化瘀通阳法治疗轻中度溃疡性结肠炎经验

石磊　施丽婕



·临床经验·

化瘀通阳法治疗轻中度溃疡性结肠炎经验

石磊施丽婕

溃疡性结肠炎是一种慢性肠道疾病，对于轻中度患者，中医干预有一定效果。笔者根据临床经验，提出溃疡性结肠炎病机属卫阳郁滞、气滞血瘀，病性为虚实夹杂，且卫阳郁滞为发病关键。在临床中创立宣通卫阳、活血化瘀的化瘀通阳法，并以宣通卫阳为重点，活血化瘀贯穿始终，辨证论治了多例轻中度溃疡性结肠炎患者。

溃疡性结肠炎；化瘀通阳法；宣通卫阳；活血化瘀

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性的肠道炎症疾病，临床表现以腹泻、腹痛、排黏液脓血便为主，常伴有营养不良或多系统的肠外表现[1]，中医根据疾病证候，将此病归为泄泻、痢疾、大瘕泄等。近年来，UC在中国的发病率明显升高[2]，不仅影响患者的生存质量，严重时甚至威胁生命。笔者认为其病机当属卫阳郁滞、气滞血瘀，临床采用化瘀通阳法结合辨证论治对轻中度UC患者多能收效，现将其病机认识和用药经验介绍如下。

1　宣通卫阳为治疗关键

《营卫生会篇》指出“营出中焦，卫出下焦”，《灵枢·邪客》提到“地有泉脉，人有卫气”，由此可知营卫之气应是根源于下焦，生成于中焦，宣发出布于上焦，而卫阳作为机体阳气中重要的一部分，其根于肾中元阳，在肾火的蒸腾作用下，上输于肺，在肺的宣发作用下发挥作用。卫阳又可视为是太阳的实质[3]，因此，当机体感受寒邪，营卫失调的情况下，源于下焦的卫阳在寒邪作用下郁滞不行，一方面不能如常发挥其护卫作用，从而招致他邪，另一方面易郁生变。大肠经的生理功能体现为“营卫潜蓄”，病理上，营卫之气在潜蓄于阳明的过程中受阻[4]，而阳明本经多气多血，卫阳、卫气停滞不畅，易扰乱其气血运行致生他病。有研究认为：卫阳在一定程度上相当于生理学中所认识的非特异性免疫[5]，其具有与免疫系统相类似的“保己排异”功能，而UC的发病与免疫因素也是密不可分。因此笔者认为：在UC病机中，卫阳郁滞是关键所在。

UC的症状以腹泻或排黏液脓血便为主，《病机十九条》曾指出“暴注下迫，皆属于热”，故后世医家在急性泄泻的治疗时，多用如黄连、黄柏、栀子等清化火热之品。然笔者发现，UC患者中，除了泄泻症状外，多伴有畏寒、四肢欠温、倦怠乏力或脾肾阳虚之候，参考《生气通天论》所指“凡阴阳之要，阳密乃固”之后，笔者认为卫阳郁滞不行，就会引起阳虚、气滞等变化，表现出腹泻、腹痛等症，日久还会因郁而变，故提出UC的治疗关键是宣通卫阳。从宣通舒展阳气角度考虑，首选薤白入药，其味辛性滑利，入大肠和肺经，通散郁结效果尤佳。在化瘀通阳的治法中，以薤白为君药，不仅可以直接作用于营卫潜蓄失利的大肠经，助卫阳运行，解除郁滞，还能作用于肺经，加强其主气和治节的作用，条畅宣发气机，改善卫气运行，从另一方面宣通郁滞的卫阳。

2　活血化瘀当贯穿整个病程

卫阳郁滞作为发病的基础，其影响营卫潜蓄阳明的过程，导致卫气乃至一身之气运行不畅，而气有摄血、行血和生血之功，故气血两者以气为重，气虚生血乏源、运血无力，气机郁滞阻碍血行又导致瘀血产生，故清代王清任也曾提出气血运行通畅是一切运行之本。现代医学认为，血小板(platelet，PLT)的激活在UC早期就起到了重要作用，这会使肠系膜血管发生微小的梗死，更易引起栓塞性疾病[6]，但与此同时，PLT又参与了损伤的修复和组织的再生[7-8]。笔者通过临床观察发现：UC患者PLT指标较正常人多有增高，其“高凝状态”正好佐证了气血受阻、气滞血瘀属发病的第二机理。

郁滞的卫阳一方面使气的固摄作用减弱，另一方面由于气机不畅，气血运行受阻，瘀血内生，又加重了气机的阻滞，使卫阳无法顺利舒展，而内生的瘀血占据血络，妨碍新血的产生，更容易导致出血。刘完素曾提出“调气则厚重自除，行血则便脓自愈”；李汉文遵《医林改错》，用丹参、乳香、没药、皂刺等活血通络、祛瘀生新之品缓解UC症状[9]；毕卫珍[10]用健脾温中、化瘀导滞中药口服或加灌肠治疗58例UC患者，使其郁滞通畅，黏膜修复，总结经验可以发现：活血化瘀治法应当贯穿整个疾病。因此，化瘀通阳法选择了有化瘀止痛之功的失笑散为代表，其除滞化瘀的作用平缓而不峻猛，不会伤及人体正气，又可根据气滞血瘀的侧重不同，辨证加减用药。血瘀明显的适当增加五灵脂用量，另可加丹参、桂枝、当归、川芎、益母草等；气滞显著的用枳实、木香、紫苏梗、厚朴、柴胡、槟榔等。

3　临床经验

笔者将化瘀通阳作为溃疡性结肠炎的基础治法，其中薤白温通卫阳、理气散结治疗泄泻属“通因通用”；蒲黄、五灵脂凉血止血、活血化瘀止痛，共同发挥了通阳而不壅滞，止血而不留瘀的功效。在化瘀通阳的基础上，结合患者证候特点，便血明显者加仙鹤草、地榆炭、白及收敛止血；湿重者加蒿芩清胆汤清化湿热并加山药、白术、薏苡仁等助脾运湿；腹泻明显者加白头翁、黄连、秦皮；偏气虚者加用四君子汤、紫苏叶、黄芪益气行气；畏寒明显者可用炮附子、干(炮)姜、吴茱萸、乌药温中散寒；偏血虚者加四物汤、当归、鸡血藤补血养血；腹痛明显者加延胡索、白芷、荜茇理气止痛；兼有肺系症状者加桔梗、防风、五味子通宣肺气而调大肠；津失明显者，加天花粉、玄参、葛根、麦冬等滋阴生津。对镜下表现以息肉为主者，在病变及周围黏膜处多点活检送病理，采用益母草、川芎、莪术等化瘀之品并加用当归、白芍、红藤以养血；病变在近端结肠和全结肠的，加用美沙拉嗪肠溶片口服达到消炎效果；病变在远端结肠或直肠者，可用化瘀通阳方灌肠治疗，并加用黄芪、白术、陈皮、升麻等补中益气；溃疡面较广泛，无明显出血的，加当归、三七粉冲、党参、茯苓、桂枝等调和营卫，促进黏膜愈合。

4　病案举例

患者，男，42岁，主因“间断左下腹痛1年，加重1周伴腹泻3天”就诊。患者1年前因左下腹痛伴少量血便，日行3次就诊，肠镜及病理考虑溃疡性结肠炎，予美沙拉嗪肠溶片口服1 g，每天3次。1周前因劳累受凉后复现左下腹疼痛，3天前腹痛加重伴有腹泻，得热痛减，日行3～4次，便质黏稠不成形，畏寒明显，口干不欲饮，纳少寐欠安。查体：左下腹压痛，肠鸣音活跃。舌黯淡苔白腻，脉沉弦。血常规：白细胞计数：9.6×109/L，红细胞计数：7.4×1012/L，血红蛋白浓度：117 g/L，血小板计数：304×109/L。便常规：便潜血(+)。快速C反应蛋白：26.40 mg/L，超敏C反应蛋白：>5 mg/L，红细胞沉降率：17 mm/h。肠镜：直肠乙状结肠散在不规则溃疡，表面覆白苔。中医诊断：泄泻。证型：寒湿瘀阻。治法：化瘀通阳止痛，散寒除湿止血。处方：醋五灵脂10 g、炒蒲黄10 g、薤白20 g、炒薏苡仁15 g、生黄芪10 g、炒白术15 g、白芍10 g、地榆炭10 g、白及5 g、仙鹤草15 g、干姜6 g、甘草10 g、石榴皮10 g、白头翁10 g、丹参10 g、桔梗10 g，7剂，每天1剂，分2次温服。美沙拉嗪肠溶片1 g，每天3次，长期口服。

二诊：自诉畏寒较前减轻，仍有间断左下腹疼痛，发作次数较前减少，大便日行2～3次，便质略好转，考虑郁滞卫阳略有减轻，阳气运行较前顺畅，随症去地榆炭，加醋延胡索10 g、玄参10 g，以理气止痛、生津增液，余方不变，继服1周。

三诊：便质较前变化不大，未诉明显腹痛，去白及，改用炒薏苡仁15 g，自诉进食黄瓜后腹部畏寒反复，考虑患者阳气未复，又因饮食不节再感寒凉，改干姜8 g，加白豆蔻10 g，加大温阳之力，继服2周。

四诊：未诉明显腹痛，大便日行1～2次，便质偏稀软，无黏液脓血，查便常规：便潜血(-)，考虑患者目前症状平稳，去玄参，改用生黄芪15 g、干姜6 g、桔梗15 g，通过益气、治肺加强整体治疗。继服2周，以求巩固。3月后复查肠镜见直肠黏膜轻度小片状充血。

按“辨病者，当先别阴阳”。患者病情日久，长期腹泻反映脾胃功能受损，卫阳郁滞于阳明，卫气不能布于体表，易感寒邪；阳气郁滞不畅，温养脏腑器官功能减弱，畏寒明显。外来寒邪与内生虚寒相合，加重卫阳的郁滞，表现为腹痛畏寒，阳得热助则彰显，故腹痛得热减轻；卫阳郁滞使“脾为之卫”功能不全，脾阳也随之不足，又加之寒邪内侵，运化水湿功能受挫，表现为腹泻加重、舌苔白腻。病久邪气入络，气血运行不畅，瘀血内生，影响正常血液运行，表现为便潜血阳性和舌质黯淡。病因为阳虚感寒，病机为卫阳郁滞，寒邪入里，脾虚湿困，气滞血瘀。病性为本虚标实，卫阳郁滞、阳气不足为本，寒邪入里伤脾，脾寒生湿、气滞血瘀为标。治以化瘀通阳，散寒除湿止痛，兼顾补脾、止血，并在大量温通阳气、活血化瘀药中佐以小量凉药，以防郁而生热。中西医治疗后，炎症得以减轻，卫阳得以舒展，阳气得以流通，寒湿得以温化，瘀血得以清除，患者的临床症状和黏膜表现都有明显缓解。

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(本文编辑： 董历华)

国家自然科学基金(81373848)

300000天津中医药大学研究生院[石磊(硕士研究生)]；天津中医药大学第一附属医院脾胃科(施丽婕)

石磊(1989- )，2013级在读硕士研究生。研究方向：消化道疾病诊治。E-mail：klmysl1205@126.com

施丽婕(1971- )，女，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：消化道疾病诊治。E-mail：slj629@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.022

2015-11-05)