电子纤维支气管镜诊治小儿气管支气管异物37例临床分析

2016-03-10杨晓祥

广西医学 2016年3期

关键词：异物支气管镜气管

杨晓祥

(广西壮族自治区妇幼保健院儿科，南宁市 530000，E-mail：892269362@qq.com)

临床创新

电子纤维支气管镜诊治小儿气管支气管异物37例临床分析

杨晓祥

(广西壮族自治区妇幼保健院儿科，南宁市 530000，E-mail：892269362@qq.com)

目的探讨电子纤维支气管镜对小儿气管支气管异物的诊治效果。方法回顾分析经电子纤维支气管镜诊治气管支气管异物患儿37例的临床资料。结果异物多发于≤2岁婴幼儿(32例，占86.5%)，男女之比约2 ∶1；吸入异物的部位右侧22例(59.5%)，左侧11例(29.7%)，双侧支气管3例(8.1%)，主支气管1例(2.7%)，异物种类以植物性异物为主(75.7%)。术前经胸部X线或CT确诊21例(56.7%)，误诊12例(32.4%)。37例全部经电子纤维支气管镜检查后确诊；经电子纤维支气管镜取出34例，成功率91.9%，转外院耳鼻喉科由硬质支气管镜取出3例。合并的肺炎、咯血、肺气肿、肺不张等并发症在异物取出后经对症治疗均恢复正常。结论电子纤维支气管镜诊治小儿气管支气管异物安全有效，可以作为诊治的首选，尤其是对于病史不明确，临床疑似异物吸入的患儿的诊治具有更大的意义。

气管异物；支气管异物；小儿；电子纤维支气管镜

气管支气管异物在儿科呼吸系统及耳鼻咽喉科急危疾病中较常见，多见于2岁以下婴幼儿，严重时可危及生命，也是肺部慢性疾患的病因之一，快速确诊并取出异物是关键[1]。电子纤维支气管镜具有患儿易接受、痛苦少、操作可靠安全、便捷等优点，目前已成为清除气管支气管异物的重要工具之一[2]。我院于2013 年12月至2015年4月使用电子纤维支气管镜对疑似气管支气管异物37例患儿进行诊治，均取得明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料问诊、体检提示气管支气管异物可能性较大并且影像及临床资料完整的37例患儿，男24例(64.9%)，女13例(35.1%)；年龄9个月至4岁3个月，其中≤1岁10例(27.0%)，>1～2岁22例(59.5%)，>2～3岁2例(5.4%)，>3～5岁3例(8.1%)；发病≤3 d就诊6例(16.2%)，>3 d至1周8例(21.6%)，>1 周至1个月15例(40.5%)，>1～2个月7 例(18.9%)，>2 个月1 例(2.7%)。病程4 h至3个月。患儿居住城乡、地域分布：湖南2例(5.4%均来自农村)；广西35例(94.6%)，其中南宁市区7例(18.9%)，县城9例(24.3%)，农村19例(51.4%)。37例临床表现：咳嗽26例(70.3%)，气喘16例(43.2%)，气促8例(21.6%)，发热 7 例(18.9%)；双肺呼吸音不对称25例(67.6%)，闻及哮鸣音22例(59.5%)，闻及湿啰音8例(21.6%)；不能明确异物吸入史者12例(32.4%)，可疑或明确有异物吸入史25例(67.6%)。合并肺部感染18例(48.6%)，肺气肿12例(32.4%)，肺不张2例(5.4%)，支气管炎5例(13.5%)。入院前在外院诊断或术前诊断：怀疑支气管异物25例(67.6%)，术前经胸部X线或CT确诊21例(56.8%)，合并肺不张 2 例(5.4%)，肺炎8例(21.6%)，哮喘2例(5.4%)；误诊12例(32.4%)。患儿家长能明确说出异物吸入史25例，占67.6%，其中哭闹时吸入10例，嬉戏玩耍时吸入8例，大笑时吸入7例；不能提供呛咳等吸入史的家长12例，占32.4%，其中术前误诊为肺炎9例、肺不张2例、肺出血1例。

1.2 电子纤维支气管镜诊治方法

1.2.1 术前准备：告知家属手术目的、风险，取得患儿家长的理解和配合，签署知情同意书。完善术前检查如胸 X 线片或胸部 CT、心电图、凝血功能、传染病四项、血常规、肝肾功能、血气分析等[3]。术前禁食、禁水6 h。术前用药：术前30 min肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg，静脉推射苯巴比妥5～10 mg/kg(最大量不超过100 mg)，以减少呼吸道分泌物和镇静，还可防止麻醉药的副作用和迷走神经反射引起心脏骤停。器械准备：综合考虑患儿体重、年龄、异物大小、形状、性质等选择两种电子纤维支气管镜Olympus BF-XP260F(外径2.8 mm)、Olympus BF-XP260F(外径4.0 mm)；选择取出工具Olympus FB-56D-1活检钳、 Olympus FG-14P-1活检钳或Olympus FG-55D篮形异物钳。

1.2.2 检查步骤：送手术室全麻、喉罩插管呼吸机支持下，持电子纤维支气管镜(Olympus BF-XP260F，外径2.8 mm/4.0 mm)经喉罩进入，“边麻边进”，逐级观察气管及各级支气管[3]。左手持电子纤维支气管镜操作部，右手将镜尖端经喉罩送入主支气管、气管隆凸到左、右支气管。先健侧后患侧，对 X 线或CT发现可疑异物位置进行重点排查。

1.2.3 清除异物：确定异物位置后，如果异物周围黏膜肿胀明显或分泌物较多，可先予生理盐水2～5ml清洗后在异物四周给予1 ∶1 0000肾上腺素1～2 ml，促进黏膜血管收缩，使术野变得较清晰，利于清除异物。通过判断异物形状大小及嵌顿的位置可选择使用篮型异物钳或活检钳进行操作。一人操作电子纤维支气管镜暴露异物，另一人将篮型异物钳或活检钳从电子纤维支气管镜操作孔道进入，在电子纤维支气管镜引导下套牢或钳住异物，将电子纤维支气管镜和篮型异物钳或活检钳及异物做好固定一起从气管内撤出。取出异物后，可再行电子纤维支气管镜复查，仔细查找气道内有无异物残留、有无气道出血和损伤，并做相应处理。发现远端段或亚段支气管脓液堵塞者可局部予生理盐水反复灌洗吸出，留标本送检。若有多个异物嵌顿，可先检查阻塞较重的一侧支气管，再检查轻的一侧，先取大，后取小，细小易碎异物必要时采用灌洗吸出。注意保留操作过程全部灌洗液，做病原学分析培养或术后在灌洗液内查找细小异物。

2 结果

2.1 镜下所见 37例电子纤维支气管镜检查均见异物，100%与临床符合，其中25例(67.6%)气管异物周围有肉芽组织增生(病程7 d至3个月)；29例(78.4%)气管异物周围有不同程度充血、肿胀；异物清除后远端支气管灌洗时8 例(21.6%)可见深部支气管黏膜肿胀糜烂，分泌物附着，合并感染(病程15 d至3个月)。

2.2 异物种类植物性异物为主，共28例(75.7%)。37例异物具体为花生米12例(32.4%)，瓜子类10 例(27%)，动物骨性异物4 例(10.8%)，豆类 3 例(8.1%)，玉米2例(5.4%)，黄皮果核、米糊、苹果泥、香蕉泥、缝纫机油各1例(各占2.7%)，其他1 例(2.7%)。

12.3 异物阻塞部位异物位于主气管1例(2.7%)，右侧支气管22 例(59.5%)，左侧支气管11 例(29.7%)，双侧支气管 3例(8.1%)。

2.4 治疗及转归 34例(91.9%)在电子纤维支气管镜下取出异物，其中活检钳取出23例(62.2%)，采用篮形异物钳取出6例(16.2%)，液体、糊状物5例(13.5%)经灌洗引出。黄皮果核1例，给予篮型异物钳兜住后因异物太大未能通过声门，花生米2例因病程>1个月，镜检时周围肉芽组织增生包裹严重，尝试用网篮或活检钳取出均失败，均转外院耳鼻喉科采用硬质支气管镜取出。在异物取出后局部有脓液堵塞者均予灌洗及术后抗感染治疗，合并的肺不张、肺气肿及肺炎等均渐消失。

2.5 术中、术后并发症术中出现一过性低氧血症21 例(56.8%)，经迅速退出电子纤维支气管镜、调高氧流量很快缓解。术后以一过性发热(5例，13.5%)或刺激性咳嗽、气喘加重(4例，10.8%)为多见，低热者给予物理降温，高热者如清醒则予布洛芬退热，未清醒者给予甲强龙或氢化可的松静脉滴注减轻炎症反应等，咳、喘明显者给予布地奈德+沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入，必要时间隔15 min反复雾化吸入2～3次等处理后上述不良反应均缓解。均未见麻醉药物过敏、低血压、心律失常及心跳骤停等严重并发症。

3 讨论

3.1 小儿气道异物临床特点

3.1.1 年龄及性别特点：小儿气管支气管异物以学龄前儿童为主，最多见于婴幼儿。临床上主要表现为刺激性咳嗽、气喘。本文以≤2岁的婴幼儿占大多数(86.5%)，男孩多于女孩，男女比例为约2 ∶1，与梁军等[4]报告相似。男孩发病率明显多于女孩的原因可能与男孩较女孩更活泼、更好奇、更喜欢冒险的性格、行为特点有关，也可能与目前我国男女比例失衡有关[5]。发病年龄以1～2岁为高峰，其主要原因可能为：(1)婴幼儿喉反射功能不健全，咀嚼吞咽功能发育不完全、欠协调，家属喂入含骨碎肉粥后易呛入气道；(2)婴幼儿喜欢将一些珠子、笔帽等小玩具含于口中玩耍，当哭闹、深吸气或受到惊吓时易将异物吸入气道；(3)婴幼儿牙齿未发育或发育不全，不能嚼碎葵花子、花生等硬食物，过早添加坚果类食物，且边哭笑打闹边进食时极易误吸[6]。

3.1.2 异物吸入患儿居住城乡、地域分布特点：本文结果显示，湖南2例(5.4%均来自农村)；广西35例(94.6%)，其中南宁市区7例(18.9%)，县城9例(24.3%)，农村19例(51.4%)。提示患儿异物吸入城乡分布：农村>县城>市区，可能与农村文化知识相对落后，小儿预防误吸宣传知识力度不到位有关，且来自乡村共21例病例中有9例系留守儿童，父母外出务工无法仔细照顾子女，靠老人照顾，喂食物防误吸知识更加匮乏，导致其乡下误吸事故频发。

2.1.3 气道异物吸入经过特点：本文结果显示，37例中家长能明确说出异物吸入史的25例占67.6%，其中哭闹时吸入10例，嬉戏玩耍时吸入8例，大笑时吸入7例。不能提供呛咳等吸入史的家长12例占32.4%，其中术前误诊为肺炎9例(24.3%)、肺不张2例(5.4%)、肺出血1例(2.7%)，误诊率高，提醒临床医生对有不明原因的喘息、咯血、肺不张、肺气肿、慢性咳嗽等患儿应仔细问诊有无异物吸入史，尽早完善电子纤维支气管镜检查，以防漏诊、误诊及误治[7]。

3.1.4 病程特点：本组患儿从发病到就医的时间，1周以上多达23 例(62.2%)，最长达3个月。原因可能为患儿一旦异物吸入，常以气喘、咳嗽等表现就诊，部分家长如果不在现场，会认为是普通呼吸道感染，不能提供给医师确切的病史，首诊医生对支气管异物疾病认识不足或询问病史不详细，极易延误诊治。气管支气管异物患儿出现严重并发症的主要原因就是延误诊治。异物呛入气道后，患儿主要临床表现是喉鸣、咳嗽、咯血、气喘及呼吸困难及等，均为呼吸道疾病的常见症状，无特异性。临床表现不典型也易造成气道异物误诊。另外，异物大小形状不一，种类多样，停留于气道不同部位出现的症状体征不一样，患儿无明显阳性体征或接诊医师经验不足也易漏诊误诊[7]。有学者报告小儿气道异物误诊率高达32.1%，延误诊断的时间从数月到数年不等，异物吸入后在24 h内诊断明确的仅占20%～40%[8]。本组术前误诊率为32.4%。

3.1.5 异物停留部位特点：本组电子纤维支气管镜检查提示，异物位于主气管1例(2.7%)，右侧支气管22 例(59.5%)，左侧支气管11 例(29.7%)，双侧支气管 3例(8.1%)，右侧明显高于左侧。小儿右主支气管短而粗，为气管直接延伸，而左主支气管细长，由气管向侧方伸出，因此右主支气管异物较易进入[9]。

3.2 关于气道异物的诊断易于诊断者有明确异物吸入史，如在进食、嬉戏玩耍等过程中突发阵咳或剧烈呛咳伴口唇发绀。听诊于咳嗽时闻及气管内拍击音，或可闻及哮鸣音，或一侧肺部呼吸音消失、减弱。对症状不典型、异物史不明确患儿，及时完善高分辨率CT及三维重建或胸部X线检查，显示局部肺气肿、肺不张、肺炎、实变等均有助于诊断。胸部X线检查简便、快捷、费用低廉，可作为基层医院异物筛查，但其阳性率低，误诊率高。本文37例中27例发病后曾行胸部X线检查，其中误诊为肺炎9例，误诊为肺不张2例，误诊为肺出血1例，胸部X线误诊率达44.4%，故X线不是诊断气管支气管异物首选。胸部CT分辨率较X线高，但CT亦有其局限性，如辐射强，有时不能鉴别是异物还是肿瘤，不如电子纤维支气管镜方便。本文37例均经电子纤维支气管镜确诊。

3.3 取异物的方法 (1)海姆立克急救法：适用于异物呛入早期，方法简单、快捷、有时可救命，但国内公众宣传力度与国外存在明显差距，成人操作方便，成功率高，婴幼儿因其表达能力差、不配合、气道小、狭窄，成功率低，非首选。(2)开胸：创伤大、费用高、术后恢复时间长、手术风险高，一般不推荐。(3)经硬质小儿电子纤维支气管镜取异物：是耳鼻喉科治疗气管异物的首选方法，传统硬镜因其硬直，不能拐弯、视野狭窄，难以顺利发现深部气管内异物，即使发现异物亦不能在直视下夹取，只能凭手部感觉和经验，不易准确钳取或完整取出异物，易出现异物遗漏、残留。(4)冷冻取异物：其优点是简单、快捷，黏附异物结实、可靠，但其要求操作孔道2 mm以上气管镜才能操作，且在冻取异物过程中易损伤气管黏膜，异物取出经过声门时易损伤声带，其操作技术非常高，此方法取异物的病例适用范围及时机需进一步探讨。(5)鼻内窥镜：有文献[10]报告成人鼻内窥镜取异物可取得满意效果。鼻内窥镜镜体长约18 cm，直径约5 mm，内窥镜与异物钳可先后进入气管内同时进行操作，检查和手术操作均在显示器直视下进行气管管异物取出，疗效确切，但小儿特别是婴幼儿因其鼻腔、气道狭小，异物不容易取出，而且易损伤鼻黏膜，故选择经鼻内窥镜仍需慎重。(6)电子纤维支气管镜：其特点为管径细、可弯曲、照明度强，镜检可用局部麻醉方式，患儿痛苦小，手术时间短、无创、安全，易被接受。且电子纤维支气管镜配套活检钳或篮形异物钳较小，能到达段及亚段支气管及张开，钳取异物灵活、方便。因此电子纤维支气管镜检查是确诊气管支气管异物最直接准确的方法。电子纤维支气管镜可直观、迅速地反映异物性质及部位，特别是对细小或深部异物而言，电子纤维支气管镜不仅可直视中手术，术中还可将灌洗液回收于吸引器储液罐中，术后可仔细查找异物及碎片，提高治疗的准确率，对小儿气管支气管异物的诊治具有不可替代的作用[11]。本组32例(86.5%)气管支气管异物均经电子纤维支气管镜1次性手术取出，除少数患儿术中发生一过性发绀，术后因喉部水肿出现气喘、咳嗽增多外，无其他严重并发症发生，故电子纤维支气管镜检查成功率高，相对安全可靠，对气管支气管异物有独到的治疗作用。

[1] 江沁波,刘玺诚,江载芳.儿童气管支气管异物临床诊治探讨[J].中国实用儿科杂志,2004,19(12):734-737.

[2] 邵晓珊,靳蓉,卢根,等.纤维支气管镜对小儿气管支气管异物42例诊治分析[J].中国实用儿科杂志,2006,21(8):621-622.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组.儿科支气管镜术指南(2009年版)[J].中华儿科杂志,2009,47(10):740-744.

[4] 崔战菊,韩富根,张焕钦.儿童支气管异物140例原因分析[J].中国儿童保健杂志,2005,13(2):176-176.

[5] 梁军,王晋,徐幼,等.580例小儿气管支气管异物临床特点与诊治分析[J].西部医学,2012,24(12):2 296-2 298.

[6] 马渝燕,焦安夏,江沁波,等.儿童支气管异物246例临床分析[J].中华医学杂志,2010,90(18):1 272-1 274.

[7] 赵德育,钱璐璐.气管支气管镜检查术在儿童气道异物诊治中的价值[J].中国小儿急救医学,2013,20(1):25-27.

[8] Losek JD.Diagnostic difficulties of foreign body aspiration in children[J].Am J Emerg Med,1990,8(4):348-350.

[9] 沈晓明,王卫平.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2010:259.

[10]廖敏,邱荣敏,邓碧凡,等.鼻内窥镜下气管异物取出术48例临床观察[J].微创医学,2012,7(4):420-422.

[11]王惠丽,吴鸿艳,翟丽云,等.纤维支气管镜诊治小儿支气管异物体会[J].中国内镜杂志,2009,15(3):302-304.

杨晓祥(1980～)，男，硕士，主治医师，研究方向：儿科呼吸内科。