超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察

李乃洋，赵　岐



超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察

李乃洋，赵岐

Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract

Nai-Yang Li, Qi Zhao

Citation:Li NY, Zhao Q.Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):290-292

摘要

目的:观察超声乳化术治疗原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma，APACG)合并白内障的疗效及并探讨相关技巧。

方法:收集2012-07/2014-07于中山市人民医院眼科就诊的APACG患者67例67眼，术前充分降低眼压，减轻角膜水肿，常规行超声乳化白内障吸出术，并分离房角。记录患者术前青光眼发作时和术后3mo的视力、眼压、降压药物数量、房角开放范围以及并发症等。并使用Pentacam和眼前段光学相干断层扫描测量仪(anterior segment ocular coherence tomography，AS-OCT)测量眼前段参数，包括中央前房深度、前房容积和瞳孔直径等。

结果:术前与术后3mo相比，LogMAR视力由术前0.87±0.09增至术后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。眼压由术前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容积自78.24±8.96增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角开放范围由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)，降压药物使用数量由术前3.05±0.40降至0.47±0.13种(t=10.166，P<0.01)，差异均有统计学意义(P<0.05)。瞳孔直径由术前3.14±1.28减至术后的3.07±1.18mm(t=1.157，P=0.247)，差异无统计学意义。术中发生后囊膜破裂1例，术后人工晶状体前膜形成2例。

结论：超声乳化术联合房角分离等技术治疗急性闭角型青光眼合并白内障可以取得较好的手术疗效，可以有效降低眼压和改善眼前段狭窄。

关键词：青光眼；白内障；超声乳化术；疗效

引用：李乃洋，赵岐.超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察.国际眼科杂志2016;16(2):290-292

0 引言

急性原发性闭角型青光眼(APACG)是引起不可逆性盲的主要病因之一，是我国青光眼的重要类型，尤其是急性大发作，给患者的视功能带来极大的破坏。白内障超声乳化术治疗急性闭角型青光眼合并白内障受到人们的重视。有学者已经认为白内障超声乳化术可作为治疗闭角型青光眼的一线治疗方案[1]。白内障超声乳化术白内障摘除可以显著加深前房、增宽房角和解除瞳孔阻滞，对改善APACG狭窄的眼前段结构和眼压的控制具有十分重要的作用[2-3]。但AAPCG患者的白内障摘除手术伴有浅前房、晶状体膨胀、后房压力高等临床特点，手术具有一定难度。本研究通过对AAPCG患者白内障手术的观察和总结，探讨相关手术技巧和临床疗效，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1对象收集2012-07/2014-07于中山市人民医院眼科就诊的APACG合并白内障患者67例67眼。APACG合并白内障患者符合以下入选标准[4]：(1)至少出现下列2种症状：头痛、眼痛、恶心呕吐、视矇；(2)存在下列1种或多种体征：结膜充血、角膜上皮水肿、色素性角膜后沉着物、中等程度散大固定的瞳孔、浅前房、虹膜节段性萎缩、晶状体前囊下混浊；(3)急性眼压升高(≥21mmHg)；(4)房角镜检查可见房角狭窄或关闭；(5)单眼发病者的对侧眼同样具有浅前房、窄房角的眼部解剖特征；(6)矫正视力<0.4且晶状体核硬度Ⅲ级以上； 排除标准：各种继发性闭角型青光眼以及其他眼部与全身疾病(如高度近视、葡萄膜炎、视网膜疾病等和伴随其他影响视力的全身性疾病)； 满足入选标准的患者67例67眼，年龄52~76(平均62.5 ± 5.2)岁，男25例，女42例。所有患者签署手术知情同意书。

1.2方法术前处理：(1)降眼压： 局部使用1%毛果芸香碱滴眼液，6次/d，0.5%噻吗心安滴眼液、1%派立明滴眼液和(或)阿法根滴眼液，2次/d。静脉滴注20%甘露醇，口服乙酰唑胺250mg。(2)针对角膜水肿混浊者，加用5%氯化钠滴眼液和5%氯化钠眼膏，减轻角膜水肿。(3)针对药物无法降低眼压至50mmHg以下的患者，使用前房穿刺术，降低眼压。术前检查 :视力、眼压(Goldmann压平眼压计)、裂隙灯、角膜内皮镜、IOL Master测量人工晶状体度数及前房深度测量，房角镜检查，观察并记录房角的关闭范围。角膜水肿者，需待角膜水肿改善至透明时完成上述检查。并使用Pentacam和眼前段光学相干断层扫描测量仪测量眼前段参数。所用手术由同一位熟练的医师行完成。采用Infiniti手术系统，选用Tortional模式，按常规程序完成超声乳化白内障吸出术，植入人工晶状体，植入人工晶状体后。使用高弹性黏弹剂行360°房角分离术：使用黏弹剂加深周边前房和房角处最终清除前房内黏弹剂[5]。注意整个过程动作要轻柔，防止房角出血，此外要有针对性，重点针对周边虹膜前粘连的方位。记录手术时间和手术并发症。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，维持1mo。术后随访第3mo时，记录视力、眼压、房角粘连范围和降眼压药物使用情况等，并使用Pentacam测量中央前房深度和前房容积等。

2 结果

2.1手术时间和术中并发症所有患者均顺利完成手术，手术平均时间为11.32±3.36min，术中发生后囊膜破裂1例。

2.2眼压的变化和药物的使用数量术前与术后3mo相比，眼压由术前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，降压药物使用数量由术前3.05±0.40降至0.47±0.13种(t=10.166，P<0.01)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3术前和术后视力术前与术后3mo相比，LogMAR视力由术前0.87±0.09增至术后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。

2.4术前和术后前房改变中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容积自78.24±8.96mm3增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角开放范围由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)。

2.5术后并发症术后3mo，有2眼人工晶状体前膜形成。

3 讨论

本研究使用白内障超声乳化术治疗急性闭角型青光眼合并白内障获得了良好的临床疗效，在随访的3mo时间内，有效地控制了眼压和减少了药物的使用，增加了前房深度和减少了房角关闭的范围。

近年来，晶状体摘除在闭角型青光眼患者中的应用逐渐增多。超声乳化白内障吸出术可能比周边虹膜切除术对眼压的控制更加有效。尤其联合周边房角分离，不仅可以减轻和解除瞳孔阻滞，还可以增加虹膜与小梁网之间的距离，从而加宽房角，降低发生周边虹膜前粘连的风险和闭角型青光眼的发展，甚至可以不同程度改善部分闭角型青光眼患者的周边虹膜前粘连[4-9]。作为单一的手术步骤，没有其他治疗方法能像晶状体摘除那样有效地解决房角关闭的多个机制。在本研究中术后3mo的眼压较术前下降约1/2，术后3mo内大部分患者无需降眼压药物治疗，取得良好的临床疗效。我们总结了以下经验：(1)手术的时机：急性闭角型青光眼发作的眼球处于应激状态，睫状体充血，炎症反应期。并且青光眼急性发作的高眼压损害角膜内皮泵功能，导致角膜水肿混浊，严重影响眼内手术的进行。因此，我们的措施：1)尽量避开急性期的手术，这段时间主要眼部充血，处于炎症状态。更加保险的方法是在急性发作后4wk之后进行手术，此时眼压已得到控制，还没有再次上升。在本研究中，我们采取药物降眼压为主，在2例眼压高于50mmHg的患者采用联合前房穿刺放液，协助降低眼压。并加用了高渗氯化钠滴眼液，减轻角膜的水肿；2)其次将白内障摘除手术安排余高眼压发作7±3d之后，眼部已经恢复平静，在终止了急性发作之后，就可以行超声乳化手术。(2)充分的术前局部、全身加强抗炎、“安静”患眼。此外术后我们常规使用醋酸泼尼松龙滴眼液以减轻炎症反应，因为此类患者前房炎症反应较重，如果围手术期没有及时给予抗炎症药物，那么术后纤维化反应很常见。本研究中，我们观察到2眼在人工晶状体表面前膜形成。(3)具有娴熟的手术技巧。由于患者的前房浅、晶状体膨胀、后房压力高，需要采取以下措施以增加手术的安全性:1)我们术前30min常规使用甘露醇静脉滴注，降低后房压力和眼压。2)由于青光眼患者经历急性发作后对疼痛非常敏感，而且术中可能会涉及到前房内的操作，所以选择球后阻滞麻醉代替表面麻醉，既减轻了患者的疼痛，也增加了手术的安全性。3)房角分离术所起的作用：我们在术中使用了房角分离术，在摘除晶状体，解除了晶状体的因素下，可以使暂时性或粘连不牢固的房角重新开放，房角分离松解了周边虹膜前粘连，重新开放小梁网，黏弹剂就是通过钝力撑开了周边虹膜前粘连。我们行房角分离的范围是有选择的，以术前房角镜的检查为参考，重点在关闭的象限进行房角分离术，一般认为在术中的高灌注压对前房的压力和前房角的液流冲刷以及黏弹剂的应用，都有助于关闭的房角重新打开[10-13]。一般来说，房角粘连时间越长，粘连房角重新开放越困难，而且开放后房角房水引流功能越差。因为小梁网与虹膜长期粘连，可造成小梁网继发性损害。注意动作轻微，以避免房角出血等并发症[14-15]。

综上所述，超声乳化术联合房角分离技术治疗急性闭角型青光眼合并白内障可以取得较好的手术疗效，可以有效降低眼压和改善眼前段狭窄。

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·临床研究·

Foundation item:the Second Batch of Planning Key Project for Science and Technology of Zhongshan City (No.20122A003)

Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China

Correspondence to:Qi Zhao. Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China.3057668159@qq.com

Received：2015-10-19Accepted：2016-01-18

Abstract

•AIM:To investigate the outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma (APACG) and cataract.

•METHODS: Sixty-seven patients (67 eyes) with APACG accompanied with cataract were treated with phacoemulsification from July 2012 to July 2014 in Zhongshan People’s Hospital. Before operations, reducing intraocular press (IOP) sufficiently and relieving corneal edema were given to all patients. During the operations, goniosynechialysis were performed sufficiently. All patients were examined for visual acuity, IOP, number of anti-glaucoma drugs and range of opened anterior chamber preoperatively and at 3mo postoperatively. Data of anterior segment included central anterior chamber depth (CACD), anterior chamber volume (ACV), pupil diameter (PD) and others were detected by Pentacam and anterior segment ocular coherence tomography(AS-OCT).

•RESULTS: The visual acuity improved from 0.87±0.09 preoperatively to 0.23±0.08 postoperatively and the difference was statistically significant (t=4.086,P<0.01).Mean IOP decreased from 32.31±4.70mmHg preoperatively to 17.57±4.13mmHg postoperatively (t=20.266,P<0.01). CACD measurements increased from 1.89±0.22mm preoperatively to 3.43±0.39mm postoperatively (t=24.266,P<0.01). ACV increased from 78.24±8.96mm3preoperatively to 148.65±17.85mm3postoperatively (t=51.583,P<0.01). The range of opened anterior chamber increased from 105.9°±10.81°preoperatively to 320.7°±35.77°postoperatively(t=46.677，P<0.01). The number of anti-glaucoma drugs decreased from 3.05±0.40 preoperatively to 0.47±0.13 postoperatively (t=10.166,P<0.01). PD before and after phacoemulsification were 3.14±1.28mm and 3.07±1.18mm respectively, which showed no statistical difference (t=1.157,P=0.247). Posterior capsule rupture occurred in 1 eye. Anterior fibrinous membrane of intraocular lens occurred in 2 eyes.

•CONCLUSION: Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can reduce IOP effectively and improve the stenosis of anterior segment, which is an useful treatment for patients with APACG and cataract.

KEYWORDS:•glaucoma;cataract;phacoemulsification;outcome

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.24

收稿日期：2015-10-19 修回日期： 2016-01-18

通讯作者：赵岐，硕士，主任医师，眼科主任，研究方向：白内障. 3057668159@qq.com

作者简介：李乃洋，博士，副主任医师，研究方向：眼表疾病、白内障及视网膜疾病。

基金项目：作者单位：(528403) 中国广东省中山市人民医院眼科