魏勇军教授治疗中枢性发热的经验

2016-03-10张军海徐海龙

河北中医 2016年11期

关键词：中枢性通腑合剂

张军海徐海龙

(河北魏县中医院内三科，河北魏县 056800)

魏勇军教授治疗中枢性发热的经验

张军海徐海龙

(河北魏县中医院内三科，河北魏县 056800)

中枢性发热是指丘脑下部体温调节中枢受到损伤后导致产热和散热功能失调所引起的一种病理状态，常见于重型颅脑损伤、重症脑血管病、颅脑手术后、中枢性神经系统感染及脑肿瘤术后等患者，是严重脑部疾患常见的一个伴随症状。魏勇军教授从事中医临床工作30多年，医术精湛，临床经验丰富，并根据“急则治标，实则泻之”的治则，创立的通腑清脑合剂灌肠在治疗中枢性发热疗效显著。现将魏勇军教授运用通腑清脑合剂治疗中枢性发热的经验进行归纳总结。

发热；热证；名医经验；魏勇军

中枢性发热是指丘脑下部体温调节中枢受到损伤后导致产热和散热功能失调所引起的一种病理状态，常见于重型颅脑损伤、重症脑血管病、颅脑手术后、中枢性神经系统感染及脑肿瘤术后等患者，是严重脑部疾患常见的一个伴随症状[1-2]。魏勇军，主任中医师，天津中医药大学博士，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床研修人才，第二届河北省名中医首届河北好中医，中华中医药学会委员，全国中医药行业创先争优先进个人，现为河北中医学院教授、硕士生导师，邯郸市中医院副院长，魏县中医院院长、书记。魏勇军教授从事中医临床工作30多年，医术精湛，临床经验丰富，并根据“急则治标，实则泻之”的治则，创立通腑清脑合剂灌肠治疗中枢性发热疗效显著。现将魏勇军教授运用通腑清脑合剂治疗中枢性发热的经验归纳总结如下。

1 中枢性发热的现代医学研究

现代医学认为，中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，其发生原因是下丘脑的前外侧区(尤其是视前区)及后外侧区体温调节中枢平衡的失调，导致体温调节功能障碍[3]。据统计，出血性中风患者80%～90%伴有发热，缺血性中风约21%～40%伴有发热[4]。中枢性发热的临床特点是体温可在发病初期48 h内骤然升高至39 ℃以上，持续不降呈稽留热，但无寒战，四肢温度早期常不高，头部及躯干部温度极高，伴有皮肤干燥、无汗等症状。由于患者发热多为高热，持续性的高热可使脑细胞耗氧量增加，代谢加快，加重脑缺氧、水肿、脑细胞变性及凋亡等，使原发性脑部疾病加重或产生其它并发症，增加致残率、死亡率，严重威胁患者的生命[5]。所以控制高热状态并快速降温是临床治疗的关键措施之一。目前，中枢性发热的治疗较为困难，有效手段不多，西医常规治疗方法是在积极治疗原发病的基础上加用酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠、人工冬眠、冰帽或冰毯降温及联用激素治疗等，但普遍存在降温速度慢，控温时间短，且并发症多的问题，疗效不如人意[6]。

2 中枢性发热的中医学研究

2.1 中医病名中医学中并无中枢性发热这一说法，但有关热证中医辨证论治的论述及治疗却随处可见，从《内经》“热论篇”“评热病论篇”到金元四大家，再到近现代各位医学名家都对热证的病因病机及治疗有过详细的论述[7]。魏勇军教授在总结前人治疗经验的基础上，认为中枢性高热是重型颅脑损伤患者常见的并发症，本病虽以高热为主，但实属中医学中风等范畴，正如《黄帝内经·本病论篇·第七十三》有曰“伏阳在内，烦热生中，心神惊骇，寒热间争，以久成郁，即暴热乃生，赤风气肿翳，化成疫疠，乃化作伏热内烦，痹而生厥，甚则血溢”，其中所述之暴热与中枢性发热相仿，故可以诊断为中风发热或内伤发热。

2.2 病因病机脑为髓海，是元神之府，是精髓和神明高度汇聚之处，人之视觉、听觉、嗅觉、感觉、思维记忆力等，都是由脑协调控制。魏勇军教授认为，中枢性发热其病位在脑，具有里、实、热、闭、痰、瘀等特点，多因痰热腑实，气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，而致脑髓神机失用所致。中枢性发热患者除高热外，大都还有神昏谵言、躁动不安、肢体活动不利、颜面潮红、呼吸气粗、喉中痰鸣、大便秘结等表现。魏勇军教授指出，不论发病为外伤或内伤，离经之血皆为瘀血，若不能及时消散，瘀阻于脑，致神明受损，则见神昏不知人；郁而化热，闭阻于内，则见发热；热伤阴津，致无水行舟，故见大便秘结。故在证型上多归属于痰火内闭、热盛腑实等型。

3 治疗方法

中枢性发热在发热的各种病因中较为少见，其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。中枢性发热为中风患者常见的并发症之一，脑损害越重，其并发症越常见，重者可引起脑病理损伤，直接影响预后，甚至危及生命。魏勇军教授认为，“急则治其标”，应立即给予清热、通腑、化痰、泻火治之。但患者多伴有昏迷，食水难进，鼻饲也有一定困难，采用自制通腑清脑合剂灌肠疗法，取得了明显疗效。通腑清脑合剂药物组成：瓜蒌10～20 g，大黄10 g，芒硝6～10 g，枳实15 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，栀子15 g，生石膏10～20 g，冰片5 g。日1剂，加水800 mL，煎取浓缩至400 mL，分早、晚2次灌肠。方中大黄、芒硝、枳实荡涤胃肠积热，泄热通便；瓜蒌、石菖蒲、郁金、冰片清热涤痰，醒脑开窍；石膏、栀子清热泻火解毒。现代药理研究证实，大黄可减少内毒素，消除氧自由基，降低再灌注期血浆、肺、小肠等内源性一氧化氮的水平，降低肠、肝、肺毛细血管通透性，减轻内毒素引起的肠壁血管通透性增加，防止肠道细菌移位及内毒素进入血循环而起到降温作用[8-9]；冰片经肠系膜吸收迅速，给药5 min即可通过血脑屏障，且在脑蓄积时间长，对葡萄糖球菌、链球菌、肺炎双球茵、大肠杆菌及部分致病性皮肤真菌等有抑制作用[10-11]；石膏可与致病微生物内的氨基酸作用，使其失去营养而被抑制，同时还可中和毒素，使机体退热[12-13]。另外，直肠周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛，直肠黏膜具有很强的吸收功能，通过直肠灌肠给药，使药物混合于直肠分泌液中，通过肠黏膜而被吸收，一则解决了口服药物困难的问题，再则大肠与肺相表里，其络脉络肺，而肺朝百脉，所以药物经直肠吸收后可通过经脉上输于肺，再由肺将药物运送到五脏六腑、四肢百骸而发挥作用[14-15]。

4 典型病例

例1 郭某，男，59岁。2015-11-25入院。主因言语不利伴左侧肢体活动障碍2 d入住河北省魏县中医院内三科。既往有原发性高血压、糖尿病、心房颤动病史。患者精神极差，嗜睡，言语不利，饮水呛咳，左侧肢体肌力0级，小便失禁，大便3 d未行，体温39.8 ℃，双肺呼吸音清，未闻及啰音，舌红，苔黄，脉弦滑。入院查头颅CT示：右侧额颞枕顶叶大面积脑梗死，左侧基底节腔隙性脑梗死，老年性脑改变。心电图示：心房颤动，平均心室率126次/min；生化检查示：直接胆红素12.63 μmol/L，间接胆红素30.47 μmol/L，乳酸脱氢酶334 U/L,肌酸激酶222 U/L，葡萄糖15.23 mmol/L，余正常。血、尿常规未见明显异常。入院后给予抗血小板、调血脂、去除氧自由基、降颅压、护胃及其它对症治疗，并给予激素、抗生素治疗，患者体温未降。结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查，考虑为中风中脏腑引起的中枢性发热，病情凶险，因患者饮水呛咳，饮食困难，故给予通腑清脑合剂加桃仁15 g、赤芍药20 g、川芎12 g灌肠。5 d后患者精神转佳，意识转清，嗜睡好转，体温恢复正常。

按：结合患者症状、体征，本例患者中风诊断较明确。患者既往糖尿病病史10余年，阴虚内热体质，阴虚日久，暗耗精血，血凝成瘀所致。《内经》有云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气后之而不通，壅遏不得行，故热。”《医门法律·虚劳论》说：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”金元大家吴又可也有言“百病发热，皆由于壅遏”。故魏勇军教授指出，本病在治疗上应以“急则治标，实则泻之”为原则，遵循《内经》之疏其壅塞，气血通调，则寒热自和。故运用通腑清脑合剂荡涤胃肠积热，泄热通便，并合用桃仁、赤芍药、川芎以活血化瘀，使热从瘀化、火从泄消，而阴液自复，气血调和，而达到降温效果。

例2 程某，男，55岁。2016-07-11入院。主因突发意识不清伴烦躁不安1 h入住河北省魏县中医院内三科。既往高血压病史，未规律服用降压药物。患者精神极差，烦躁不安，意识不清，舌质红，苔黄，脉弦滑。入院后查头颅CT示：右侧丘脑区脑出血破入脑室系统。心电图示：心肌供血不足。生化检查示：葡萄糖9.58 mmol/L，总胆固醇6.28 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L，低密度脂蛋白4.03 mmol/L，余正常。血、尿常规未见明显异常。入院后给予其脱水、降颅压、护胃及其它对症治疗。入院第2 d患者意识转清，左侧肢体活动障碍。入院第3 d患者出现体温升高，最高达40 ℃，查患者双肺呼吸音清，未闻及啰音，血、尿常规未见明显异常，全身未见压疮及感染灶。结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查，考虑为中风引起的中枢性发热，给予通腑清脑合剂原方灌肠，以荡涤积热、泄热凉营，3 d后患者体温下降，精神转佳。

按：本例患者为丘脑出血，体温调节功能障碍，从而导致发热。中医学认为，离经之血瘀积于体内，血不循经，气血不通，壅遏不行，若不能及时消散，瘀阻于脑，致神明受损，则神昏不知人；郁而化热，闭阻于内，则发热。故给予通腑清脑合剂，以求瘀血化、高热清、阴津存、神明复。魏勇军教授指出，大黄有导热下行、凉营凉血的作用，在通腑清脑合剂的应用中，大黄的使用不必拘泥于痞、满、燥、实，只要有热，皆可使用大黄从肠道排泄，以给邪热出路，而起到降热的作用。

例3 李某，男性，60岁。2016-07-20入院。主因发热、头痛7 d余入住河北省魏县中医院内三科。患者7 d前受寒后开始恶寒发热，未监测体温，伴有头晕、头痛，在村卫生所给予退热、抗炎等治疗后上述症状仍反复发作，为求进一步治疗前来我院就诊。既往长期大量吸烟、饮酒史。现发热，体温39.1 ℃，头晕，头痛，行走不稳，纳食差。入院查血常规：单核细胞百分比16.7%，血红蛋白110.0 g/L，红细胞比容37.2%。尿常规未见明显异常。肝功能：谷氨酸氨基转移酶56 U/L，天冬氨酸氨基转移酶68 U/L。红细胞沉降率80 mm/h。C-反应蛋白62 mg/L。肺CT未见明显异常。脑脊液检测脑压152 mmH2O，余正常。头颅MRI示：双侧基底节腔隙性脑梗死。考虑患者病毒性脑炎，给予抗病毒、降颅压、激素及其它对症治疗。患者头晕、头痛稍有好转，但发热时有呈壮热状，无明显恶寒怕冷。给予通腑清脑合剂加金银花30 g、黄芩15 g灌肠，3剂后热平，5剂后热消。

按：本例患者老年男性，长期大量吸烟、饮酒，湿热之邪侵袭机体，久而不去，脾胃受损，运化失职，以致湿邪内生，郁而化热，再加外受风寒之后，热邪壅遏于体内不得出，湿邪留恋于体内，故而患者时而呈壮热，时而体温下降，反复不愈。风生于热，以热为本，以风为标，故应重于清热。故在通腑清脑合剂的基础上加用金银花、黄芩以增强其清热解毒之功。魏勇军教授同时指出，黄芩清肃所以除邪，味苦所以燥湿，性寒所以胜热，故主诸热，凡患者体胖、嗜烟、嗜酒等湿邪明显者，皆可用之。

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