特发性肺间质纤维化的中医研究概况

2016-03-10石剑峰王艳玲

光明中医 2016年3期

石剑峰　王艳玲　远　颖　丁　强△

特发性肺间质纤维化的中医研究概况

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特发性肺间质纤维化(IPF)是肺系慢性复杂性疾病之一。近年来，IPF的发病人数呈逐年上升的趋势，其发病早期没有特异的临床表现，西医治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，仅能控制气道炎症而无抗纤维化作用，且不良作用多，远期疗效差。由于IPF致死率高，确诊后存活期短，5年生存率仅为30%～50%[1]，因此早期确诊和延缓其发展已成为当前医学界所关注的热点。中医的个体化治疗方案，体现了一定的特色与优势。笔者研读了近三年中医药治疗IPF的相关文献，病机上表现为痹久必痿，虚实夹杂；治疗上以活血化瘀通络、补肺健脾益肾为主，从而为探讨早期防治IPF的急性发作及延缓其发展奠定理论基础。

特发性肺间质纤维化；肺痹；肺痿；中医治疗

特发性肺间质纤维化(pulmonary interstitial fibrosis,IPF)是以弥漫性肺泡炎、肺泡结构紊乱和纤维化为特征的进行性肺间质损伤性疾病[2]。肺脏的间质组织是由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，由于多种因素导致肺的成纤维细胞受损，通过分泌胶原蛋白来修补其间质组织，使肺组织丧失正常功能而纤维化[3]。IPF发生于不同性别的任何年龄，男性多于女性，年龄在40～50岁。IPF主要的临床表现是干咳、喘促、呼吸困难进行性加重，现代医学是以病史、体格检查、胸部HRCT、TBLB及肺功能测定等作为临床诊断的通用指标；中医学是以患者的症候分期来辨证分析。现将近3年中医对IPF的认识及治疗概述如下。

1　中医认识

IPF是现代医学的病名，在中医学病名中没有与IPF完全相对应的，众医家根据IPF的症候表现及病情发展演变将其归于传统医学的“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”“肺痿”等疾病范畴[4]。笔者通过阅读相关文献及临床观察，将IPF早期归于“肺痹”，晚期归于“肺痿”范畴，但两者在其发生发展过程中又是相互影响的。

2　病因病机

2.1“肺痹”是早期IPF形成的病理基础“肺痹”病名源于《素问·五脏生成》篇。在《黄帝内经》基础上,后世医家说明肺痹的病机特点为经络壅闭,气血凝滞。《类经》曰:“痹者,闭也,风寒湿三气杂至,则壅闭经络,气血不行而病为痹”，李霞[5]证实了外邪袭表犯肺是肺痹发病的外在条件。吕晓东等[6]结合IPF的临床表现，提出“肺热络瘀”是早期发病的基本病机。崔永华等[7]认为早期以风、湿、痰、热等邪气痹阻为主，后期则以肺脾肾虚为主，疾病由实转虚，但气血闭阻贯穿于疾病始终。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉、主治节”，肺络乃肺系经脉的各级分支，肺络相当于现代医学所指的肺小血管、肺泡、细支气管及淋巴管等，晏军[8]认为肺络系百脉，诸邪久损必致癥瘕，因此肺络病是络病在肺部的具体体现。总之，早期肺痹的发生是由于风寒湿诸邪侵袭脏腑经络，营血运行不畅所致。

2.2“肺痿”是晚期IPF造成的病理基础“肺痿”病名源于汉·张机《金匮要略》。从形态上，IPF中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均显著减少，与“肺痿”相吻合；从病机上，肺热叶焦，津血不足，失于濡养亦体现了肺痿的基本病机特点。久之缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，络虚则痿；就临床特点而言，IPF病程日久，迁延不愈，初病气结在经，久则血伤入络，呈蜂窝肺(网格状改变)，乃至毁损伤肺，肺功能丧失殆尽。郭明霞等[9]认为本病病位在肺，但与脾、肾等脏密切相关。王佳兴[10]之师王书臣亦指出“肺痿不用”是疾病晚期的基本病机。总之，晚期肺痿的发生是由于咳喘日久，肺气痿弱，脾失健运，肾不纳气，气浮泛无根所致。

一般而言，IPF存在着由肺痹转换为肺痿的临床演变过程，此即因实致虚。但“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征，此即因虚致实。因此，临床上常表现为痹中有痿，痿中有痹复杂的病理状态。

3　治疗

3.1活血化瘀通络是治疗“肺痹”贯彻始终的原则IPF早期起病急，病程短，是肺泡的炎症渗出期，中医辨证属肺络瘀阻，表现为标实，治疗当以“通”为主。《金匮要略》中的苇茎汤与葶苈大枣泻肺汤就体现了通肺络的作用；叶天士在《临证指南医案》中指出“清邪在上，必用清轻气药，如苦寒治中下，上结更闭”，以微辛宣、微苦降达到肺金宣通的目的[11]。宫晓燕、许建中及韩树人教授都强调通法在治疗IPF中的作用[5、12-13]。关于通法，陈平等[14]针对25例入选患者口服化纤破痼汤联合泼尼松治疗90天，观察其症状、肺功能(VC、TLC、DLCO)、血气(PaO2)及TGF-β1浓度测定的变化，发现化纤破痼汤能显著改善缺氧及肺功能，起到抗肺纤维化的作用；干丽萍等[15]选28例患者口服化纤汤结合泼尼松治疗3个月，根据症状、TLC及DLco的变化，说明化纤汤能有效改善患者症状及肺功能的指标；王璐等[16]给18只IPF大鼠模型注入当归，4周后发现当归能抑制NF-B活性，降低TGF-mRNA表达及蛋白分泌，以减轻肺泡炎及纤维化病变的进程；刘新年[17]采用Fn免疫组织化学染色、超微结构显微镜检观察治疗45例IPF患者，发现当归有延缓肺组织纤维化的效果。

3.2补肺健脾益肾是治疗“肺痿”溯本求源的准则IPF晚期肺处于纤维化状态，病程较长，属慢性迁延期和晚期，中医辨证属气虚不摄，表现为本虚，治疗当以“补”为用。《金匮要略》开创了后世治疗肺痿之先河，详细记载了虚寒和虚热肺痿的症状特点、病机及治方。鞠铮嵘等[18]指出名医晁恩祥一直遵循益气养阴、调补肺肾、纳气平喘，兼以活血化瘀的治疗大法，可以显著改善患者的临床症状和生活质量；李颖等[19]采用益气活血的肺痿冲剂治疗61例患者，2个月后观察其治疗前后中医证候、呼吸困难、生活质量评分、6分钟步行试验、肺功能(TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO)，认为该法能显著减轻患者的呼吸困难，改善其生活质量；周明萍等[20]采用补肾益肺法治疗62例IPF所致慢性呼吸衰竭患者，15天后根据两组患者的症状、体征及血气进行疗效评价，研究结果治疗组患者的总有效率(90.32%)明显高于对照组(67.74%)，两组患者的SaO2、PaO2、PaCO2、HCO3、PH 等血气主要指标均较治疗前明显改善，研究组的改善程度明显优于对照组；柴立民等[21]通过实验证实补肾益肺消癥方能有效调控TGF-β信号传导通路，缓解炎症反应从而抑制肺组织的纤维化。

4　小结

综上所述，IPF是多种肺部疾病发展的最终结局。迄今为止，虽然IPF病因不清，但其发病机制多表现在早期炎症侵犯肺泡壁及邻近肺泡腔，造成肺泡间隔的增厚，逐步进展为晚期肺间质的纤维化，其治疗方法仍缺乏安全有效性，故其病死率高，预后差。“肺痹”与“肺痿”均为IPF的中医病名诊断，肺痹即肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，属标实；肺痿即肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣，属本虚，二者反映了IPF发生发展的不同时期，但在一定条件下又会相互影响，互患为病。针对其治疗，清代·喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈》曰：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止油唾，补真气”，指出了治疗肺痿的七个方面，旨在“以通肺之小管”“以复肺之清肃”。现代医家临证详审明辨，标本同治，在改善IPF临床症状方面取得了一定的成绩，但对IPF肺感染反复发作的早期预防和如何延缓慢性迁延期的发展等方面仍有待进一步研究。

[1]Douglas W W,Ryu J H,Schroeder D R.Idiopathic pulmonary fibrosis:impact of oxygen and colchicines，prednisone，or no therapy on survival[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(4Pt1):1172.

[2]樊茂蓉,张燕萍,苗青.肺间质纤维化的中医发病机制与治则探讨[J].中医杂志,2012,53(3):203.

[3]Matsui K,Ueda H,Terada M,et al.Mizoribine protects against bleomycin-induced lung injury[J].Mod Rheumatol,2010,20(5):471.

[4]马君.关于肺纤维化中医命名的思考[J].现代中西医结合杂志,2007,16(13):1763.

[5]李霞.宫晓燕治疗肺纤维化理论探讨[J].辽宁中医杂志,2012,39(1):47.

[6]吕晓东.肺络结构和功能与特发性肺纤维化急性发作期“肺热络瘀”病机[J].世界科学技术-中医药现代化中医研究，2014,16(9):1980-1983.

[7]崔永华.肺间质纤维化的中医证治探讨[J].中国中医急证,2006,15(8):878.

[8]晏军.肺间质纤维化的肺络癥瘕观[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(10):1069-1070.

[9]郭明霞，徐梅.肺间质纤维化的中医辨证治疗[J].中医中药,2013，11(20):266.

[10]王佳兴,王书臣.王书臣治疗肺间质纤维化经验[J].中医杂志,2012,53(13):1148-1149.

[11]李霞,杨光,宫晓燕.历代医家关于肺痹的论述[J].中医杂志,2012,53(8):711-713.

[12]米爽,樊茂蓉,苗青.许建中教授治疗肺间质纤维化学术经验[J].中华中医药杂志(原中国医药学报),2012,27(2):391-393.

[13]魏瑜.韩树人运用补阳还五汤治疗肺间质纤维化的临床经验[J].南京中医药大学学报,2014,30(5):486-488.