富血小板纤维蛋白及其在拔牙位点保存中的作用研究进展▲

郑志平 毛小泉

(中南大学湘雅医学院附属海口医院暨海南省口腔医学中心，海口市 570208，E-mail：453709647@qq.com)

综 述

富血小板纤维蛋白及其在拔牙位点保存中的作用研究进展▲

郑志平 毛小泉

(中南大学湘雅医学院附属海口医院暨海南省口腔医学中心，海口市 570208，E-mail：453709647@qq.com)

牙齿拔除后拔牙部位出现骨组织吸收改建及软组织萎缩。在进行种植修复时，有些患者的剩余骨组织不能满足种植修复所需要的最小骨量，同时软组织的萎缩将影响种植修复后的美观。拔牙位点保存技术是目前既有效又操作简单的方法，也是保持软硬组织增量的最佳方法；而富血小板纤维蛋白(PRF)能有效促进拔牙创伤的愈合和保存现有的骨组织与软组织。现就PRF及其在拔牙位点保存中的作用的研究现状作一综述。

富血小板纤维蛋白；拔牙；位点保存；综述

随着种植修复技术的发展，越来越多的缺牙患者倾向于种植修复，然而种植区的骨量不足以及软组织萎缩等问题成为种植修复的难题。牙拔除后，牙槽窝内新生骨不能达到拔牙前的高度；此外，由于生理性改建和病理性吸收的影响，牙槽骨不断萎缩吸收，致使受植区剩余牙槽骨的高度和宽度不足，伴随软组织萎缩，导致种植修复后出现“黑三角”，无法获得良好的美学效果。目前的骨增量技术不能够完美重建牙槽骨高度，于是有学者提出保存未吸收的牙槽骨以维持原有牙槽骨的高度、宽度和软组织增量的方法，这为后期种植修复创造条件，也避免软硬组织增量操作。富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)不仅能减少拔牙术后的后遗症[1]，还能有效预防拔牙后牙槽骨炎症[2]，且能有效促进拔牙创的愈合和保存现有的骨组织与软组织[3]。现就PRF的生物学特点及其在拔牙位点保存中的作用的研究现状做一综述。

1 拔牙后的软硬组织变化

1.1 牙槽骨的变化 牙槽骨是人体骨骼中最活跃的组织，牙被拔除后出现牙槽骨吸收及改建，一般1～3个月改建完成，6个月后牙槽骨的吸收量则变得很少，12个月后牙槽骨达到非常稳定状态。在这个过程中，部分束状骨缺乏牙根的支持而逐渐被吸收，同时颊舌侧牙槽骨的外侧也发生吸收，导致牙槽骨的高度与宽度减少。研究表明拔牙后3个月，牙槽嵴顶宽度减少约2.2 mm，6个月牙槽嵴垂直向吸收达牙槽骨原高度的11%～22%，颊舌向吸收达29%～63%[4]。Hämmerle等[5]研究发现拔牙后6个月牙槽嵴水平向平均吸收约3.8 mm，垂直向平均吸收约1.24 mm。牙槽骨高度和宽度的减少给种植修复治疗带来了巨大的挑战，而PRF能显著促进骨髓间充质干细胞的增殖和成骨作用[6]，在一定程度上能缓解上述问题。

1.2 软组织的变化 软组织的伤口愈合通常分为3个阶段，即炎症、肉芽组织和基质的形成及改建，牙拔除后3～4 d，上皮自牙龈缘开始向凝血块表面生长，在24～35 d甚至更长的时间内，上皮组织的生长仍可能未成完成。牙被拔除后，软组织失去了牙的支撑而向内塌陷，随着牙槽骨不断地吸收，其周围软组织也发生相应的改变，如唇颊系带与牙槽嵴顶的距离变短、唇颊沟及舌沟间隙变浅、龈乳头和龈缘退缩等。软组织的形态和质量的变化严重地影响种植修复美学。

2 PRF的生物学特点

2.1 PRF的概念及发展 1984年Assion等[7]首次从人体血浆中制取了富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)，且发现PRP中含有许多生长因子；1997年Whitman等[8]首先将PRP应用于口腔研究中并取得了良好的成效，此后PRP在口腔临床研究中被广泛应用。PRF是继PRP之后的新一代血小板浓缩提取物，PRF中生长因子含量明显高于PRP[9-10]，与PRP相比，PRF能更好地促进软硬组织的愈合和生长，能有效替代PRP在骨缺损中的应用[11]。

2.2 PRF的制备 PRF的制取不需添加任何其他制剂，如防腐剂，抗凝剂等。经典的制备方法是抽取10 ml静脉血置于无抗凝剂的玻璃涂层的塑料离心管中，即刻载入离心机，经3 000 r/min离心10 min可获得。2006年，Dohan等[12]按照程序式30 s加速、2 700 r/min离心2 min、2 400 r/min离心4 min、2 700 r/min离心4 min、3 000 r/min离心3 min、36 s减速停止，同样可制备出PRF。 经离心后的自体血液共分为3层结构：上层淡黄色澄清液体为无细胞血浆，中层为凝胶状的PRF，下层为暗红色的红细胞。最后根据需求用无菌纱布压成薄的PRF膜，或者与骨移植材料混合后使用。

2.3 PRF的结构及特点 PRF的制取模拟了天然凝血的过程，是一种缓慢自然的聚合，其产生的纤维蛋白是一种三分子立体网状结构，其凝胶组织具有优良的弹性、宽大的孔隙以及疏松的结构。由于PRF具有以上特点，使得组织细胞和循环血干细胞能迅速进入其中，如同天然的支架，有大量细胞因子并持续释放，故而能加速软、硬组织的增生愈合[13-14]。

3 PRF在拔牙位点保存中的作用

拔牙位点保存是针对拔牙后的软硬组织变化而提出的一种新的临床概念，即在出现骨吸收前，拔牙同期对拔牙窝进行保护和修复，在牙槽窝愈合过程中阻断和减少牙槽骨的生理性和病理性骨吸收，保存邻面牙槽骨和牙乳头的高度及形态，防止拔牙后牙乳头和龈缘萎缩，同时改善新生骨和黏膜的质量，为种植美学修复创造条件。

3.1 PRF对骨组织的作用 在单独使用PRF对骨组织的作用方面，Kim等[15]将12只家兔随机分为4组，每只家兔都创建一个15 mm×10 mm的骨缺损，其中一组作为对照组，其他3个实验组分别在缺损处放置PRP、PRF及浓缩生长因子(concentrated growth factor，CGF)，在第6周和第12周时用显微CT分析，结果显示实验组的骨密度和骨体积均大于对照组，同时形态学观察结果显示实验组均有更多的骨生成，这提示PRP、PRF及CGF均能显著促进骨生成，且成骨效果相似。Suttapreyasri等[16]选取20例对称拔除前磨牙的患者随机分为实验组和对照组，分别使用PRF和血凝块，于第1、2、4、6、8周时用根尖片评估及检测牙槽骨轮廓的变化及骨吸收情况，结果显示，第1周时实验组牙槽骨颊侧水平吸收显著低于对照组，在第4周时，实验组中牙槽骨基本保持稳定不变，而对照组在第8周时其颊侧牙槽骨仍在吸收，整个过程中实验组拔牙窝的牙槽嵴水平吸收量为0.70 mm，对照组为1.33 mm；尽管实验组的骨愈合速度快于对照组，但两者差异并无统计学意义。

在PRF联合自体骨移植材料对骨组织的作用方面，Kökdere等[17]在24只成年的新西兰大白兔的右侧和左侧胫骨制备1个直径3 mm、高3 mm的柱形缺损，将其分为自体骨组、PRF组、PRF联合自体骨组及空白对照组，并对缺损处采取相应的干预，结果显示，在干预后30 d、60 d，无论单独使用PRF或PRF联合自体骨都能加速骨缺损的愈合。Pripatnanont等[18]研究发现单独使用PRF或联合自体骨均能有效促进骨生成，但联合去蛋白质牛骨效果不明显。Shawky等[19]却发现虽然PRF联合自体骨比单独使用自体骨能增加新骨形成的密度(质量)，但两者差异并无统计学意义。在PRF联合同种异体骨移植材料对骨组织的作用方面，Acar等[20]在20只新西兰大白兔的颅骨处制备4个骨缺损，每只兔的3处骨缺损分别置入PRF、Straumann®骨粉(Straumann® bone ceramic，SBC)、PRF联合SBC，剩余一处缺损不放任何物品作为对照。在第4周和第10周时各处死10只大白兔，显微CT检查及组织形态学分析结果显示，单纯使用PRF或SBC能显著促进骨再生，PRF联合SBC使用时其促进骨生成作用优于单独使用PRF或SBC。Yoon等[21]却发现PRF联合同种异体骨移植材料可以显著增加骨髓细胞数量，但其促进骨生成作用不显著。

以上研究表明，单独使用PRF、PRF联合自体骨或同种异体骨都能促进拔牙窝的愈合，并能显著促进拔牙窝的骨生成，但促进骨生成的效果尚未被完全肯定；此外，学者们对PRF联合同种异体骨时是否能显著促进骨生成也尚未达成一致观点。因此，还需进行大量的实验研究以明确PRF在拔牙位点的骨保存效果。

3.2 PRF对软组织的作用 PRF具有促进血小板聚集的能力及增强成纤维细胞的趋化作用，且能够增强伤口的稳定性并促使其愈合[22]。Yelamali等[23]选取20例双侧第三磨牙同时拔除的患者，随机将PRF和PRP分别置入一侧拔牙窝中，以同一患者对侧拔牙窝作为对照。1周后对比软组织的愈合情况，结果显示PRF组中软组织的愈合效果明显高于PRP组，其认为这可能是由于PRF与PRP在生长因子释放方面存在差异而导致。Singh等[24]选取20例双侧下颌第三磨牙拔除的患者，每一位患者随机在一侧拔牙窝置入PRF为实验组，另一侧未置入任何材料作为对照组；结果显示，实验组的术后疼痛反应较对照组轻，且实验组的软组织愈合效果优于对照组。Suttapreyasri等[16]选取20例对称拔除前磨牙的患者随机分为实验组和对照组，分别使用PRF和血凝块，结果显示PRF能促进软组织的早期愈合。然而PRF对软组织的作用也有一定的缺陷，Ajwani等[13]的研究表明PRF并不能改变龈缘水平高度，而有学者发现PRF并不能减少牙龈萎缩[25]。以上研究结果提示PRF是一种具有良好生物相容性的材料，其在拔牙窝中促进软组织的愈合效果是值得肯定的，但其能否促进牙周软组织增生或维持不变仍存在分歧。因此要明确PRF对软组织增量的效果，也还需要进行大量的研究进一步证实。

4 小 结

综上所述，大多数失牙患者倾向于选择种植修复，然而牙拔除后牙槽骨的吸收及软组织的萎缩给种植修复带来了难题，临床采取位点保存技术，取得一定的效果，但PRF在拔牙位点保存技术中的应用中所起到的作用仍存在争议，故仍需要进行大量实验研究以便获取更可靠的数据作为依据。

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海南省海口市重点科技计划项目(2015-029)，海南省医学重点扶持/特色专科[琼卫科教〔2010〕73号]

郑志平(1991～)，男，在读硕士研究生，研究方向：牙周病、口腔种植。

毛小泉(1966～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：牙周病、口腔种植，E-mail：horse.m@163.com。

R 782.11

A

0253-4304(2016)11-1589-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.30

2016-05-07

2016-06-29)