从阴阳角度阐释少阳病“半表半里”的内涵

2016-03-10李永亮蓝毓营柳江帆广西中医药大学530001南宁市明秀东路179号

广西中医药 2016年3期

关键词：阴阳

孙　健　李永亮　蓝毓营柳江帆　广西中医药大学　530001　南宁市明秀东路179号

从阴阳角度阐释少阳病“半表半里”的内涵

孙健李永亮蓝毓营*柳江帆广西中医药大学530001南宁市明秀东路179号

关键词阴阳；少阳病；半表半里

阴阳观是中医认识人体、治疗疾病的基本理论。经络是运行全身气血、协调阴阳的通路。若阴阳运转失和，经络失去正常的生理机能，则可引起全身经脉的变化，经脉阴阳之气的不同变化形成了六经的表里寒热虚实的不同证候。在六经辨证体系中，少阳病是仅次于太阳病的重要辨证内容，历代医家对少阳经以及少阳病的认识均有不同，而对少阳病“半表半里”的诠释，古今医家更是争议不断。笔者试图从阴阳角度出发对少阳病“半表半里”的内涵做一简要阐述。

1　少阳病“半表半里”的来源

“半表半里”的提出源于《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阳病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”基于此，后世部分医家认为少阳病的病位在“半表半里”，并进行了深入的探讨。

其中，最早阐释“半表半里”的是金代成无己。成氏在其《注解伤寒论》注少阳病小柴胡汤证时提出：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证。”［1］

后代的伤寒研究者，大多遵成氏之说。如明代著名伤寒学者方有执在《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上》中谓：“五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，乃少阳所主之部位也，故入而并入阴则寒，出而并入阳则热，出入无常，所以寒热间作也。”［2］清代柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注·少阳脉证》谓：“盖少阳为枢，不全主表，不全在里，故六经皆在半里之间。仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少阳证，必见半表，正宜柴胡加减。如悉入里，则柴胡非其任矣，故小柴胡称和解表里之主方。［3］吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阳病脉证并治》中谓：“少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中处于半表半里之间，其邪外并于表，半表不解则作寒，内并于里，半里不和则作热，或表或里无常，故往来寒热不定也。”［4］

沿袭至今，仍有大多数研究者将少阳病与“半表半里”混为一谈，认为两者是一种概念的两种不同提法，包括我们现代的部分《伤寒论》教材仍旧认为少阳病小柴胡汤证即为“半表半里证”。

2　从阴阳角度阐释少阳病半表半里的内涵

2.1少阳病阴阳的特性少阳病有阴阳两种病理特性。《素问·阴阳类论篇》曰：“所谓三阳者，太阳为经，三阳脉至手太阴，弦浮而不沉，决以度，察以心，合之阴阳之论。所谓二阳者，阳明也，至手太阴，弦而沉急不鼓，炅至以病，皆死。一阳者，少阳也。”《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳为“一阳”即初生的阳，又为“枢”。“枢”，《说文解字》解释为：“开，张也；枢，户枢也。”少阳此时“阳气”量虽少，但是其势却如破竹，生机旺盛，若此时受邪，则发为少阳病，多感一分阳邪，则阳气生发太过，在人体发为热象，多感一分阴邪，则阳气生发不足，阴气长，在人体发为寒象。所以，少阳病的病理变化可呈现出阴阳两种特性。正如清郑钦安在《伤寒恒论》中对少阳证“寒热往来”的诠释：“少阳当阴阳交会之中，出与阳争则热生，入与阴争则寒作，故有寒热往来也”［5］。

2.2从少阳病的病机谈半表半里少阳病的病机见于《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”少阳病的病机主要是由于气血不足，正气虚弱，热邪与正气搏结，郁结于胆腑，病变连及肝脾。

从阴阳的角度来看，少阳为阳经之末，阴经之始，热邪尚存，正气已虚，正邪相争，结于胆腑，反映在脏腑经络病变的相互影响上，“邪在胆，逆在胃”，故受少阳病影响最直接的即为胆胃的功能［6］。同时，脏腑相为表里，胃病可以及脾，表现出嘿嘿不欲饮食，胆病及肝，表现出胸胁苦满；体内正邪相争表现出寒热往来的征象。

从少阳经脉来看，少阳为枢，沟通内外，连通人体表里阴阳。少阳经脉有二：足少阳胆经、手少阳三焦经，两条经脉在人体运行中相连。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒”的表证的表现，是阳邪未尽的表现。里证见“心下满硬，口不欲食，大便硬”的阳结症形成，说明病性属热，属于阳证。但同时出现“手足冷，脉沉细”的表现，是里阴盛的表现。假令纯阴结，不应该有头汗出的外证，假令纯阳结不应有阴寒的表现。故而，仲景说“此为半在里半在外也”。因此，半表半里并不能仅仅作为少阳病的病位来理解，作为体内正邪相争的一种表现来理解或许更为恰当。

2.3从阴阳传变来谈少阳病“半表半里” 少阳病传变的特点：少阳病发汗伤阴，病势变化为“发汗则谵语”的热象，邪偏阳明；伤寒六七日后，病无“阳明”的大热，却出现烦躁，邪气有向少阴经传变的趋势。第269条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”，是病由阳入阴的表现。“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，……此为阳微结病”，为邪在少阳当属肝脏，“手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者……”为少阳脾经，当属太阴，也就是说半表半里体现了肝病传脾的传变规律。同时肺主卫、脾胃主营气，从原文也可以看出该病证发生的基本原因在于“阳微结”的阳之经气渐少郁结。阴阳互根互用，阳不能化阴，又“汗出”损伤了阴津，进而“假令纯阴结”，令阴阳不能正常运行而形成的“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者”。而此时的“半在里半在外也”则可更好的诠释为：在表的卫阳“微结”使在里的营阴“不得复有”，阴阳仍处势均力敌之势，但“阳微结”阴“不得复有”的状态形成了少阳病的病证表现。

*通信作者，教授，研究方向：历代名医临床经验整理研究，E-mail：170146941@qq.com

2.4从少阳病治疗治则来谈“半表半里” 少阳病治法在于“和解”。“和法”在于“疏通”“调和”。“疏通”是通阳散结、解决“阳微结”，“调和”则使阴阳正常运行。张景岳说：“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。”［7］程国彭说：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。”［8］

《素问·阴阳应象大论》阐释疾病发生的原因为“阴胜则阳病，阳胜则阴病；阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒”；《素问·调经论篇》还提出“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，说明无论何种证候表现，阴阳偏盛、偏衰、均盛、均衰，则均可导致机体的不相调和而产生疾病。而《伤寒论》治疗疾病的总纲就为：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”由此可见，仲景治疗疾病在于使“阴阳相和”，对少阳证同样需要遵从此法。“和”是生命的根本规律、“失和”是疾病的本质，“使之和”是中医治疗的根本目的和基本原则［9］。现代瞿岳云也认为“诸多治法之中均皆有和，中医无论哪一种治疗方法，都是以恢复生理之和为目的”［10］。

3　结语

综上所述，“半表半里”并非《伤寒论》原意，半表半里与其说为病位，不如表述为少阳证的症状概括。根据少阳经的阴阳的动态属性，少阳病的病因病机表现为在表的卫阳“微结”使在里的营阴“不得复有”，阴阳仍处势均力敌之势，但“阳微结”，阴“不得复有”的状态形成了少阳病“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳”的病理表现。现代著名医学家刘渡舟教授也认为，少阳介于表里之间，居枢机之地，其手足两经隶属于胆和三焦。少阳受邪，则半表半里之气不和，邪气有表里出入、乍进乍退之机，不仅使肝胆气郁，而且三焦之气也往往为之不利。因此，病变所及可达表里内外，以及上中下三焦之气的不和，可致发生一系列的症状。［11］

从中医学辨证论治的角度来看，在《伤寒论》的研究中，临床上无论是少阳病还是半表半里证或是小柴胡汤证的说法都不能机械的理解为一种简单的病位，更应该结合当前疾病的具体表现，深入分析其病因病机，做出更加准确的判断，如此方能体现中医学辨证论治的精髓，才是我们学习和研究《伤寒论》的根本之所在。

参考文献

［1］成无己.注解伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，1963：82.

［2］方有执.伤寒论条辨［M］.北京：学苑出版社，2009：48.

［3］柯琴.伤寒来苏集［M］.长沙：岳麓书社，1990：237.

［4］吴谦.医宗金鉴：上册［M］.北京：人民卫生出版社，1963：182.

［5］郑钦安.郑钦安医书三种［M］.山西：山西科学技术出版社，2006：317.

［6］王玉芝，吕昌宝.少阳病病位初探［J］.新中医，1987（9）：49-50

［7］张景岳.景岳全书［M］.太原：山西科学技术出版社：2006：653.

［8］程国彭.医学心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2006：21.

［9］秦静静，陈丽云.中医“和”思维与“和”方法探讨［J］.中华中医药学刊，2011；29（1）：129-131．

［10］瞿岳云.略论中医之和法［J］.河南中医，1983，（5）：19-20．