腹腔镜胆囊切除术漏诊临床病例分析

徐　福

山西省大同煤矿集团有限责任公司总医院普外科 (大同 037003)



腹腔镜胆囊切除术漏诊临床病例分析

徐福

山西省大同煤矿集团有限责任公司总医院普外科 (大同 037003)

【摘要】目的探讨分析腹腔镜胆囊切除术后漏诊临床病例。方法回顾2012年9月—2015年9月2000余例腹腔镜胆囊切除术后漏诊15例临床资料，腹腔镜胆囊切除术后根据患者出现临床症状进行并检查或病理回报合并疾病，确诊并选择治疗方式。结果漏诊原因为胆总管结石3例、意外胆囊癌9例、结肠癌2例，胃巨大溃疡1例。结论警惕腹腔镜胆囊切除术漏诊，术前应尽可能全面检查、注意鉴别诊断，减少漏诊，避免术后非计划再次手术的发生。

【关键词】胆囊切除术腹腔镜漏诊

腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石及胆囊息肉的金标准，创伤小、恢复快，得到医生和患者的普遍认可，已基本作为各级医院的普通手术大量开展。由于医疗条件所限及其他因素，漏诊及造成术后非计划手术仍有发生，给患者带来痛苦和对医疗行为的不满意，增加医疗纠纷风险。故总结分析我院胆囊切除术后漏诊病例，分析原因，以减少漏诊和非计划再次手术发生，提高诊疗水平。

1资料与方法

1.1临床资料2012年9月—2015年9月我院行腹腔镜胆囊切除术后漏诊及造成非计划再次手术患者15例。男5例，女10例，年龄26～78岁，平均年龄54岁。术前通过临床表现、化验常规检查和B超检查诊断为：急性胆囊炎伴胆囊结石10例、慢性胆囊炎伴胆囊结石5例。

1.2方法首次均为常规三孔法造气腹行腹腔镜胆囊切除术。气管插管全麻，摆体位，脐上、下缘作1 cm切口，插入Veress针，注入CO2气体，压力达11～15 mmHg，穿入lcm的套针，放人腹腔镜，常规检查腹腔内脏器有无损伤，于剑突下插入1 cm套针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5 cm Trocar，显露胆囊并切除。术后胆囊剖检并送病理检查，观察患者生命体征，腹痛加剧或出现黄疸行实验室肝功能、胆红素及核磁检查。术后患者仍有症状者进一步检查排除合并有其他疾病，诊断明确后制定治疗方案。漏诊及再次手术临床病例收集整理分析。

2结果

共15例漏诊患者，漏诊率约0.75%。3例(20%)患者术后出现腹痛及黄疸，均为女性，年龄26、33、42岁，经核磁共振检查确诊为胆总管结石，再次腹腔镜胆管探查取石，术后痊愈出院；9例(60%)患者术后病检回报为胆囊癌，男3例，女6例，年龄47～65岁，平均年龄56岁，根据病理和本人及家属意愿，5例行开腹胆囊癌根治手术，痊愈出院，1例未手术患者随访已死亡；2例(13.33%)患者首次手术出院，均为男性，1例71岁患者右侧腹仍隐痛，结肠镜及病检提示右侧结肠癌，再次住院行结肠癌根治手术，1例78岁患者首次手术出院后出现肠梗阻，再次住院手术诊断为横结肠癌，行结肠癌根治术，均痊愈出院；1例(6.66%)术中发现胃小弯处有隆起，浆膜无异常，术后第3天有呕咖啡色胃液，行胃镜检查有大溃疡，病理检查回报炎症伴不典型增生，伤口愈合后出院内科治疗并复查决定将来是否需手术治疗。

3讨论

3.1胆囊结石诊断无困难，但有13.3%的胆囊结石病人同时合并有胆总管结石[1]。由于各种条件如费用及大型设备检查阳性率影响，腹腔镜胆囊切除术术前检查目前主要以B超作为诊断依据。B超对胆囊结石的诊断可达95%，但对于胆总管下端结石诊断率只能达到36%～54%[2]。远远不如核磁水成像， MRCP对胆总管结石诊断的敏感度88%～93%，特异度96.8%～100%，诊断准确度96.3%～99.2%，阴性预测值99.2%，阳性预测值95.8%～100%[3]。既要提高诊断率，又要节省成本，是摆在临床医生面前的现实问题。对于有胆总管结石阳性症状和体征者一般不易漏诊，以胆囊结石胆囊炎入院，准备手术患者避免漏诊是重点。我们总结的经验是术前反复询问病史和关注实验室检查至关重要。①病史是否有过胆总管结石表现，如黄疸史，发热、寒战病史，胰腺炎病史等。②实验室检查，转氨酶或胆红素轻度异常一定要进行核磁胆道水成像检查。可以最大程度减少胆总管结石漏诊。腹腔镜胆囊切除不像传统的开腹手术，无法用手触摸，如术中发现胆管异常，有条件医院可用超声内镜检查鉴别是否有胆管远端结石存在，也可用内镜下逆行胆管造影诊断，内镜超声是无创检查，和内镜下逆行胆管造影对胆管小结石均有较高的诊断率，可达95%以上[4]。

3.2临床上因良性疾病行胆囊切除的病例，术中或术后可偶然(意外)发现胆囊癌，称其为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普及，胆囊癌的确诊例数和相关研究也呈逐渐增多趋势[5]。胆囊癌早期无特异性临床症状，术前确诊率低，若未及时规范治疗，整体预后较差。

为避免和减少漏诊，术前诊断显得尤为重要，但早期胆囊癌缺乏临床症状，早期诊断存在较大困难。目前超声检查是第一道门槛，超声诊断准确率为77%，误诊23%[6]。多排螺旋CT(MSCT)检查准确率为83.0%～93.3%，动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化，在延迟期达高峰，可显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转移情况，MRI检查准确率为84.9%～90.4%，动态增强扫描呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[7]。很多文献认为对于符合下列标准的高危人群应高度警惕胆囊癌的可能：①55岁以上的中老年病人，尤其是女性。②有较长时间的胆道疾病病史，特别是病史10年以上者。③胆囊区疼痛变为持续性伴明显消瘦，乏力者。④多发胆囊结石，结石直径>2.5～3.0 cm、胆囊颈部结石。⑤瓷样胆囊：是指胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎，呈淡蓝色的特殊形状的胆囊。⑥胆囊息肉直径>10 mm，广蒂而单发、超声随访短期内增大趋势、合并有胆囊结石或急、慢性胆囊炎、局部胆囊壁不规则增厚者。⑦胆胰管汇合异常、先天性胆管扩张、胆囊腺肌症者。⑧CEA、Cal 125、Ca 199增高者。术中如发现胆囊异常表现如粘连致密、胆囊有不规则增厚等取标本应装袋，避免种植转移，取出标本后认真检查，如剖检异常，应冰冻切片检查，也有的病变较小，术后病检回报为胆囊癌。

意外胆囊癌是否需要二次手术，根据Nevin分期和TNM分期选择。胆囊癌根治性切除术适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期患者[8]。在无手术禁忌的情况下尽早手术。意外胆囊癌的预后危险因素包括肿瘤是否达到R0切除、有无淋巴结转移、病理T分期情况、术中有无胆囊破裂等，而患者性别、年龄、术后是否辅助化疗等与预后无明显关系[9]。

3.3由于腹腔镜下胆囊切除不像开腹手术触摸器官，广泛探查必然会受到一定影响，如有胆道外其他疾病极易漏诊。一般以胆囊结石胆囊炎入院的患者症状比较典型，再加上B超诊断明确，大多数医师对是否伴有其他疾病没有警惕心。体会是：①患者就诊或入院后一定要详细询问病史，有没有时间较长的腹部不适，与胆囊炎发作的症状和部位是否一致，是否近期有体重下降，饮食和大小便情况。特别是老年患者。②可疑患者要注重实验室检查，如有否贫血，大便是否有潜血，必要时做肿瘤标志物检查和消化内镜物理检查。③一般胆囊炎手术后症状改善，对术后较长时间腹痛症状不消失或出现贫血的患者应积极作进一步检查，以便及时发现遗漏病变。也有报道其他消化系统部位漏诊病例[10]。

参考文献：

[1] 陈流华，郑朝旭，谭敏，等.内镜超声检查在腹腔镜胆囊切除术前的价值[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(1)：50-52.

[2] SODICKSON A，MORTELE KJ，BARISH MA，et al. Three-dimensionalfast-Reeovery fast spin-echo MRCP：comparisonwith two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques[J]. Radiology，2006,238(2)：549-559.

[3] 余小忠.方金洲.李岳兴.MRCP在胆系结石中的应用价值及与CT、B超对比研究[J]. 医学影像学杂志,2011,21(3) 367-369.

[4] 朱林林，王一平. 磁共振胰胆管成像与超声内镜诊断胆道梗阻疾病的系统评价[J]. 中华消化内镜杂志,2013,30(3)：154-159.

[5] CHATELAIN D，FUKS D，FARGES O，et al. Pathology report assessment of incidental gallbladder carcinoma diagnosed from cholecystectomy specimens：results of a French multicentre survey[J]. Dig Liver Dis，2013，45(12)：1056-1060.

[6] 索丹，岳莉，王冰. 超声早期诊断原发性胆囊癌的临床实用价值[J]. 中国实用乡村医生杂志,2015,22(22)：49-50.

[7] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版) [J]. 中华消化外科杂志，2015,14(11):881- 890.

[8] 窦科峰，杨建栋.意外发现的胆囊癌[J]. 腹部外科，2013,26(1)：8- 9.

[9] 田远虎，杨广运，刘博，等.腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌的外科治疗[J]. 中华外科杂志，2015,53(2):135-139.

[10] 张吉祥，陈训如，罗丁，等. 腹腔镜胆囊切除术遗漏消化系统病变13例[J]. 中华普通外科杂志，2007,22(3)：235.

通信作者：徐福，E-mail:xufu9865@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.028

(收稿日期：2015-12-25)