).MethodsEighty-eight uremic patients with MHD who were admitted in the hospital between May 2012 and May 2014 were randomly divided into high flux group(high flux hemodialysis)and low flux group(low flux hemodialysis)by random number table method,with 44 patients in each group.All the patients were observed for six months.The retention time of RRF and RRF was compared between the two groups of patients.The levels of C reactive protein(CRP)were determined by immune turbidimetry,while the levels of interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor(TNF-alpha)were determined by enzyme immunoassay.The Short Form 36 Health Survey Questionnaire(SF-36)was issued.Telephone or outpatient follow-up was performed till May 2015.The incidence of clinical outcome events was compared between the two groups of patients.ResultsAfter 6 months of dialysis,RRF in the high flux group was significantly higher than that in the low flux group [(1.02±0.41)mL/min vs(0.54±0.39)mL/min],and the retention time of RRF was significantly longer than that in the low flux group[(39.64±12.06)months vs(21.06±10.55)months].After 6 months of dialysis,CRP,IL-6,and TNF-α in the high flux group were significantly lower than those in the low flux group[(9.26±6.11)mg/L vs(17.32±13.26)mg/L, (15.60±35.08)ng/L vs(46.08±56.32)ng/L,(4.09±1.13)μg/L vs(9.28±1.71)μg/L].All the differences of indexes mentioned above were significant(P＜0.05).The scores of physical health,physical role function,mental health,physical pain,mental health and overall health of the high flux group were significantly higher than those of the low flux group [(61.27±10.02)vs(55.67±8.96),(45.96±8.33)vs(34.82±9.30),(69.85±14.20)vs(61.38±11.67),(76.32±13.58)vs (56.20±13.08),(49.31±7.59)vs(42.52±5.97),P＜0.05].The incidence of cardiovascular events in the high flux group [13.64%(6/44)]was significantly lower than that in the low flux group[31.82%(14/44)],P＜0.05.ConclusionHigh flux hemodialysis can protect RRF,improve the micro-inflammatory state and reduce the incidence of cardiovascular disease.

Maintenance hemodialysis;High flux;Renal function;Complication;Micro-inflammatory state

R692.5

A

1003—6350（2016）12—1912—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.006

2016-01-21)

郑磊。E-mail：zhenglei80@163.com