李学军教授治疗腹泻型肠易激综合征的经验

2016-03-10孙琴安徽中医药大学2014级硕士研究生230038合肥市梅山路103号指导李学军

广西中医药 2016年5期

孙琴安徽中医药大学2014级硕士研究生230038合肥市梅山路103号指导李学军

李学军教授治疗腹泻型肠易激综合征的经验

孙琴
安徽中医药大学2014级硕士研究生230038合肥市梅山路103号指导李学军

腹泻型肠易激综合征；健脾培元方；经验

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常［1］。根据罗马Ⅲ标准可以将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型四型，临床上以腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，D-IBS）最为常见。导师李学军教授系安徽中医药大学第二附属医院脾胃科主任，江淮名医，从事脾胃病临床工作二十余年，治疗该病经验丰富。笔者有幸师从李学军教授，受益匪浅，兹总结其予健脾培元方治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验，以供读者参考。

1　中医病因病机

依据腹泻型肠易激综合征的临床特点，中医一般将其归属于“泄泻”“腹痛”等范畴。本病首载于《内经》，《内经》对本病的病因病机有较为全面的论述，指出风、寒、热、湿均可引起泄泻。《素问·太阴阳明论篇》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……下为飧泄。”《素问·举痛论篇》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”提出饮食、起居、情志失宜，亦可引起泄泻。另久病体虚及先天禀赋不足，也是导致泄泻的重要因素。吾师认为诸多病因致使脾胃受损，失于健运，水谷不化，水反为湿，谷反为滞；肝失疏泄，气机不畅，脾胃气机升降失常，脾气不升，胃气不降；肾阳不足，失于温煦与固摄，关门不利，均引起清浊难分，肠道传导失司，发为泄泻。正如《素问·阴阳应象大论》中云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”

2　临证经验

2.1立法吾师认为D-IBS病位在肠，与脾肝肾关系密切，其中肾尤为重要。一方面，肾阳之温煦，能推动和激发各脏腑的生理功能，若肾阳不足，失于温煦，则火不暖土，脾失健运，水谷不化；肝失疏泄，气机不畅，脾胃之气升降失常。另一方面，肾为胃之关，开窍于二阴，主司二便，若肾气不足，关门不利，则大便下泄。此外，肾主水，肾虚则水液不行，水液偏走于肠间，发为泄泻。这正与前贤论证的泄泻病机理论相符：一为脾虚不能制水，一为肾虚不能行水，一为命门火衰不能生土，一为少阳气虚无以发陈［2］。吾师认为治疗D-IBS宜脾肝肾兼顾，重在顾肾。

2.2处方吾师自拟健脾培元方以健脾化湿，疏肝理气，温肾固涩，方药组成：党参、炒白术、茯神、怀山药、薏苡仁、莲子肉、芡实、桂枝、炒白芍、炒防风、陈皮、炮姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、炙甘草。该方是由参苓白术散、痛泻要方及四神丸为基础加减而成，其中源于《太平惠民和剂局方》的参苓白术散主要是从脾论治，平补脾胃之气，使脾得健运，湿得以化；源于《丹溪心法》的痛泻要方主要是从肝论治，泻肝木、调气机而止痛泻；源于《内科摘要》的四神丸主要是从肾论治，补益命门之火，固涩止泻。另加芡实以补脾肾而兼祛湿，炮姜温中散寒而止痛。如此，脾肝肾兼顾，全面施治，疗效彰显。自拟方主要治疗D-IBS脾肾阳虚证，临床应用时，常根据临床症状而随证加减。

2.3桂枝配白芍的妙用吾师认为源于《伤寒论》的桂枝汤不仅能治疗外感表证，还能治疗内伤杂病，正如徐彬在《金匮要略论注》中提出：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”桂枝、白芍是桂枝汤的主要组成，吾师认为桂枝配白芍一方面能调和营卫阴阳，使脏腑调和，经络通畅，另一方面能助阳化气，利水化湿，如此则泻自止，痛自缓。现代药理学研究表明，桂枝具有明显的镇痛解痉作用，因能作用于大脑感觉中枢、提高痛阈而具有镇痛效果［3］。

3　验案举隅

患者，女，45岁，工人，2015年6月10日因“大便次数增多1年余，加重1周”就诊。患者1年前因进食寒凉出现大便次数增多，1日 2～3次，便稀溏，无黏液脓血便，时有腹痛肠鸣，就诊于当地诊所服用止泻药（具体不详）后缓解，但随后受凉或情绪不舒时易诱发。1周前患者因受凉大便次数增多至一日4～5次，便稀溏，无黏液脓血便。刻下患者腹痛肠鸣，嗳气时作，纳差乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，肛门坠胀，小便尚调，夜寐欠佳，舌质淡红，苔白，脉沉细弦。查血常规、大便常规加隐血、大便培养及无痛电子肠镜均未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）；中医诊断：泄泻，属脾虚肝郁、肾阳不足证。治宜健脾化湿，疏肝理气，温肾固涩。予自拟健脾培元方加减治疗，方药组成：党参20 g，炒白术15 g，茯神15 g，怀山药15 g，薏苡仁20 g，莲子肉15 g，芡实15 g，桂枝8 g，炒白芍15 g，炒防风8 g，陈皮8 g，炮姜5 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸4 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎2遍各取汁150m l，兑匀，分早晚2次饭后温服，共7剂。

2015年6月17日二诊，患者诸症减轻，大便一日2～3次，便稀溏，形寒肢冷、腰膝酸软症状仍在，守上方加升麻10 g、葛根10 g、制附片5 g、杜仲10 g，共7剂。2015年6月24日三诊患者诸症明显缓解，大便一日1～2次，基本成形，守6月17日方，续服14剂后患者诸症悉除。

按语：患者为工人，长期辛苦劳作，饮食不规律，易引起脾胃受损，运化失职，加之平素常情绪不舒，肝气郁结，失于疏泄，木郁乘土，进一步加重脾胃虚弱，如此则水谷难化，失于健运，清浊难分，肠道传导失司，发为泄泻。肾为先天之本，内寓真阴真阳，泄泻日久不愈，伤及真阳，加之后天失于充养，从而引起肾阳不足，因此吾师选用自拟的健脾培元方治以健脾化湿，疏肝理气，温肾固涩。方中党参、白术、山药、炙甘草及莲子肉、芡实健脾益气止泻；茯神、薏苡仁健脾渗湿；桂枝温阳利水；白芍、防风、陈皮疏肝理气；炮姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸温肾固涩止泻。全方脾肝肾同调，虚实兼顾，效果彰显。