宫内妊娠合并异位妊娠的治疗挑战

吴章鑫，马彩虹

宫内妊娠合并异位妊娠的治疗挑战

吴章鑫，马彩虹△

宫内妊娠合并异位妊娠是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在，这种罕见疾病的发生率随着辅助生殖技术的应用显著升高。异位妊娠部位可包括输卵管、宫颈、卵巢、腹腔以及剖宫产切口。由于其临床表现不典型，加之宫内妊娠的干扰，临床上常漏诊、误诊及延误治疗，从而导致严重的并发症。治疗方法包括期待、穿刺、手术等。治疗方式的选择需要根据患者的意愿、异位妊娠部位及患者病情等综合考虑，实施个体化治疗。对于想要保留宫内妊娠的患者，在治疗异位妊娠的同时，如何避免对宫内妊娠造成影响仍是目前临床治疗面临的挑战。

妊娠，异位；妊娠；妊娠，输卵管；瘢痕；剖宫产术

（J IntReprod Health/Fam Plan，2016，35：226-228）

宫内妊娠合并异位妊娠（heterotopic pregnancy, HP）是指宫内妊娠同时合并存在异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）[1-2]。主要的异位妊娠部位为输卵管（88.2%[2]），宫颈、卵巢、腹腔以及剖宫产切口妊娠也有报道[3-8]。HP在自然妊娠中的发病率约为0.03%[9]，但辅助生殖技术（assistant reproductive technology, ART）的应用使HP的发病率上升至0.15%[10]。盆腔炎性疾病史、盆腔手术史、超促排卵后体内异常升高的雌孕激素水平、多胚胎移植以及移植技术都可能是HP发病率升高的原因[6,10-11]。HP通常比单纯的EP诊断晚，因为当超声发现宫内妊娠时，往往会忽略可能同时合并存在的EP，而高漏诊率又使得EP破裂的发生风险增高[5]。所以，确认妊娠后行超声检查时，需要确定孕囊的数量与部位，尤其是接受促排卵或ART治疗的患者。当确定宫内妊娠同时合并附件区包块或盆腔积液时，需考虑HP的可能。对于宫内妊娠合并剖宫产切口妊娠、输卵管间质部妊娠、宫角妊娠时，也可以选择磁共振成像（MRI）来辅助诊断[12-13]。腹腔镜诊断HP的准确性可达99%，可同时进行治疗。

HP治疗方式的选择主要是根据患者的病情、生命体征、有无保留宫内妊娠的要求及EP的部位。若不保留宫内妊娠，治疗方案主要以如何安全地清除EP组织为主。而对于想要保留宫内妊娠的患者，治疗方案则具有很大的局限性，在治疗EP的同时，又要避免对宫内妊娠造成影响。因此如何治疗需要保留宫内妊娠的HP仍是目前临床面临的挑战，尤其是合并特殊部位的EP，如输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、剖宫产切口妊娠、卵巢妊娠等。

1 合并非间质部输卵管妊娠

当临床发现宫内妊娠合并EP孕囊样回声，并发现胚芽、心管搏动和腹腔内出血征象时，建议手术治疗[4-5]。与开腹手术相比，腹腔镜手术视野更清晰，对子宫的机械刺激更小，盆腔内环境受到的干扰更小。但腹腔镜手术中CO2气腹、体位、能量器械等对

宫内妊娠可能造成影响，应降低气腹压力，同时应尽量避免使用单极电凝，而选择双极电凝。术中电凝切除输卵管或行病灶清除术，两者术后再次发生EP的概率分别是17%和16%，差异无统计学意义[14]。其中输卵管切除操做更简单，减少术后持续性出血或持续性输卵管妊娠的风险，较清除术更安全。

关于经阴道穿刺治疗非间质部的输卵管妊娠，有学者回顾性分析11例行超声引导下异位病灶注射氯化钾治疗的患者，其中6例（55%）治疗失败并再次行手术治疗[4]。因此并不推荐该治疗方法。

如患者的附件区包块不具有典型的孕囊的超声影像特征、直径小于3 cm，无腹腔内出血的临床症状与体征、无宫腔内积血等，且有随访条件，也可以选择期待观察。如出现腹腔内出血、积血和继发感染等情况可能刺激子宫引起流产，则应积极行腹腔镜探查和治疗[15]。

2 合并输卵管间质部妊娠

绝大多数宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠的患者在妊娠早期无临床症状，或仅表现为先兆流产。但当宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠破裂时，临床症状主要表现为急腹症，以腹痛、阴道出血、失血性休克等为主要表现。输卵管间质部外围肌层较厚，血供丰富，一旦发生破裂，易致大出血，应积极手术治疗，可行经腹或经腹腔镜手术[16]。手术原则是需要考虑宫内妊娠的存在，降低腹腔镜气腹压力，使用双极器械，去除绒毛组织后可使用双极电凝干燥法处理残存病灶，尽量减少子宫正常肌层组织和浆膜组织的切除，对切口进行缝合，降低继续妊娠可能导致的子宫破裂风险。

对未破裂的输卵管间质部异位活胎妊娠，如位置靠近宫角，浆膜未见明显凸起，可以选择经阴道穿刺治疗。在超声引导下经阴道或经腹部穿过子宫肌层穿刺入异位孕囊，负压抽吸胚芽组织和囊内液[17]；或于胚芽心管搏动部位注射氯化钾，同时对绒毛组织局部注射高渗葡萄糖溶液1～2 mL。本方法仅去除胚芽组织，绒毛组织仍然存活，需要密切追踪随访。笔者所在医院应用该方法已成功治疗6例患者，均足月活胎分娩。如果患者无任何临床症状、间质部妊娠未探及心管搏动、妊娠部位未明显突向浆膜，也可以期待治疗。

3 合并宫颈妊娠

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内、组织学内口水平以下，并在该处生长发育。主要表现为无痛性阴道出血，既往常被误诊为不全流产。但随着高分辨率阴道超声的应用，早期诊断率明显提高[18]。治疗方式包括：超声监测下局部穿刺抽吸注射药物（氯化钾或甲氨蝶呤或高渗葡萄糖溶液），超声监测下抽吸、钳夹或电凝宫颈妊娠组织，宫腔镜下切除病灶，宫颈环扎，宫颈局部Foley’s球囊压迫，期待观察等。2012年Kim等[19]回顾性分析了35例宫内妊娠合并宫颈妊娠的患者，30例要求继续妊娠的患者中有24例成功分娩。但若仅灭活宫颈内胚胎，未清除妊娠组织，58.3%（7/12）的患者发生严重并发症，如大出血行子宫切除、胎盘侵及膀胱、胎膜早破等。而清除宫颈妊娠组织后仅8.3%（1/12）发生胎盘早剥，但这与宫颈内绒毛组织残留关系不大。杨艳等[20]报道了7例宫内妊娠合并宫颈妊娠的患者，其中3例患者一经诊断立即行超声引导下宫颈妊娠病灶清除术，均足月分娩。而行期待或灭胎治疗的患者，仅1例成功分娩。这种差异可能是由于绒毛组织残留、持续出血、继发宫内感染引起，同时绒毛组织浸入宫颈也可能是胎盘植入的原因之一。因此宫内妊娠合并宫颈妊娠的患者应在发现后积极处理，清除宫颈妊娠组织，尽量缩短阴道出血的时间，降低发生感染的概率，使妊娠结局良好。

4 合并剖宫产切口妊娠

近年来随着剖宫产率的升高、ART的广泛应用，剖宫产切口瘢痕部位妊娠的发病率逐渐增加。2014年OuYang等[12]回顾性分析了国内外报道的15例宫内妊娠合并剖宫产切口妊娠患者，除1例放置宫内节育器期间妊娠无生育要求者外，其余14例患者均强烈要求保留宫内妊娠。14例患者中1例因在确诊后的第5天瘢痕处妊娠自然停止发育而选择期待治疗，2例分别行腹腔镜和宫腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术，余11例患者均采用了超声监测下原位减胎术，其中超声监测下氯化钾注射6例，单纯穿刺抽吸2例，穿刺抽吸加氯化钾注射1例，穿刺抽吸加高渗葡萄糖注射1例，氯化钾+甲氨蝶呤注射1例。除1例因胎儿畸形终止妊娠，最终13例患者均通过剖宫产娩出活婴。单纯抽吸术主要适用于孕周较小者。单纯药物注射术后尽管瘢痕处妊娠已被终止，但因瘢痕处血供相对较差，组织吸收缓慢，残存的妊娠组织不仅易引起孕期阴道出血，更严重的是易导致剖宫产术中发生大出血等。因此孕周较大者选择局部药物注射+抽吸术更合理。宫腔镜虽然能清除瘢痕

处的妊娠组织，但手术不仅操作难度非常大、术中出血多，麻醉、膨宫液及电器械等对宫内妊娠可能存在不良影响，而且术中存在子宫穿孔的风险，必要时需进行腹腔镜的监视和修补。

5 合并卵巢妊娠

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，是异位妊娠的一种少见形式。宫内妊娠同时合并卵巢妊娠极少见。卵巢妊娠的体征与输卵管妊娠或黄体破裂相似，无特异性，因此术前诊断困难。卵巢组织较输卵管组织更缺乏子宫蜕膜样环境，表面仅有一层纤维组织，扩张空间很小，卵巢妊娠多在发展到胚芽前就已破裂。因此一旦怀疑卵巢妊娠，应立即积极处理，不提倡期待治疗。手术方式为去除病灶，双极电凝或缝合止血。需要注意术中对卵巢的操作可能影响黄体功能，术后注意黄体支持。超促排卵后的卵巢为多个黄体组成，需要分清绒毛组织与黄体组织，既要止血也要注意保护正常卵巢组织。

6 合并腹腔妊娠

当胚胎着床于脾脏、肝脏、肠管等腹腔内脏器以及大网膜、盆腔血管时，出血风险极高。如孕早期发现，应及时行腹腔镜探查。持续性腹腔内妊娠是自发性腹腔内出血的主要原因，孕中、晚期手术终止腹腔内妊娠剥离胎盘时容易引起大出血。2013年Yeh等[21]总结分析了9例宫内妊娠合并腹腔妊娠的病例，其中5例行保守期待治疗，均通过开腹及剖宫产成功分娩腹腔内、宫内活胎；余4例行经阴道（2例）或经腹（2例）穿刺EP病灶注射氯化钾灭胎，除1例自然流产外，余3例均成功分娩（1例行剖宫产，2例行自然分娩），石化胎儿在孕期及分娩过程中均保持稳定，可在剖腹产术中同时清除，或定期随访观察。

综上所述，HP由于其部位多样且合并宫内妊娠使治疗更加困难。治疗方式的选择要根据患者的意愿、妊娠部位及情况、医生经验及医疗资源进行个体化治疗，且要严密随访孕期情况及产科分娩结局，及时防治产前及产后大出血、宫内感染、子宫破裂等严重的并发症。至今大多数的研究为回顾性分析，尚缺乏治疗指南，因此仍需多中心、大样本的研究，比较不同治疗方法的有效性、安全性及生殖结局。

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Treatment Challenges of Heterotopic Pregnancy

WU Zhang-xin,MA Cai-hong.Reproductive Medical Center,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

Heterotopic pregnancy refers to the coexistence of intrauterine and ectopic pregnancies.The incidence of this rare disease significantly increased with application of assistant reproductive technology.The ectopic pregnancies usually occur in the fallopian tube,cervix,ovary,abdomen and previous cesarean scar. Because ofthe atypicalclinical manifestations and the interference ofintrauterine pregnancy,many cases could be missed diagnosis,misdiagnosed and delayed treatment,which always leads to serious complications.The treatment options for heterotopic pregnancy include expectant treatment,fetal reduction,surgery,and so on.The treatment should be individualized,based on patient′s preference,ectopic pregnancy site,clinical symptoms and signs.At the same time,it is still the treatment challenges how to avoid the impact of the treatment procedure of ectopic pregnancy on intrauterine pregnancy,for those patients who want to keep their intrauterine pregnancies.

Pregnancy,ectopic;Pregnancy;Pregnancy,tubal;Cicatrix;Cesarean section

2016-02-22）

[本文编辑王昕]

首都卫生发展科研专项项目（首发2014-1-4091）

100191北京大学第三医院生殖医学中心

马彩虹，E-mail：macaihong@263.com

△审校者