以手法为主的非手术综合疗法治疗退行性腰椎滑脱症近况

2016-03-10韦国雨桂平市中医医院537200广西桂平市西山镇城西街112号

广西中医药 2016年5期

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退行性腰椎滑脱症；手法；综述

退行性腰椎滑脱症（degenera tive lumbar spondy lolisthesis，DLS），又称假性腰椎滑脱症，是指因腰椎退行性变，局部关节紊乱，腰椎失稳而引起病变节段的上位椎体向前或向后滑动，继而出现神经受压迫症状如腰痛、下肢神经根痛、间歇性跛行等临床表现的一种临床常见病。此病好发于50岁以上人群，女性多于男性，病变节段以于L4/L5、L5/S1多见，大部分患者轻度滑脱，以1度为主。非手术治疗是DLS患者选择的主要手段，大部分腰椎滑脱患者，无论其是否出现因神经压迫引起的疼痛症状，都首先选择非手术治疗［1］。有研究显示［2-3］，只有10%～15%的DLS患者最终采取手术治疗，可见非手术治疗在DLS治疗中的作用是极为重要的。现笔者就近年来以手法为主的非手术综合疗法治疗退行性腰椎滑脱症的进展综述如下。

1　单纯手法治疗

手法治疗是临床治疗DLS的主要方法。单纯手法治疗腰椎滑脱症的临床研究主要集中在解痉镇痛、理筋正骨、屈膝屈髋滚腰起坐、腰背肌锻炼、腹肌锻炼和等张肌力锻炼等方面。廖信祥等［4］采用抱滚法治疗DLS患者50例，第一步：分筋理筋整理放松腰部肌肉；第二步：患者屈曲下肢并双手抱膝，医者一手固定患者小腿一手固定患者腰骶，助力使患者迅速起来，使向前滑脱的腰椎被动复位，如此反复抱滚15～20次；第三步：患者俯卧，拱腰约40～45°，医者按压骶尾部及上腰部，复位滑脱腰椎。对照组50例采用俯卧位牵引治疗。结果治疗组总有效率达98.00%，对照组总有效率为78.00%，差异有显著性（P＜0.05）。高山等［5］采用三维正脊疗法治疗DLS患者130例，第一步：放松疗法，术者用法及一指禅擒拿放松患者脊柱两侧肌肉；第二步：坐位旋转定点复位；第三步：俯卧腰部分压法，术者双手掌分置于患者腰椎棘突凹陷处的上下方稍隆起的棘突上用力向下按压；第四步：理筋法，术者用按、点、揉等理筋手法疏理腰部及下肢有关穴位。结果有效率达92.37%。章仁宏［6］采用五步推拿手法治疗DLS患者30例，第一步：手法放松；第二步：手法按压复位；第三步：屈髋屈膝压法；第四步：医者抱患者双膝按压；第五步：患者自抱双膝滚动。结果总有效率达86.67%。韦克鲁等［7］用三步调衡手法治疗DLS患者30例，第一步：将点、按、揉、等法施于腰臀部、督脉和膀胱经穴位及下肢肌肉紧张处，使筋脉经络疏通、肌肉放松；第二步：医者在病椎棘突上下节段椎体棘突交错用力按压使病椎被动复位；第三步：患者抱膝滚床后于骶尾部垫枕15min。治疗期间嘱患者卧床休息及佩戴腰围。结果有效率达87%。范志勇等［8］采用旋转牵压手法治疗DLS患者41例，首先用法及按法作用于病变周围区域，弹拨法作用于肌肉筋结处。待放松手法完毕后，患者将患肢屈膝屈髋90°，术者一手推其髋部，拇指食指按住病变的脊椎节段，另一手固定肩部，旋转脊椎做整复手法，以“咔哒”声预示复位完成，结束后佩戴腰围并加强腰肌训练。结果治愈2例，占4.9%；显效29例，占70.7%；有效9例，占22.0%；无效1例，占2.4%。

2　手法结合其他疗法

中药及练功功能锻炼作为治疗DLS患者的重要辅助手段，临床上应用也较广泛。中药内服可以调理脏腑，可促使筋伤的恢复。中药外敷可以疏通局部经络，是对症治疗及辅助康复。而包括练功在内的功能锻炼则有助于在整复完成后患者增强自身体质，是预防疾病复发不可或缺的手段。

2.1手法结合中药治疗王书君等［9］用加味补阳还五汤联合手法治疗DLS患者68例。药物组成：生黄芪80 g，当归尾10 g，赤芍10 g，川芎12 g，地龙15 g，桃仁5 g，红花5 g，牛膝12 g，延胡索12 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生12 g，防风15 g，桂枝12 g。手法治疗：第一步放松腰部，第二步点穴分筋，第三步屈膝屈髋垫枕整复。结果总有效率为95.6%。刘晓安等［10］对85例DLS患者进行中药熏蒸治疗，方药组成：附子、肉桂各10 g，葛根、淫羊藿、活血藤、千年健、羌活、红花各15 g，艾叶30 g；同时结合手法治疗：患者俯卧，术者先推按腰背肌，再点按两侧髂棘肌，后改为仰卧，抱膝屈髋，重压患者两膝向下并左右摆动，再用力托起腰骶部向胸腹部弯曲滚动数次后行侧扳法。手法治疗7次为1个疗程，治疗2个疗程。结果治愈率为56%，总有效率为96%。徐峥等［11］采用中药汽浴疗法联合手法整复治疗DLS患者77例。中药汽浴方用正骨烫药加减化裁（苏木、羌活、防风、红花、鸡血藤、桂枝、制川乌、制草乌、乳香、没药、川断、艾叶、松节各15 g，透骨草、伸盘草各30 g），熏蒸温度控制在40℃左右，对患部蒸汽熏蒸。整复手法以循经推拿松解，坐位整复为主，隔日1次，每次完成后佩戴腰围。结果总有效率为88.3%。顾磊［12］采用散瘀活血方剂联合坐姿旋转手法治疗DLS患者60例。散瘀活血方组成：川芎20 g，延胡索、当归、牛膝各15 g，独活、鸡血藤各10 g，三七5 g。手法治疗为晃腰擒拿、循经点穴、坐姿旋转、团身放松4步方法。结果总有效率为91.7%。

2.2手法结合功能锻炼治疗朱立国等［13］将116例DSL患者随机分成试验组59例和对照组57例，试验组予手法治疗（第一步：晃腰推拿；第二步：坐姿旋转复位），对照组予腰椎牵引治疗，治疗后两组患者均做腰椎功能锻炼（飞燕点水、团腰抱膝），活动时佩戴腰围保护，结果试验组总有效率为81.36%，对照组总有效率为66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。王凯［14］采用屈髋屈膝手法结合功能锻炼治疗DLS患者42例，第一步：患者仰卧，屈髋屈膝并双手抱膝，术者双手扶患者双膝，用力推压加大屈髋屈膝角度至极限时快速下压；第二步：术者一手扶项背部，另一手托骶尾部，用力使腰骶部在床上滚动20次后保持屈髋屈膝，骶部垫高20°约10min。每日进行仰卧屈髋屈膝抱滚式功能锻炼2次，每次15min。结果有效率为80.9%。谢春锐等［15］采用牵引加手法正脊配合钟摆式练功法治疗DLS患者45例，首先使用常规牵引治疗，其次运用旋转复位法及对抗拔伸和拉抖理筋法进行患椎整复，最后以患者进行钟摆式练功法结束，结果总有效率为95.56%。向佑［16］治疗Ⅱ度以下DLS患者35例，运用推拿手法放松，结合牵引和反向运动功能锻炼：①仰卧双手抱膝于胸前，在床上来回做起立运动；②屈髋，下肢伸直，坐床上，伸直双手摸向脚趾；③下蹲，双脚并拢，双手摸脚趾尖，慢慢伸直膝关节。结果总有效率达97%。王道全等［17］治疗退行性腰椎滑脱症30例，运用推拿手法放松腰部、点按通络、整复、透热活血法，配合仰卧蜷腰滚动、抱膝压腰、屈膝弯腰自我功能锻炼法。结果临床治愈11例，好转17例，无效2例，总有效率达93.4%。王存［18］用手法配合摇椅式练功治疗退变型腰椎滑脱39例，其中Ⅰ度18例，Ⅱ度以内21例，且全部病例为单一平面受累，主要应用强屈按压，旋转复位手法和摇椅式滚动法，并同时配合定时骨盆牵引等治疗，结果治愈率达61.5%，有效率为92.3%。

2.3手法、中药、功能锻炼三者结合治疗杨克新等［19］运用内服中药、手法、练功三者相结合治疗DLS患者61例。中药内服方：当归15 g，川芎15 g，延胡索10 g，白芍15 g，牛膝10 g，狗脊10 g，独活10 g，威灵仙10 g，鸡血藤30 g，苏木10 g，僵蚕10 g，三七粉3 g。每日1剂，水煎服，疗程2周。手法治疗：第一步予晃腰推拿法放松肌肉，以疏通经络、解除痉挛；第二步予循经点穴并肘压腰部压痛点，取穴环跳、承扶、委中、承山等穴位，反复数次，以改善组织血液循环、舒经活血；第三步予坐姿旋转整复治疗；第四步予团身放松。功能锻炼（团身滚腰）：患者仰卧位，双下肢屈曲，双手抱膝，大腿贴近胸腹部，身体蜷曲成团状，腰背部着床，呼吸舒缓，在床上向前后微微滚动。保持屈曲双腿的姿势，前后滚动10～20次。结果总有效率为93.4%。

3　结语

诸多临床实践研究表明，以手法为主的非手术综合疗法治疗退行性腰椎滑脱症效果确切，患者满意度较高。但目前研究存在以下问题：①文献大多数为临床经验报道或病例观察，往往采取与中药、牵引相配合进行综合治疗，未凸现手法的主导作用；②未严格区分椎弓崩裂型滑脱与退行性滑脱的手法差异，选择性、针对性不强；③临床研究大多以症状改善程度作为疗效评定标准，症状严重程度的划分标准缺乏统一性，主观性较强，客观性指标相对较少，难以比较各疗法的优劣；④缺少大样本随机对照资料，科研设计不够严密，论文的质量、可信度较低，难以进行系统评价，临床研究结果得不到广泛认可。因此，在以后的临床研究中应加强疗效评价的标准化、客观化研究。此外，本病容易复发，应对患者进行随访，以明确远期疗效和手法对脊柱稳定性的影响。推拿疗效的影响因素较多，手法的作用部位、用力的大小、方向等不同都会导致临床效果的差异。应通过大样本、多中心、前瞻性临床随机对照试验观察手法治疗对退行性腰椎滑脱症的治疗效果，分析其作用机理，为进一步临床推广应用打好基础。

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