节点治疗在慢性非特异性溃疡性结肠炎中的临床应用※

2016-03-10刘启泉张娜娜韩志秀

河北中医 2016年12期

关键词：溃疡性节气结肠炎

田琳刘启泉张娜娜石芳郭烁韩志秀

(河北省中医院保健科，河北石家庄 050011)

经验交流

节点治疗在慢性非特异性溃疡性结肠炎中的临床应用※

田琳刘启泉1张娜娜2石芳2郭烁△韩志秀3

(河北省中医院保健科，河北石家庄 050011)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(CUC)是一种发生于直肠、结肠黏膜的慢性炎症性疾病，以腹痛、腹泻、里急后重、便下黏液脓血等症状为主要临床表现。因病程漫长、反复发作、缠绵不愈等特点，属于临床难治性疾病。根据节点防治CUC、因时调整用药是中医治疗的优势与特色。临证时，在准确辨证的前提下，还应充分根据节气变化调整用药，以达未病先防、既病防变目的。

结肠炎，溃疡性；中医疗法

慢性非特异性溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)[1]是一种病因尚未完全明确的肠道非特异性炎症性疾病，病变主要为肠道连续性分布的黏膜充血肿胀、糜烂和浅小溃疡，并可累及大肠的黏膜层和黏膜下层，主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便等。根据本病临床表现及特点，可归属为中医学休息痢、久痢和肠澼等范畴。其病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。中医学认为，湿热蕴肠、气滞络瘀为CUC基本病机，脾虚失健为主要发病基础，且多为本虚标实之证。CUC发病、复发与季节变化有明显关系，王利平等[2]对441例CUC患者进行归纳统计，结果显示CUC不同证型在不同季节的发生率有明显差别，从而表明了CUC的发生有季节相关性，故临床中可根据节气及节点的变化来治疗与预防CUC。

1 人与自然的关系

人与自然的关系描述在《内经》中就有记载。《素问·生气通天论》中有“天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”的论述。《灵枢·邪客》曰“人与天地相应者也”。其中“天”是指整个自然界，而“人”是指人类，“相应”是指自然界中一切变化都可以影响人体并使之相适应[3]。人之生命源于“天”，人秉天地正常之气而成，如果没有其正常变化，人的生命就不会存在。

2 CUC与季节气候的关系

季节与人体的发病有着密切关系。首先，不同的季节有不同的易感疾病[4]。《素问·金匮真言论》曰“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”。而CUC一年四季均可发病，季节的变化可影响不同证型患者比例的高低。其次，不同季节感受的邪气不同，其发病亦有差异[4]。《素问·生气通天论》曰“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏”。故不同季节的CUC患者，症状轻重不同，治法亦有区别。

此外，节气失去正常的变化，未至而至或至而未至等，人体也容易发病[4]。《灵枢·岁露论》曰“二月丑不风，民多心腹病。三月戌不温，民多寒热。四月巳不暑，民多瘅病。十月申不寒，民多暴死”。《素问·生气通天论》曰“天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”。明确指出人体气血津液、五脏六腑等生理活动都与天时变化保持着十分密切的联系，气候的每一重要变化都会引起人体相应变化，并且会对CUC的复发或加重产生不可忽视的影响[5]。

CUC患者多在夏秋季节发病，此时暑热流行，湿热当令，易使脾胃呆滞，进而导致运化功能失调，气机运行不畅，气血阻滞，热毒壅盛，搏结于大肠，肉腐成脓而发病。如《症因脉治·痢疾论》提出“暴发热痢而起，后乃久久不愈，或暂好一月半月，旋复发作，缠绵不愈，积滞不除，此外感休息痢症也”。我们根据临床观察，发现春分、立夏、秋分、立冬是脾胃疾病容易发生或复发的主要节气，因此，春分、立夏、秋分、立冬可以作为二十四节气中防治疾病的关键点，可称之为“节点”[6]。高京晓等[7]采用圆形分布法分析了北京市1992—1998年74 754例疟疾发病日期，结果表明疟疾的高发日多位于每个月的第1个节气前后；路小燕等[8]对近5年到中医医院就诊的559例上消化道出血患者进行调查、统计，发现气温、节气的变化对不同中医证型上消化道出血患者有直接影响。这些都证明了作为天气阶段性变化标志的节气确实与疾病发生存在着内在关联。而在节气来临之前通过预防性服药或根据节气进行处方调整，可有效降低疾病的发病率，缩短病程，减少并发症，预防复发，这在CUC的治疗中起到了重要作用[9]。

3 节点治疗

3.1 缓解期节点治疗防复发 CUC在临床中可分为发作期与缓解期2个阶段，缓解期重在扶正，以健脾补肾、调理气血兼清余邪为大法。该期患者腹痛、腹泻不明显，大便次数少，可带少量黏液脓血，另常有形寒畏凉、腰膝痠软、神疲乏力、纳差、寐欠安等症状。症状中虚象明显，故用药当以扶正补益为主[10]。

清明既是节气又是节日，“万物生长此时，皆清洁而明净，故谓之清明”。清明节后雨水增多，万物由阴转阳，吐故纳新，一派春和景明之象。说明清明时天气基本转暖，人体基本保持在比较舒适的状态。此时肝主令，肝气偏旺，风气偏盛，风为百病之长，易导致各种疾病，临证中应注重风药的运用[11]。因风能升阳，可用药以升提脾阳；又风气通于肝，且药性轻灵，可彰显木气升发之性，以顺应肝木之曲直，故能疏肝、开郁、顺气；且肝主疏泄，主藏血，肝郁则疏泄不畅，贮藏不密，易致血虚，故在疏肝理气同时佐以少量山茱萸、当归等滋阴养血药物，但用量宜轻。且常用茵陈，茵陈味苦、辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，能清热化湿，利胆退黄，有疏肝清肝功效，其多采收于春季，用之正是顺应了春季生发规律。《神农本草经疏》云“茵陈，其主风湿寒热，邪气热结，黄疸，通身发黄，小便不利及头热，皆湿热在阳明、太阴所生病也。苦寒能燥湿除热，湿热去，则诸证自退矣。除湿散热结之要药也”。又因患者处于缓解期，虚象明显，可予健脾化湿茯苓、白术、砂仁，补虚而不壅滞墨旱莲、山茱萸，从而在不同程度上改善CUC患者的不适症状。

冬至是一个非常重要的节气，与夏至一样是转折时期。过了冬至，白昼就会一天天变长。《素问·脉要精微论》说“冬至四十五日，阳气微上，阴气微下”。从这一天以后到立春的45 d，阳气渐升，阴气渐降，白昼渐渐变长，夜晚渐渐变短。《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”。故此时应顺应自然界及人体阴阳变化，以敛阴护阳为治疗原则。常用药物为墨旱莲、杜仲、石斛、鹿衔草等。其中墨旱莲味酸性寒，既可补益肝肾，亦可凉血止血，从而有利于便脓血症状的改善；杜仲味甘、微辛，性温，补肝肾，强筋骨；石斛、鹿衔草滋阴生津，清热止血，标本兼顾；临证中亦常配伍仙鹤草以收涩敛疮，效果显著。通过药物的干预，可有效防止缓解期CUC症状的加重或复发。

3.2 易感人群先期而治防发病中医学认为，CUC多因外感时邪、饮食不节、情志内伤、素体脾肾不足等多种因素所致。Orholm M等[12]对丹麦1953—1982年出生的多对双胞胎的调查表明，单卵双生者中，CUC发病率(18.2%)要明显高于双卵双生者(4.5%)(P<0.05)，说明与患者先天禀赋关联。Persson PG等[13]在瑞典举行的炎症性肠病病例对照研究证实，长期进食快餐食品可增加患CUC的相对危险性，可能与快餐食品制作常重复使用食用油有关。刘凤芹等[14]对99例CUC患者进行心理因素调查表明，CUC患者具有内向、保守、悲观、抑郁、情绪不稳定、焦虑易怒特点。这些负面情绪持续存在，会导致人体气机运行失常。《素问·举痛论》曰“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，《素问·调经论》亦曰“志有余则腹胀飧泄”，故根据CUC易感人群的特点，可以采用先期而治的方法，在清明与冬至2个阴阳交替明显的节气服用相关药物及食物，进而在一定程度上改善患者体质，预防疾病的加重或复发。春分时节天气逐渐转暖，阳气渐生，根据“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，可以顺应自然的特点，服用黄芪、人参、山药、大枣等药配合食物做成的药膳以补充人体的阳气。亦可应用桑叶、紫苏叶、防风等药物，顺应春季升发之特性，以求升阳除湿，疏肝健脾，进而恢复脾胃气机的正常升降。另外利用宣传教育及有效引导，改善嗜食肥甘患者的饮食谱，饮食以清淡、易消化、营养的流质或半流质为宜，忌食生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。多食春夏新鲜的水果、蔬菜改善患者湿热壅滞、气滞血瘀的严重程度，进而预防疾病的加重或复发[15]。冬至时组方以补益药物为主，配合食物进行食补，以求滋阴补虚，增强人体正气，预防疾病复发；又因“肝肾同源”“肾阴肾阳为一身阴阳之根本”，肾精充足则脾胃生化有源，肝得以有充足的阴血滋养，亦能改善肝郁脾虚患者的病情，防止复发；肾精充足则水谷生化有源，脾胃升降有序，有利于病情恢复。此时组方应以红景天、芡实、莲子、鹿衔草等药物为主，其中红景天健脾益气；芡实、莲子益肾固精止泻，且一补脾一健脾，更有利于脾胃功能的恢复；鹿衔草补肾除湿止血。诸药相合，既可滋阴补阳，增强人体正气，又可收敛固涩止血，从而更好地预防疾病的加重或复发。

4 典型病例

李某，男，41岁。2014-11-26初诊。诉间断腹痛、腹泻伴黏液脓血便10余年，加重15 d。患者于10年前外地出差饮食不节，加之工作不顺，出现腹痛、腹泻伴黏液脓血便等症状。当地医院肠镜检查示：CUC，后住院治疗症状得以缓解。10年来症状反复发作，时轻时重，近15 d因天气变化不适症状加重，遂求中医治疗。刻诊：腹泻，大便日3～4次，夹带少量黏液脓血，腹痛喜温喜按，下坠感明显，食少纳差，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。2014-12-05于河北省中医院行肠镜检查示：CUC。西医诊断：CUC。中医诊断：久痢。证属脾肾阳虚。治宜健脾益肾，润肠化湿。处方药物组成：茯苓20 g，白术12 g，党参15 g，黄芪15 g，薏苡仁20 g，墨旱莲20 g，蒲公英15 g，白头翁15 g，砂仁9 g，葛根20 g，诃子15 g，柴胡6 g，地榆20 g，仙鹤草30 g，秦皮12 g，鹿衔草15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。治疗1个月，患者不适症状明显缓解。2015-04-15二诊，患者病情反复，遂来门诊治疗。刻诊：腹泻，大便日4～5次，伴少量脓血，疲乏易困，偶有腹痛，舌淡胖，苔薄白，脉弦细。处方药物组成：茯苓20 g，白术12 g，党参15 g，薏苡仁20 g，墨旱莲15 g，蒲公英15 g，白头翁15 g，桑叶12 g，砂仁12 g，葛根20 g，柴胡6 g，木香6 g，地榆20 g，紫苏叶12 g，仙鹤草30 g，秦皮12 g，八月札15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。治疗1个月，患者病情稳定。2015-08-14三诊，患者因外出食用过量海鲜等食物后不适症状加重，遂来门诊治疗。刻诊：腹痛、腹泻，大便日3～4次，量多、伴少量脓血便，晨起口苦、口酸，头晕乏力，纳差，不欲食，寐欠安，舌淡，苔薄黄，脉弦滑细。处方药物组成：茯苓30 g，白术12 g，香附15 g，薏苡仁20 g，墨旱莲20 g，蒲公英15 g，白头翁15 g，山茱萸15 g，砂仁9 g，葛根20 g，柴胡6 g，地榆20 g，白芍药15 g，秦皮12 g，仙鹤草30 g，秦皮12 g，芦根20 g，白茅根20 g，佩兰15 g，紫苏叶6 g，八月札15 g，白花蛇舌草15 g，天麻12 g，三七(打粉)2 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。治疗1个月，患者病情稳定。

按：本例以节点治疗为思路，根据季节变化与患者自身情况综合调整用药，效果显著。初诊时患者虚弱之象明显，故予白术、茯苓、薏苡仁、砂仁等健脾化湿，党参、黄芪温中补肾，并配秦皮、蒲公英清热解毒，地榆、仙鹤草凉血止血，兼可补虚酸涩止泻。《神农本草经疏》言砂仁“气味辛温而芬芳，香气入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品，若兼肾虚，气不归元，非此为向导不济”[16]。二诊时已为春季，根据季节变化调整处方，于初诊方基础上加用升阳除湿之桑叶、紫苏叶；疏肝理气之木香、八月札、香附，《本草纲目》言木香“乃三焦气分之药，能升降诸气，诸气膹郁，皆属于肺，故上焦气滞用之者，乃金郁则泄之也；中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也；大肠气滞则后重，膀胱气不化则癃淋，肝气郁则为痛，故下焦气滞者宜之，乃塞者通之也”。三诊时发病，与饮食不节及天气变化皆有关联。饮食不节、过食辛辣油腻之物，脾失健运，湿邪郁而化火生热，湿热蕴结大肠致肉腐成痈而便脓血；湿热郁结上焦而致口苦、口酸，夏季暑热当令，燥热伤津，易致头晕乏力。于处方中酌加清热化湿之芦根、白茅根，配以少量佩兰、白花蛇舌草加大清热解毒之力。患者病情反复发作，生活质量差，以节点防病为理论依据，嘱患者适寒温、调情志、慎饮食的同时，在冷热交替明显的节气，且尚未发病之时进服中药治疗，以防疾病复发。

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(本文编辑：习沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.031

※ 项目来源：国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目；河北省中医药管理局2016年度中医药类科研计划课题(课题编号：2016036)

田琳(1984—)，男，学士。从事干部保健工作。

R574.621.05；R24

1002-2619(2016)12-1880-04

2016-10-16)

△ 通讯作者：河北省中医院脾胃病三科，河北石家庄 050011