阮诗玮教授五行论治肾脏疾病的经验

2016-03-10谢灯飘福建中医药大学2014级硕士研究生350122福建省福州市闽侯上街邱阳路1号指导阮诗玮

广西中医药 2016年5期

谢灯飘福建中医药大学2014级硕士研究生350122福建省福州市闽侯上街邱阳路1号指导阮诗玮

阮诗玮教授五行论治肾脏疾病的经验

谢灯飘福建中医药大学2014级硕士研究生350122福建省福州市闽侯上街邱阳路1号指导阮诗玮

肾脏疾病；五行；阮诗玮；经验总结

中医五行学说来源于《黄帝内经》，经各朝各代医家继承与扩展，形成了中医的特色理论基础。阮教授现为福建省卫计委副主任、福建省人民医院肾内科主任、博士生导师，根据五行相生相克规律，辨证选用玉屏风合六味地黄汤、益肾清浊汤、升阳益胃汤、清心莲子饮等运用于临床治疗肾脏病取得良效，笔者有幸成为其门生，现将吾师经验作介绍如下，以供同道参考。

1　对肾脏病病因病机的认识

阮教授认为肾脏病可归属中医“水肿”“癃闭”“关格”“肾风”等范畴，肾为先天之本，肾气亏虚，气化失司，可致水液代谢失调；脾为后天之本，主运化水液，脾虚运化无权，水液输布不利，可致水液泛滥肌肤为水肿。《圣济总录》云：“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。”肾病患者大多病程日久，久病必虚，且不少患者需长期服用激素，免疫受抑制，正气不足，外邪易袭肺，肺卫不固，易致感染，诱发炎症加重肾病进展。《医宗必读》提出“乙癸同源，肾肝同治”，肾主水，肝属木，肾水不足，水不涵木，木失水养，可致肝阴亏虚，若肝阴先虚，病久及肾。水火不济，心火与肾水需相互制约，火过旺则水寒，水不足则火旺。此外，水湿湿瘀也是慢性肾脏病的诱发或加重因素。

2　根据五行相生相克选方用药

2.1金水相生此法适用于肺肾阴虚证，患者可出现骨蒸潮热、腰膝酸软、遗精、咳嗽、痰少或干咳无痰等。肺属金，金可生水，医云“正气存内，邪不可干”，肾病日久必虚，阳气不足，湿邪易袭，夹湿生浊，此时应培固正气、利水化浊，方可选用玉屏风合六味地黄汤加减。玉屏风散来源于《究原方》，方中黄芪甘温，内可补脾肺之气，外可益卫固表止汗，尚可利水消肿，为君药；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功，为臣药；佐以防风解表散邪。六味地黄汤来源于《小儿药证直诀》，方中熟地黄益肾填精，为君药；山药补脾益肾固精；山茱萸补肾涩精；泽泻清泻肾火，防熟地黄滋腻；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运；牡丹皮清热泻火，并制山茱萸之温。两方合用，共奏金水并补之效，可辨证加以大黄以助利湿泻浊通腑。

2.2滋水涵木此法适用于肝肾阴虚证，患者可出现如头晕目眩、肢体麻木、耳鸣、失眠多梦、腰膝酸软、遗精、女子经量少等症状。肝属木，水可涵木，吾师认为不少肾病患者长期服用激素，易致阴虚火旺，尤以肝肾阴虚多见。肝阴不足，肝失疏泄，下劫肾阴使肾失封藏，尿如膏脂。肾水不足，肝失所养，可出现头晕目眩等。方可选用益肾清浊汤治疗，此乃吾师自拟方，方中淮山药、生地黄、山茱萸健脾补益肝肾为君药；黄柏、知母、牡丹皮滋阴凉血泻火兼防山茱萸过温；桑寄生、鹿衔草祛风除湿，强筋健骨；车前子、六月雪利湿泻浊；茯苓益气健脾利湿；大黄泻下通腑化瘀；川牛膝活血化瘀补肝肾。此方吾师已运用于临床30余年，对阴虚于下者，出现腰膝酸软、热淋、尿浊等，阴虚致上偏亢者，出现头晕头胀、视物模糊、目眩等，辨证灵活运用本方效果显著。

2.3培土制水此法适用于脾虚湿滞证，患者可出现腹胀纳少、神疲乏力、少气懒言、四肢不温、肢体浮肿等症状。脾属土，土可制水，吾师认为肾病患者出现水肿，可因脾虚、运化无权，肾阳虚、水液蒸化失常所致。脾为后天，可滋养先天，后天不足则先天失养，因此肾病水肿患者运用此法屡屡奏效，方可选用升阳益胃汤治疗。本方出自《内外伤辨惑论》，方中重用黄芪益气固表，利水消肿为君药；并配伍人参、白术益气健脾养胃；柴胡升举清阳；防风、羌活、独活祛风除湿；半夏、陈皮理气健脾、燥湿化痰；黄连清热燥湿；茯苓、泽泻利水渗湿；白芍养血和营；甘草补气健脾又可调和诸药。慢性肾脏病患者多伴有食欲不振、腹泻、腹胀等脾虚症状，服用激素患者可有胃黏膜损伤等，在治疗上也应和胃健脾、利湿化浊，运用此方可标本兼治。

2.4泻火补水此法适用于心肾不交证，患者可出现心悸、心烦失眠、五心发热、腰膝酸软、遗精等症状。心属火，水可制火，心火不降，可致心火偏亢。肾水无源，阴精不能上承，亦可使心火偏亢，易耗气伤阴。气阴两虚，湿热下注，可出现尿浊、尿淋等，方可选清心莲子饮加减治疗。本方出自《太平惠民和剂局方》，方中人参、黄芪可补气养阴而清虚火；黄芩清上焦心肺之热；麦冬可养阴生津、清心润肺；地骨皮清虚热，柴胡可疏肝胆火，二者合用可加强清热凉血之效；茯苓、车前子清利膀胱湿热；石莲子清心火、交通心肾；炙甘草益气兼调和诸药。全方共奏清心利湿泻浊、益气养阴之功效，对心火旺而肾阴虚证型所致尿浊、血尿尤为奏效。

3　典型病例

病例1患者女，63岁，2015年12月5日初诊，主诉：反复全身浮肿1年余，加重1周。患者血糖升高10余年，控制不佳，1年余前无明显诱因出现眼睑、双下肢轻度凹陷性浮肿，就诊于福建省第二人民医院，诊断为“糖尿病肾病”，予“降糖、降压、中药（利水类药）”等治疗后无好转，1周前水肿加重，就诊我院。刻下：双下肢重度凹陷性浮肿，颜面、眼睑轻度浮肿，胃胀，进食后恶心欲呕，神疲乏力，身体困重，纳差，寐可，小便量少，舌暗淡苔腻，脉缓。辅助检查：生化全套：BUN 19.96mmol/L，UA 515mmol/L，Scr 342 umol/L，ALB 28 g/L；尿常规：PRO 3+，BLD阴性；血常规：HGB 84 g/L。中医诊断：水肿，证属脾虚湿阻、水湿不化，治以益气健脾、化湿行气为法。方选升阳益胃汤加减：明党参15 g，白术6 g，黄芪12 g，川黄连3 g，姜半夏6 g，青陈皮各6 g，茯苓15 g，车前叶15 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡6 g，赤白芍各15 g，六月雪15 g，生姜3片，大枣3颗。14付每日1剂，水煎服。2015年12月19日二诊：患者诉2天前吹风后，出现流清涕，畏风，咳少量白痰，双下肢浮肿稍消退，颜面及眼睑仍浮肿，胃胀、食欲好转，四肢乏力，小便量较前增多，舌淡，苔白腻，脉浮缓。处方：去黄连，改姜半夏为法半夏，黄芪加量为25 g，7付。2015年12月26日三诊：患者流涕、咳嗽好转，双下肢呈轻度浮肿，颜面及眼睑浮肿消退，疲乏好转，无胃胀，大便二日未行。去青陈皮，改法半夏为姜半夏，加大黄6 g，14付。2016年1月9日四诊，患者诉双下肢轻度浮肿，余无特殊不适，于原方基础上随症加减，连续服用4个月。2016年4月16日患者于福建省人民医院查肾功能提示：BUN 15 mmol/L，Scr 270μmol/L，ALB 32 g/L；尿常规：PRO微量。

按：患者双下肢浮肿，胃胀纳差，身困，舌暗淡苔腻，脉缓，可辨证为脾虚湿阻，因患者已间断服用利水类方药一年余，无明显好转，加之患者久病体虚，此时不宜用峻水方药，宜先陪固患者正气，因此予升阳益胃汤加减，采用培土制水法。吾师认为消渴日久可致脏腑阴阳气血进一步虚衰，气血运行不畅，水液输布失常，痰湿内生，日久瘀血阻络，治疗上可加用赤白芍活血化瘀，加以青皮、陈皮理气行水。二诊患者外感，出现咳痰，吾师改姜半夏为法半夏，此因姜半夏偏止呕，化脾胃痰湿，法半夏偏化肺痰；患者因久病体虚，黄芪加量可益卫固表；此为寒邪外感，黄连性寒故去之。吾师用药之精当由此可见一斑。三诊患者胃胀好转，予去青皮、陈皮，大便二日未行加大黄泻腑通浊。对于水肿日久者，且不可一味利水，须知久病必虚，久病必瘀，治疗上需循序渐进，先扶正后祛邪，方能事半功倍。

病例2患者，男，50岁，2016年7月2日初诊，主诉：反复双下肢浮肿1年余。患者1年前无明显诱因出现双下肢浮肿，就诊福州总医院，诊断为“肾病综合征”，予“雷公藤多苷片”“强的松”等治疗后无明显好转，就诊我院，刻下：双下肢浮肿，疲乏，尿浊，无腹胀腹泻，无胸闷胸痛，寐差，不易入睡，纳可，大便调，舌尖红苔薄黄，脉弦细。辅助检查：肾功能BUN 9.9 mmol/L，UA 502 mmol/L，Scr 90 umol/L；尿常规：PRO 3+，BLD 2+；血常规：HGB 103 g/L。中医诊断：水肿，证属心肾不交。治法：交通心肾，利湿去浊。方选清心莲子饮加减：石莲子15 g，党参15 g，地骨皮10 g，银柴胡10 g，茯苓15 g，黄芪15 g，麦冬15 g，车前子15 g，六一散（滑石、甘草）15 g，六月雪15 g，鹿衔草15 g，龙胆草6 g。7付，每日1剂，水煎服。2016年7月9日二诊：患者服上方自觉症状好转，自行间断服用上述中药，此次就诊诉水肿稍有消退，疲乏，偶有腰酸，寐欠佳，纳可，小便可，大便稍溏，舌红苔腻，脉稍迟弱。于我院查尿常规提示：PRO 2+，BLD 1+。处方去龙胆草、六月雪，加山茱萸15 g、山药15 g，继服14付。2016年7月23日三诊：患者水肿消退，此后规律就诊，于原方基础上随症加减。2016年8月6日患者于我院查尿常规提示：PRO阴性，BLD阴性。

按：患者双下肢浮肿，尿浊，寐差，脉弦细，可辨证为上焦偏盛、下焦不足之证。阮师用清心莲子饮加减，滋肾阴以清心火、交通心肾，且在辨证中主张“五看”，一看天：今为丙申年，少阳相火司天，厥阴风木在泉，年干丙为火，心火易盛，肾阴易亏；二看地：福州沿海，湿热之邪偏盛；三看时：正属夏季，暑邪偏盛；四看人：患者年过半百，肝肾不足；五看病：考虑肾病综合征血液粘滞度高等特点，治疗上应加以利湿化浊药如六月雪、鹿衔草等。综上所示，可知湿热之邪偏盛，因此在治疗上加用如六一散、六月雪等清热利湿之药。二诊患者便溏，龙胆草、六月雪乃寒凉之品，易伤脾胃故去之，患者偶有腰酸，乃因肾虚腰失濡养，故加用山茱萸、山药加强补肾之功。吾师认为对于疑难、久治不愈患者不应频繁更换方药，应坚持效不更方的原则。