消化系统双原发癌1例报告并文献复习

周 鑫 潘 泓 刘立义 黄鼎铭 王守峰

(广西医科大学附属肿瘤医院胸瘤科，南宁市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

临床创新

消化系统双原发癌1例报告并文献复习

周 鑫 潘 泓 刘立义 黄鼎铭 王守峰

(广西医科大学附属肿瘤医院胸瘤科，南宁市 530021，E-mail：397567210@qq.com)

目的 探讨消化系统双原发癌的治疗方法。方法 报告1例食管、胃双原发癌患者诊疗经验，结合相关文献复习，对消化系统双原发癌的治疗方案进行分析。结果 患者表现为进行性吞咽困难，经胃镜、活检病理确诊为食管、胃双原发癌，经多学科综合治疗团队(MDT)协作制订方案，先行胃腺癌内镜下黏膜剥离根治术，2周后行颈、胸两切口胸中段食管癌根治联合胃-食管颈部吻合术。术后患者吞咽困难明显改善，复查食道钡餐、胃镜未见明显异常。结论 MDT作为一种新的诊疗方式，在复杂肿瘤患者的综合诊疗中有重要作用；内镜下黏膜剥离术在消化系统双原发癌特别是早期癌的治疗中有着缩小手术切除范围、改善患者生活质量等优势。

多原发癌；消化系统；食管癌；胃癌；学科综合治疗团队；内镜下黏膜剥离术

消化系统双原发癌是所有多原发癌中较常见的一种，随着内镜技术的发展，双原发癌的诊断水平明显提高。目前学术界认为外科根治手术是治疗消化系统双原发癌的首选治疗方案。但因肿瘤发生部位复杂多变，以及确定手术切除范围目前尚无统一标准，如何合理制定手术方案，这是长期困扰临床医生的一个难题。本文就我科收治的1例消化系统双原发癌患者的临床资料进行分析，并结合相关文献复习，现报告如下。

1 临床资料

患者，林某，男，63岁。因进行性吞咽困难4个月于2015年7月23日入我院。入院查体无明显阳性体征。入院后行胸部及上腹部增强CT，结果提示：胸中段食管管壁明显不规则增厚，较厚处约1.5 cm，累及食管约8 cm，相应管腔狭窄；纵隔内淋巴结未见明显肿大。胃镜检查提示：食管距门齿30～35 cm可见一不规则凹陷性溃疡，大小约0.8 cm×5 cm，质脆，易出血；胃窦近幽门小弯侧可见一隆起糜烂，顶端凹陷，大小约0.4 cm×0.5 cm。超声内镜检查提示：胃窦病变处黏膜层、黏膜下层、固有肌层，浆膜层次完整。活检病理结果显示：(食管组织)鳞状胞癌；(胃窦组织)腺癌。入院后经我院多学科会诊后建议：(1)患者经超声内镜证实胃窦腺癌未突破黏膜下层，有行内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)根治切除指征。(2)患者胸中段食管癌未见侵犯周围组织及远处转移，有根治切除指征，可于ESD术后恢复后行胸中段食管癌根治术。于2015年8月7日行胃窦部ESD术。术后病理结果：胃窦部肿瘤大小约0.8 cm×1.0 cm，病变组织完全切除；为胃窦部腺癌，未侵犯肌层，免疫组化：角蛋白(+)，表皮生长因子受体(+++)，人类表皮生长因子受体2(-)，P53(+，约80%)。术后2周复查胃镜示胃窦近幽门口见一溃疡，大小约2.5 cm×3 cm，结合病史考虑为ESD术后改变。2015年8月21日于全麻下行颈、胸两切口胸中段食管癌根治联合胃-食管颈部吻合术。术后病理：食管中分化鳞状细胞癌；肿瘤组织侵犯肌层，未突破外膜；清扫各组淋巴结未见转移，免疫组化提示P63(+++)，ki-67(+，约60%)，P53(+，约50%)，淋巴结：广谱细胞角蛋白(-)，P63(-)。本例中，ESD及食管癌手术均为根治性切除。患者术后吞咽困难症状较前明显好转，复查食道钡餐，胃镜提示食管癌术后改变，未见明显异常。目前仍在随访中。

2 讨 论

同一患者在不同部位或器官同一时间或先后发生两种或两种以上的恶性肿瘤，称为多原发癌。在亚洲国家中，以消化系统多原发癌最为常见[1]。目前多原发癌仍采用Martini等[2]提出的诊断标准：(1)每个肿瘤均为恶性肿瘤；(2)每个肿瘤都有自己独立的病理学形态；(3)排除互为转移的可能。本例患者食管癌与胃癌分别位于不同的部位，且形态学相互独立(鳞癌，腺癌)，符合双原发癌的诊断标准。

恶性肿瘤是一种由多种因素引起的复杂性疾病，传统的单一治疗模式受传统临床专业划分界限，导致患者综合治疗难以实施[3]。因此，多学科综合治疗团队(multidisciplinary team，MDT)成为恶性肿瘤，特别是复杂性恶性肿瘤的综合诊治的模式和发展趋势[4]。对于本例患者，我们综合外科、内科以及内镜医生等组成MDT，对患者病情进行仔细分析，制定了一个由内镜医生行早期胃癌ESD根治术，术后恢复后行食管癌根治术的综合治疗方法。经临床疗效评价，此方案降低了该患者的手术风险，改善了患者的生活质量及预后，是MDT 在复杂恶性肿瘤患者综合治疗中的成功案例。

自1996年日本学者首创使用ESD治疗早期胃癌，伴随内镜技术的不断发展，ESD已经替代常规手术成为消化道早期癌的首选治疗方法。ESD主要用于治疗经超声内镜等检查确定的肿瘤局限在黏膜层及没有淋巴转移的黏膜下层早期胃癌及黏膜下良性肿瘤[5]。一项回顾性研究发现，在早期胃癌的治疗中，ESD与开放手术在患者的疗效与预后并无明显差异[6]。相比传统开腹(胸)手术而言，ESD有以下优点：(1)创伤小，病人可耐受度好。(2)ESD可实现个体化治疗，既能保证肿瘤彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，特别对消化系统多原发癌有着独特优势。(3)ESD能在内镜直视下完整切除病变组织，并能够明确病变性质、浸润深度、有无淋巴结转移等重要诊断信息，避免了不必要的手术[7-10]。对于食管、胃双原发癌常采用扩大手术切除范围的方式来达到肿瘤的根治性切除的目的，目前采用较多的是行胃大部切除联合胃-食管颈部吻合术，在剩余胃组织不能代替食管时，可选择结(空)肠代食管术，但此类手术创伤大，手术风险及并发症显著增加[11]。对于本例患者，经超声内镜证实胃窦腺癌未突破黏膜下层，有行ESD根治切除指征；且胃窦部腺癌行ESD后，可最大限度地保留正常胃组织和正常功能，行食管癌根治术时可利用剩余正常胃组织，避免了传统结(空)肠代食管术，缩短患者的手术时间及手术切除范围，极大地减少了患者术后并发症的发生，有效地改善患者生活质量及预后。目前认为ESD患者术后恢复时间一般为2～4周，但本例患者因需限期行食管癌根治术，于ESD术后2周胃镜提示原手术部位瘢痕愈合后，及时行食管癌根治术，仍取得理想效果。

[1] Shirai K,Tamaki Y,Kitamoto Y,et al.Prognosis was not deteriorated by multiple primary cancers in esophageal cancer patients treated by radiotherapy[J].J Radiat Res,2013,54(4):706-711.

[2] Martini N,Melamed MR.Multiple primary lung cancers[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70(4):606-612.

[3] 邢 沫,王凤玲,王 丹.我院建立肿瘤多学科诊疗模式的探讨[J].中国医院管理,2015,35(6):29-31.

[4] Munro AJ,Swartzman S.What is a virtual multidisciplinary team(vMDT)?[J] .Br J Cancer,2013,108(12):2 433-2 441.

[5] Balmadrid B,Hwang JH.Endoscopic resection of gastric and esophageal cancer[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2015,3(4):330-338.

[6] Song W,Qiao XL,Gao XZ.A comparison of endoscopic submucosal dissection(ESD) and radical surgery for early gastric cancer:a retrospective study[J].World J Surg Oncol,2015,13:309.

[7] 施新岗,李兆申,徐丹凤,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌[J].中国消化内镜杂志,2008,25(11):574-577.

[8] 马丽黎,陈世耀,周平红,等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病灶的初步评价[J].中国消化内镜杂志,2008,25(10):529-534.

[9] Hondo FY,Maluf-Filho F,Kishi HS,et al.Predictive factors for local recurrence and incomplete resection of early gastric cancer treated by endoscopic resection:a Western experience[J].Can J Gastroenterol,2009,23(5):357-363.

[10]Lim EJ,Sim EH,Kim BW,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in a patient with myelodysplastic syndrome[J].Korean J Gastroenterol,2015,65(3):173-176.

[11]林宗武,葛 棣,王 群.同期双原发食管癌胃癌的外科治疗[J].中国临床医学,2011,18(4):483-484.

● 本刊对关键词标引的要求

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周鑫(1989～)，男，在读硕士研究生，研究方向：胸部肿瘤综合治疗。

潘泓(1968～)，男，博士，教授，研究方向：胸部肿瘤综合治疗，E-mail：pan-hong1999@aliyun.com。

R 735.1

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0253-4304(2016)03-0411-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.33

2015-11-29

2016-02-14)