从郁论治痤疮的思路分析

尚倩　王博峰　李献平

100029　北京中医药大学基础医学院[尚倩(硕士研究生)、王博峰(硕士研究生)、李献平]



·临床经验·

从郁论治痤疮的思路分析

尚倩王博峰李献平

100029北京中医药大学基础医学院[尚倩(硕士研究生)、王博峰(硕士研究生)、李献平]

【摘要】中医对痤疮的治疗多有成效，通过辨证论治，内外合治，以从根本上治愈疾病。笔者在跟师学习过程中，总结导师临床经验，认为痤疮的发病机理以“郁”为主，包括卫气郁闭、肝气郁滞、风热郁滞、痰湿郁阻等；治疗原则以宣通为主，治疗方法在辨证论治的基础上以“消法”为主；主张内外合治，标本兼顾的治疗理念。

【关键词】痤疮；郁；治疗经验

痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾患，中医称为“肺风粉刺”“酒刺”“面皰”“皰疮”等，多发于头面、颈部、前胸、后背等皮脂腺分布较多的部位。皮损具有多样性，常见黑、白头粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节等，亦有窦道、瘘管、瘢痕疙瘩等，常伴皮脂溢出。一般无自觉症状或仅有轻度瘙痒，继发感染时疼痛。多呈慢性病程，易反复发作，可持续数年或十余年。笔者在跟师学习过程中，总结导师临床经验，认为痤疮的发病机理以“郁”为主，包括卫气郁闭、肝气郁滞、风热郁滞、痰湿郁阻等；治疗原则以宣通为主，治疗方法在辨证论治的基础上以“消法”为主；主张综合治疗，内外兼顾的治疗理念，具体阐述如下。

1从郁立论，郁乃痤

早在《黄帝内经·素问》就已对痤疮的病名、病因、病机有所阐述。如《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为渣，郁乃痤。”唐代王冰对此注解为：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针。久者上黑，长一分，余色白英而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗孔也。痤谓色赤嗔愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚炳出之。”明代张介宾[1]对此亦有精到注释：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小节，是名曰痤。”马莳[2]在《黄帝内经素问注证发微》中指出：“凡若此者，皆阳气不固使然也。”此病理过程即如《灵枢·痈疽》中所描述的“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返”。古人的论述均指出痤疮发病的基本病机——郁乃痤。阳气受伤，卫气被郁，轻则为皶即粉刺，此时治疗应宣通郁滞之卫阳。

“郁”是痤疮发病之关键[1]。“郁”者闭阻壅滞也，痤疮即是各种原因导致颜面及胸背部气机闭阻壅滞。“郁”是一种病理状态，早在金元时期，李东垣就提出气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁等“六种郁”。六郁均可导致痤疮的出现。如青少年正值生长发育时期，阳气旺盛，若肝失疏泄，气机不畅，则阳气郁滞而循经上扰于头面，或大热汗出后，遇寒凉而闭塞玄府，或风热郁肺等均可影响卫气生化运行，使得卫气郁闭，玄府不通而变生痤痱。血热、血瘀均可影响血液正常循行而为血郁；脾胃虚弱，嗜食肥甘，虚火灼津等均可酿湿、生痰，痰湿亦可阻碍脉络影响气机的正常运行。致郁原因有虚有实，但成郁后“阳气怫郁”是其主要病理，头面为诸阳之会，手足阳经交会于头面，足太阳经布于背部，故头面和背部是阳气怫郁的主要部位，也是痤疮的好发部位[2]。

“郁”贯穿痤疮发病的全过程[3]。“郁”会使卫气的产生、运行和布散出现异常，从而导致相应的病变，即：卫气流通不畅、壅遏闭郁，则容易在颜面、背部等阳位皮肤中壅滞，闭郁蓄积而生成粉刺，若郁而化热，则进一步加重，正所谓“气有余便是火”，同时“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”，于是发为红色炎性疮疖、脓肿，日久则火毒凝滞，变生痰瘀，胶着难解，于是结节囊肿丛生。可见，痤疮初期发为粉刺，进而形成疮疖、脓肿，最后出现结节囊肿、瘢痕，甚而形成窦道，病情由轻到重均与其基本病机“郁”有关。

2辨证论治，以消为法

人之身体，计有五层：皮、脉、肉、筋、骨也。发于筋骨之间者，名疽，属阴；发于肉脉之间者，名痈，属阳；发于皮里肉外者，名曰疡毒；只发于皮肤之上者，名曰疮疖[4]。所以“疮” “疡”的病机应相同，其区别在于其发病的表里深浅不同，治“疮”之法应同治“疡”之法，重在消散。即对于痤疮的治疗应以消除致病之“郁”邪为大法，以使气机条畅、营卫调和。故临证以宣通为治则，以祛痰散结、清热解毒、活血化瘀、疏肝行气、疏风解表等为治法以消散痤疮之郁邪。运用以上方法时，亦应将痤疮局部皮损辨证和整体辨证相结合，进行针对性用药，以提高临床疗效，具体阐述如下。

2.1祛痰散结法

祛痰散结法是应用清热化痰、软坚散结的药物使瘀滞于肌肤的痰核结节消散于无形的方法。痤疮表现为结节性囊肿或硬性结节，色红或不红，舌苔白腻或黄腻，脉滑数者均可运用。痰结分为寒痰与热痰两种类型，临床可用夏枯草、浙贝母、法半夏、白芥子、僵蚕等化痰软坚散结的药物以消散痤疮之结节。痰结日久不消者，可加入扶正之品，正复则邪易散。

2.2清热解毒法

清热解毒法是应用清热解毒的药物使热毒消散，得以清解的方法。在痤疮的发病过程中有热毒见证的多表现为皮损欣红灼热，肿胀疼痛明显，有白色或黄色脓头等，具体应用时可根据病情分别选用清热解毒、清热泻火、清热凉血等药物。粉刺日久，毒热之邪直接入侵，或热邪、湿热之邪郁久化毒，毒热之邪互结于粉刺部位，导致化脓，红肿热痛，即而形成脓肿型、囊肿型痤疮。临证可选用连翘、紫花地丁、蒲公英、野菊花等药物。运用此法关键在于把握时机，不可过用苦寒之品，防止冰遏热伏，用药不当则易产生热郁。

2.3活血化瘀法

活血化瘀法是使用活血化瘀的药物，使经络疏通、血脉流畅，蕴结之湿热邪气得以消散的方法。“郁”不仅是痤疮发病之关键而且贯穿痤疮发病的全过程[5]。不论痰凝、毒郁、表闭均可致郁，郁则影响气机的正常运行，气为血之帅，气的升降出入正常是血液正常循行的前提条件，血行不畅则停滞为瘀。故活血化瘀法在痤疮的治疗中广泛应用，凡是皮损紫暗，有瘀斑、瘀点，或有结节，局部皮肤粗糙，舌质紫暗，脉涩；或女性痤疮患者伴有月经不调，经色黑暗、有血块等均应采用活血化瘀之法进行治疗。常用的药物有三棱、莪术、当归尾、赤芍、川芎、郁金、丹参、牡丹皮等。活血化瘀法亦是在常法不效的情况下，考虑到“久病入络”而选用的，往往会产生奇特的效果。

2.4理气解郁法

理气解郁法是用疏肝理气的药物，使气机调达，气血调和从而使肿块消散，疼痛减轻的方法。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝郁则易致气机不畅。或性急易怒、或抑郁不舒，肝失疏泄，郁久化火，火性炎上，华盖受之，肺为华盖，又主皮毛，金木之气机郁滞，则易发皮疹。肝木旺则克脾土，脾失健运则易生湿化热，肝郁与湿热共存，外发肌肤则生皮疹。表现为皮疹以炎性脓疱、丘疹为主，伴性急易怒，情绪波动较大，胸闷不舒，目赤口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。或久病不愈，邪聚不散，致使气滞血瘀，经脉不畅。表现为颜面皮疹经年不退，肤色红或暗红，伴烦躁易怒，胸闷不舒等。可选用郁金、桑叶、桑白皮、合欢花、白梅花等药物。

2.5疏风解表法

解表法是用发汗的药物使停留在肌表的毒邪，随汗而泄，从表而解的方法，从而达到消散毒邪、宣通玄府、调理气机的目的。不洁尘埃或粉脂附着肌肤，使得玄府不通，气滞血瘀，生成皮疹，或大汗出后，冷水冲浇头面，使得气血遇寒凉而郁塞，壅遏玄府，以致粟疹累累。正如《内经》所言：“其在皮者，汗而发之。”运用疏风解表法有两层含义：一方面，邪在表，从表而解。对于表可从六经之表，皮肉筋脉之表来理解。根据邪所在的部位和层次，选择相应的药物，祛除停留在不同层次、人体外在部位的邪气；另一方面，运用表药，有引经的作用，使药到病所。人体经络将脏腑与体表连为一体，当脏腑出现异常可以通过所属经络表现在相应的体表。此时用药，在调整脏腑，解决根本的前提下，根据皮损部位，选取相应的药物，引药至病所，往往达到事半功倍的效果。如太阳之表，后背加入葛根、荆芥、防风等；阳明之表，额头、两颧加入葛根、升麻等；少阳之表，两颊、耳周加入柴胡、蝉蜕等。

3内外合治，标本兼顾

由于痤疮是一种毛囊及皮脂腺的慢性炎症性疾病，其产生与局部皮脂及毛囊内的痤疮棒状杆菌、白色葡萄球菌、卵圆形糠秕孢子菌等有关，多数患者为混合感染，其中以短棒杆菌感染为多[6]。所以将具有活血化瘀、消炎镇痛作用的中药调制成中药面膜涂敷于面部，使药物直接作用于皮损部位，加速有效成分的吸收，不仅能起到消除炎症的作用，而且避免内服药代动力学的损耗，明显提高药物的生物利用度[7-8]。所以在临床痤疮的治疗中主张内外合治，标本兼顾，往往收效甚佳。

4验案举隅

患者，女，19岁，2014年9月18日初诊。主诉：面生皮疹一年余，新旧相间，额头及面颊部较密集，疹出色红，大小不一，末次月经：8月25日，经期5~6天，有血块，性急，舌淡暗苔白腻，脉沉细。中医辨证为痰瘀热结，表里郁滞。治则治法为疏畅表里，清热化痰解郁。处方：夏枯草12 g、浙贝母12 g、皂角刺10 g、猫爪草10 g、法半夏10 g、白芥子6 g、三棱12 g、莪术12 g、生麻黄10 g、连翘20 g、紫花地丁15 g、野菊花15 g、滑石10 g、浮萍10 g、马齿苋20 g、骨碎补12 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g。二诊：月经将至，面部皮疹未见减轻，患者舌淡边有齿痕、苔白，脉细。上方加生白术12 g、生大黄4 g、芒硝后下5 g。三诊：面部皮疹有所好转，部分皮疹消退，色红减轻，偶有少许新生皮疹，舌暗淡苔白略腻，脉细数。效不更方，上方去芒硝加黄芩10 g、玄参15 g。四诊：面部皮疹色淡，未见新生，大便偏稀，舌淡苔白，脉滑数。上方加白芷15 g。五诊：面部皮疹明显减少，肤色变白。大便前四天略干，后正常，舌偏淡暗苔微黄，脉细数。上方生大黄改为芒硝4 g。六诊：面部皮疹基本消失，偶有散在皮疹，面色变白。大便基本正常，舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细。上方芒硝改为2 g，加生山楂20 g。七诊：面部皮疹残留疹印基本消失，面色转红润，大便略细，舌淡略暗苔白，脉细滑。

(下转本期第373页)

【中图分类号】R275

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.034

作者简介：尚倩(1988- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：历代名方的整理与研究。E-mail：867497402@qq.com通讯作者： 李献平(1958- )，博士，主任医师，硕士生导师。研究方向：历代名方的整理与研究。E-mail：lixianping@bucm.edu.cn