金志春教授应用补虚化瘀法治疗慢性盆腔炎临证经验

2016-03-10徐小芳

河北中医 2016年11期

关键词：盆腔炎患者

徐小芳

(湖北中医药大学2014级硕士研究生，湖北武汉 430065)

名医传承

金志春教授应用补虚化瘀法治疗慢性盆腔炎临证经验

徐小芳

(湖北中医药大学2014级硕士研究生，湖北武汉 430065)

慢性盆腔炎为临床常见病、多发病，病程较长，易反复发作，至今尚无十分有效的治疗方法，严重危害广大妇女的身心健康，并给家庭和社会带来沉重的经济负担。金志春教授在遵从中医学“邪之所凑，其气必虚”“久病多虚，久病多瘀”理论的基础上，博采众长，融会贯通，并结合几十年临床经验，认为本病多有正气亏损、瘀血内阻，以气虚血瘀为主要病理变化，属本虚标实之证，其临证应用补虚化瘀法论治慢性盆腔炎，随症加减，疗效显著,并能明显降低复发率。

慢性病；盆腔炎性疾病；中医疗法；名医经验；金志春

慢性盆腔炎是生育期妇女常见疾病，可因急性盆腔炎治疗未愈，或患者体质虚弱，病程迁延形成，也可无急性盆腔炎性疾病表现而呈现慢性炎症性改变，又称盆腔炎性疾病后遗症。中医古籍中虽无慢性盆腔炎病名记载，但根据其发热、腹痛、带下量多、盆腔包块、月经不调、不孕等临床表现，将其归为中医学热入血室、产后发热、妇人腹痛、带下病、癥瘕、月经失调、不孕等病证范畴[1]。对于慢性盆腔炎的现代医学治疗，如抗生素、糖皮质激素等，效果欠佳。

金志春教授系湖北省妇幼保健院妇科主任医师，医学博士，首批全国优秀中医临床人才，从事中西医结合妇科、生殖医学与性医学临床、科研及教学工作30余年，对妇女常见病、多发病的诊治有丰富的临床经验，临证思路与方法独具特色。在长期临床实践中应用中医中药理论，探索和总结慢性盆腔炎的发病机制和防治方法，认为慢性盆腔炎以气虚(阳虚)、阴虚为本，血瘀为标，久病多虚，不荣则痛，久病多瘀，不通则痛，临证时从虚和瘀论治，补虚不留瘀，祛瘀不伤正，每获良效，并能显著降低复发率。笔者随师临证，受益颇多，兹将金教授应用补虚化瘀法治疗慢性盆腔炎经验介绍如下。

1 慢性盆腔炎概述

1.1 现代医学对慢性盆腔炎的认识慢性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官(如子宫、输卵管、卵巢)及其周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的慢性炎症性病变，炎症导致组织充血、水肿、毛细血管通透性增加，炎性物质渗出、堆积，造成局部组织破坏、粘连、功能受损，局部神经纤维受到激惹和压迫，从而产生下腹部疼痛、腰骶部痠痛等一系列症状[2]。根据临床病变部位及病理特点的不同，分为慢性子宫内膜炎、慢性附件炎(慢性输卵管炎、输卵管卵巢炎)、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎等[3]。慢性盆腔炎多发生在性活跃期、有月经的育龄期妇女，而初潮前、绝经后或未婚者则较少发生。其形成与多种因素有关，现代医学认为本病是由于自然或人工流产、宫腔或盆腔手术后、月经期或产褥期护理不当、生殖道感染等原因，机体的自然防御屏障或功能受到破坏，致病病原体从外阴、阴道、子宫颈或宫体的创伤处，沿生殖道黏膜逆行蔓延，或经淋巴循环、血液循环蔓延，或由腹腔内邻近器官的炎症直接播散至内生殖器官或其周围结缔组织而引起感染，在急性期处理不及时或不彻底则可发展为慢性盆腔炎[4]。慢性盆腔炎一般迁延时间较长，患者多有小腹部及双少腹或胀或痛，腰骶部痠痛，或白带异常等表现[5]，也有部分患者症状不明显，仅在妇科检查时有宫颈抬举痛、子宫或附件区压痛等体征，或仅在宫腔镜检查时发现子宫内膜的慢性炎症等表现。

慢性盆腔炎造成女性患者生殖道组织结构破坏，局部防御功能减退，故病情较顽固，常于机体抵抗力低下、内分泌发生改变或紊乱时反复发作，如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量、足疗程，容易引起慢性盆腔痛、不孕、复发性流产、异位妊娠、胎停育等，影响妇女的生殖健康和日常工作，降低其生活质量，严重者甚至威胁生命安全，给女性患者带来极大的精神、心理及经济负担。对于慢性盆腔炎现代医学尚无特效的治疗方法，主要采用抗生素或手术等对症治疗，但由于慢性盆腔炎多为盆腔器官、结缔组织、黏膜局部血流障碍、组织代谢与抗氧化力下降，以盆腔充血、组织变性、增生、瘢痕纤维化、广泛炎性粘连为主要病理学改变，局部已无或仅有少量病原体，故临床上部分慢性盆腔炎患者血常规检查无明显异常，细菌培养病原菌检出率低，且单纯抗生素治疗由于微循环障碍药物不容易到达病灶处，加上致病病原体的耐药性，因此抗生素的疗效常不尽人意，同时存在副作用多(如机体菌群失调、二重感染等)的问题，且此疗法亦不能消除盆腔的粘连和炎性包块。而慢性盆腔炎手术治疗费用较高，且为有创操作，术后可能产生新的炎症，造成再次感染导致病情加重。

1.2 中医学对慢性盆腔炎的认识中医学对本病的记载历史悠久，其病因病机复杂。古代医家多认为本病是由于素体虚弱，或经期、产后、流产后胞宫、胞脉开放，摄生不慎，或房室不洁，或内伤七情，邪气趁虚而入，湿热毒邪或寒湿之邪客于胞宫、胞脉，滞于冲、任、带脉之间，致使气血运行受阻，脏腑功能失调，气血失和，冲任受阻，下焦气机失司，失治误治而为病；或病程迁延，日久不愈，耗伤正气，气虚不能帅血以行，血行迟滞而为瘀，瘀阻冲任、胞宫胞脉而为病[6]。

慢性盆腔炎的主要症状是腹痛，关于“妇人腹痛”最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也，妇人病苦月经不利，腰腹痛”，《诸病源候论·妇人杂病诸候》云“小腹痛者，此由胞络之间，宿有风冷，搏于血气，停结小腹，因风虚发动，与血相击，故痛”，明确论述腹痛是由于风冷之邪与血相搏结所致。《傅青主女科》中记载“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”，论述了肾气亏虚，胞脉失养，不荣而痛。亦论述了寒湿致病，气血运行受阻，日久成瘀而致妇人腹痛，“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……寒湿满二经而内乱，两相争而作痛”。慢性盆腔炎常见症状还有带下量多，《傅青主女科》云“夫带下俱是湿症，而以带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之”。多数医家认为湿气内侵或脾虚生湿，致冲任不固，带脉失约，是带下病的主要病因病机。慢性盆腔炎病程缠绵，日久气血凝滞，为癥为瘕。“癥瘕”一症最先见于《素问·骨空论》“任脉为病……女子带下瘕聚”。《诸病源候论·八瘕候》云“若经水未尽而阴阳合，即令妇人血脉挛急，小腹重急支满……结牢恶水不除，月水不时，因生积聚”，论述了妇科炎症包块合并腹痛[7]。《三因极一病证方论》云“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致荣卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕”，《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰“妇人产后经行之时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血症”，指出本病病机的关键在于气血凝滞，瘀血内结。综上所述，慢性盆腔炎不离“虚”“瘀”，无论虚、实、寒、热、湿、郁，均可相互兼夹，相互转化，最后导致正虚血瘀。

2 辨证论治

2.1 气虚血瘀是慢性盆腔炎的基本病机金教授在中医学“辨证论治，整体观念”思想体系的指导下，以脏象学说、病因学说、病机学说等为理论基础，辨病与辨证相参，在借鉴前辈医家经验的同时结合多年临床诊疗经验，审证求因，审因辨证，认为慢性盆腔炎多有瘀血内阻、正气亏损，气虚血瘀是慢性盆腔炎的基本病机。金教授指出，慢性盆腔炎的发生主要是由于患者先天禀赋不足或房劳多产肾中精气亏虚，或长期不正确地应用抗生素及苦寒中药，或多次手术创伤，导致正气受戕，脏腑、经络、气血功能失调，无力抵抗邪毒，湿热、寒湿、邪毒趁虚而入，与气血搏结，蕴结胞脉、胞络，阻滞冲、任、带脉，以致气机不畅，瘀血内停，冲任失调，带脉失约，或不荣则痛，或不通则痛，毒瘀互结，日久可成积聚、包块，阻滞胞脉以致腰痛、少腹痛等妇科炎症症状[8]。病位在冲任、胞宫胞脉，同时强调“五脏之伤，穷必及肾”，病久累肾的肾虚病机，而肾中阴阳失调，无力驱邪外出，受患者情志、环境、饮食起居等因素的影响亦易使慢性盆腔炎反复发作，导致疾病迁延不愈。因个人体质类型不同，机体对某些致病因子的易感性和病变类型的倾向性亦不同，而表现出各种兼夹，或兼有湿浊内停，或湿热内蕴，在脾肾虚弱方面，有的患者表现为脾气虚弱明显，有的表现肾气不足为甚，或偏肾阴或偏肾阳不足等，而核心在于辨证。金教授认为，慢性盆腔炎的病理变化以局部微循环障碍(血瘀)及组织增生、广泛粘连，甚至纤维化为主要特征，其临床表现多有瘀血征象及机体免疫功能不足(正虚)之征[9]。多数慢性盆腔炎患者证属本虚标实，以正虚为本，主要为脾肾两虚，瘀血为标，因邪致瘀，因邪致虚，因虚致瘀，毒瘀互结而为病，而瘀既为病之“果”，又为病之“因”，故正虚血瘀贯穿慢性盆腔炎全程。

2.2 补虚化瘀法是慢性盆腔炎的基本治法金教授认为“正气存内，邪不可干”，治疗上针对本病主要病因病机，本着扶正祛邪、标本兼顾的原则，从虚、瘀入手，以补肾活血为主，通过补肾培元，益气扶正，温阳止痛，活血化瘀，以补机体之不足，恢复元气，使脏腑气机恢复正常，达到祛除病邪目的。补虚化瘀法是补法和化瘀法二者的结合，是中医学“扶正祛邪”治疗原则的具体应用[10]。清代医家唐容川提出，一切不治之症，总由不善祛瘀之故，在补虚、化瘀并用时，应补虚不留瘀，祛瘀不伤正[11]。金教授强调“补法”和“祛瘀法”同用时，应以补虚不留邪，祛瘀不伤正为原则，遵循“因人制宜”的原则，针对患者的体质特点制订个性化治疗方案。体质较壮，以瘀为主者，可偏于化瘀；病久体弱，以虚为主者，则偏于补虚。补法具有未病先防、已病祛邪的作用；祛瘀既可祛邪，又可养血生新。现代药理研究表明，补药能不同程度提高机体抵抗力，兼抗炎作用，既能避免病菌耐药的问题，又能不受抗生素副作用之累[12]；活血化瘀药既能溶解组织粘连，改善微循环，又可抗感染，促进炎症吸收，促进组织修复与再生，并能调控生殖免疫及内分泌功能，从而达到改善机体整体状态，治疗慢性盆腔炎的目的[13]。

金教授在长期临证的过程中，在《内经》《金匮要略》等中医经典理论的基础上，根据多年的临床经验，对于慢性盆腔炎的治疗，在辨证基础上以补肾益气、祛瘀解毒为基本治法，组成慢性盆腔炎基本方，临床应用多取得满意疗效。基本方中当归养血活血，调经止痛；川芎行气活血祛瘀，祛风止痛；菟丝子、补骨脂滋补肝肾，温补肾阳，生精益髓，阴阳双补；续断、桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿；黄芪健脾补肺，益气固表，与当归相伍，加强补气生血之功[14]；白术补脾益胃，燥湿和中；山药生津益肺，补脾养胃，补肾涩精；金刚藤活血解毒，除风湿；皂角刺搜风拔毒，消肿排脓；土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨；三棱、莪术行气破血，消积止痛；大血藤活血通络，败毒消痈；白花蛇舌草清热解毒，消痈散结，利尿除湿；延胡索行气活血止痛。全方共奏补肾益气、活血解毒、化瘀散结止痛之功。现代药理研究表明，当归有较好的修复造血功能作用，并具有较强的抗血小板聚集及免疫促进的作用[15]。同时，金教授强调辨证论治和个体化治疗，指出临证应用基本方时应结合患者兼证，别阴阳，辨脏腑，灵活加减用药。如兼湿重者加薏苡仁、苍术健脾除湿；兼湿热者加茵陈清热利湿，黄芩、黄柏清热燥湿，泻火解毒；兼热毒痈肿者加败酱草清热解毒消痈；肾虚明显者加熟地黄、山茱萸益肾填精；偏肾阴虚者加女贞子、墨旱莲滋阴补肾；偏肾阳虚者加巴戟天、仙茅、淫羊藿温肾壮阳；气虚甚者加党参健脾益气；腰部痠痛明显者加杜仲补肝肾，强筋骨；情志不遂者加香附、郁金疏肝解郁。许多慢性盆腔炎患者形体单薄、面色萎黄、心情抑郁，经治疗痊愈后，体质仍相对偏弱[16]，金教授认为除药物治疗外，生活调摄亦为重要。嘱患者注重饮食调养，劳逸结合，适度运动，增强体力，以辅助治疗本病或减少本病复发。

3 病案举例

邢某，女，32岁。2014-04-22初诊。主诉：连续自然流产后未避孕2年余未孕。患者12岁月经初潮，平素月经周期尚规律，28～32 d一行，经期5～7 d，末次月经2014-03-23。婚育史：结婚9年，2005年因计划外妊娠早孕行人工流产(以下简称人流)术；2007-02孕2月余自然流产行清宫术，2010-11胎停育行清宫术，2011-07孕2个月自然流产未清宫； 2007-05右侧输卵管妊娠于腹腔镜下行右侧输卵管切除术。现病史：患者诉近3年来月经量较前明显减少，色黯红，夹少许血块，痛经(+)，偶有乳房胀痛。平时精力较差，易疲劳，偶有小腹隐痛及双少腹牵拉痛，有时腰骶痠痛，白带量较多，色黄，纳、眠一般，小便黄，便溏，每日1～2次。舌质黯，苔黄腻，脉沉数。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，内较多黄色分泌物，宫颈轻度糜烂，宫体后位，常大质中，活动差，左侧附件增厚，压痛(+)。辅助妇科B超查：左侧附件增厚，盆腔少量积液。夫妻双方染色体正常，抗生殖免疫抗体、优生四项(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、内分泌等检查基本正常。女方阴道分泌物支原体、衣原体均(-)，男方精液常规正常。西医诊断：复发性流产；继发性不孕；慢性盆腔炎。中医诊断：滑胎；断续；月经失调。证属脾肾亏虚，湿热瘀结。治宜补肾益气，祛瘀解毒，清热利湿。予补肾益气活血方加减。药物组成：当归10 g，川芎10 g，菟丝子15 g，补骨脂10 g，续断15 g,桑寄生15 g，黄芪15 g，白术10 g，山药15 g，金刚藤30 g，皂角刺30 g，土鳖虫10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，大血藤15 g，白花蛇舌草20 g，黄芩10 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，砂仁10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。嘱患者服药期间避孕并注意生活调摄及个人卫生。服28剂。2014-05-27二诊，末次月经2014-05-24，患者诉此次月经量较前增多，小腹疼痛及腰痠痛症状较前改善，经前乳房胀痛，二便尚正常，舌质略黯，苔薄黄腻，脉沉弱数。守初诊方去砂仁，加香附15 g、郁金15 g。服28剂。2014-07-01三诊，末次月经2014-06-25，5 d干净，患者诉月经量可，色红，少许血块，偶有小腹隐痛及腰骶痠痛，白带正常，纳、眠可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。二诊方去薏苡仁，加女贞子15 g、墨旱莲15 g。服28剂。2014-08-05四诊，末次月经2014-07-25，6 d干净，患者诉月经量可，色红，无血块，无痛经，偶有腰痠，二便正常。三诊方去丹参、大血藤、白花蛇舌草，加熟地黄15 g、山茱萸10 g。方药随症加减继续用药3个月经周期后，患者诉无不适感，妇科检查：附件区压痛消失；B超检查：子宫附件未示明显异常。告知患者现可以试孕，同时再巩固治疗6个月，后顺利怀孕(末次月经2015-05-01)，2016-02-01剖宫产一健康女婴。

按：此患者多次自然流产后正气受戕，脏腑功能失调，气血失和，无力抵抗邪毒，湿热、邪毒趁虚而入，与气血搏结，蕴结胞宫、胞脉，导致气机不畅，瘀血内停，毒瘀互结，冲任失调，不通则痛，以致月经不调、腰痛、少腹痛、白带异常等慢性盆腔炎症状，继发不孕，病程日久，病机复杂。金教授辨证为脾肾亏虚，湿热瘀结，方用菟丝子、补骨脂、续断、桑寄生补肾益精血；黄芪、白术、山药健脾生气血，益后天，养先天；当归、川芎养血活血；丹参、大血藤凉血活血祛瘀；黄芩、薏苡仁清热燥湿；砂仁行气化湿；金刚藤、白花蛇舌草解毒散瘀；皂角刺、土鳖虫、三棱、莪术活血祛瘀散结；延胡索行气活血止痛。全方补虚、化瘀并用，攻补兼施，标本同治。待患者炎症消除，腰痛及下腹痛等症状消失，月经恢复后再助孕，故能有子。金教授认为，对于非急性盆腔炎，中药消除炎症比西药更合适，既能避免病菌耐药的问题，又能抗感染，促进局部组织修复与再生，改善机体整体状态。同时他强调中药治疗慢性炎症不能单纯清热解毒，须辨证治疗与个体化治疗，审时度势，通常达变，因久病必虚、必瘀，故对于病程长、疼痛明显者可考虑加用补虚化瘀药，往往效果较好。

4 结语

慢性盆腔炎是妇科临床上较难防治的疾病，近年来发病率呈逐渐增高趋势,严重影响患者的身心健康和生活质量，由于盆腔炎性粘连、纤维化，局部血液循环障碍，一般用西药抗菌治疗效果欠佳。金教授多年来致力于慢性盆腔炎的临床与实验研究，对本病的病因病机、辨证施治均有独特见解。其临证时从整体观念出发，以脏腑经络的生理和病理为基础，对于慢性盆腔炎从虚、从瘀论治，以补虚化瘀法遣方用药，并结合患者的体质和兼证适当加减，标本兼顾，攻补兼施，扶正而不敛邪，祛瘀而不伤正，在提高机体免疫功能的同时改善微循环，明显缓解慢性盆腔炎患者的局部及全身症状。同时由于慢性盆腔炎病程长，患者思想压力大，治疗时金教授每对患者进行耐心的心理疏导，嘱其移情悦性，并注意摄生养身，以调整脏腑功能，增强体质，提高机体抵抗能力，防止疾病复发。金教授应用补虚化瘀法论治慢性盆腔炎，有鲜明的学术特色，临床效果确切，值得深入研究，以期更好地应用于临床。

(指导老师：金志春)

[1] 何甜甜，陈绍菲.从瘀论治慢性盆腔炎[J].现代中医药，2011，31(6):60-61.

[2] 刘丽敏.杨宗孟教授从络论治慢性盆腔炎经验介绍[J].新中医，2010，42(10):136-137.

[3] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：275.

[4] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：258-264.

[5] 徐慧敏.从虚与瘀论治慢性盆腔炎体会[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(11):256-257.

[6] 尤昭玲，李克湘.实用妇产科手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996：399-402.

[7] 岳恒学，刘瑞芬.刘瑞芬教授治疗慢性盆腔炎特色探析[J].世界中西医结合杂志，2012，7(6):464-465，508.

[8] 薛守宇.武权生教授治疗妇科炎症经验举隅[J].山西中医学院学报，2007，8(1):31-32.

[9] 张敦兰，金志春，谭宫屏，等.盆腔舒胶囊对免疫功能影响及活血化瘀作用[J].医药导报，2004，23(4):222-224.

[10] 王邦言.补虚化瘀法治疗慢性疾病的体会[J].湖南中医药导报，2004，10(11):21-22.

[11] 谭毅.浅谈补虚化瘀法治疗不孕证—向名老中医付巨川老师学习心得[J].内蒙古中医药，2009，(8):111.