PICCO监测技术在心脏术后监测中的应用及护理

曾碧茹，钟时汝，潘楚云，刘海燕

(深圳市人民医院留医部心血管外科，广东 深圳 518020)

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PICCO监测技术在心脏术后监测中的应用及护理

曾碧茹，钟时汝，潘楚云，刘海燕

(深圳市人民医院留医部心血管外科，广东 深圳 518020)

目的 探讨脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)在心脏手术术后监测中的应用价值，并探讨其护理措施。方法选取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科经体外循环进行心脏手术的38例心脏手术患者，对其术后应用PICCO监测，记录PICCO监测指标以及患者病情变化，并进行针对性护理，以保证监测的准确性、导管的通畅，预防并发症发生。结果①全心舒张末期容积(GEDVI)与心脏指数(CI)之间无明显相关性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2为分界线，当GEDVI≤850 ml/m2时，两者呈明显正相关(r=0.68，P＜0.05)；当GEDVI＞850 ml/m2时，两者呈负相关(r=-0.41，P＜0.05)；②患者术后CI呈先下降后上升趋势，最低值为术后16 h。结论心脏术后采用PICCO法监测心脏前负荷、心功能等参数可较准确反映循环功能改变，为术后血流动力学监测提供新的方法，因此对术后PICCO进行护理至关重要。

脉波指示剂连续心排血量监测；心脏病；术后监测；血液流动学

心脏术后血流动力学监测能够有效的控制患者血容量状态，指导医生给予正确的循环支持，并能够做出准确的诊断和治疗，因此在在临床上具有重要地位[1]。目前临床上一般根据患者临床表现，如血压、脉搏、心率、尿量等对心功能进行综合判定，但是此种方式容易受到药物或者因缺血导致外周血管收缩的影响而出现偏差[2]。传统的根据中心静脉压以及肺小动脉嵌顿压老指导进行补液不仅仅不能降低患者术后发生多器官功能衰竭的几率，反而有可能增加患者死亡率[3]。随着脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)技术的不断发展，其在监测全心舒张末期容积(GEDVI)、胸腔内血容量效果(ITBV)方面已经得到众多学者的肯定，认为是评价心脏前负荷和容量状态的敏感指标[4]。而临床上对PICCO监测过程中护理以及患者可能出现并发症处理上，目前并没有相关研究。故本研究选取我院行心脏手术术后进行PICCO监测的患者，观察及总结患者临床参数以及护理措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科经体外循环进行心脏手术的患者38例，男性17例，女性21例；年龄44～68岁，平均(51.4±6.1)岁；双瓣置换术后18例，二尖瓣置换术后12例，主动脉瓣置换术后8例。所有患者均签署知情同意书。排除标准：①患者存在血管炎等无法进行股动脉穿刺及导管置入的病症；②严重瓣膜功能不全患者；③存在严重脑、肝、肾等疾病；④凝血检查存在异常；⑤心脏内存在残余分流。

1.2 研究方法 患者术中严格消毒后选择股动脉或者腋动脉进行局麻后置入导管。本研究选用的是股动脉通路，主要考虑到股动脉血管直径较腋动脉粗，并且部位平坦无阻挡，进行穿刺方便、简单，也有利于进行固定以及护理和换药。导管置入成功后拔出导管芯，然后置入一条尖端带有热敏电阻的动脉热稀释导管。置管时先要在中心静脉通路上连接上带有注射液温度感受器的固定仓，然后将4F PICCO动脉热敏电阻导管插入进在股动脉内，将压力导管、动脉导管的热敏电阻以及注射液温度感受器压力导管连接到飞利浦监护仪，用于PICCO血流动力学测定。热稀释过程通过显示仪显示的热稀释曲线表现出来，并通过对曲线进行分析，以计算出每次的心输出量，测量三次得出的平均值即可认为是心输出量。

1.3 观察指标 观察患者治疗情况，分析GEDVI与心脏指数(CI)的相关性，观察PICCO监测患者术后心排指数变化。观察时间点选择术后即刻、术后8 h、术后16 h、术后24 h、术后32 h、术后48 h。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，正态分布的计量资料均以均数±标准差(±s)表示，相关性分析采用Pearson相关，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 本组38例患者术后留置PICCO导管时间为3～9 d，平均(5.4±1.7)d，患者住院时间为10～18 d，平均(13.5±1.2)d，所有患者术后未出现穿刺部位血肿、导管阻塞、动静脉血栓，菌血症等并发症。

2.2 GEDVI与心脏指数(CI)的相关性 GEDVI与 CI之间无明显相关性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2为分界线，当GEDVI≤850 ml/m2时，两者呈明显正相关(r=0.68，P＜0.05)；当GEDVI＞850 ml/m2时，两者呈负相关(r=-0.41，P＜0.05)，见表1。

表1 GEDVI与心脏指数（CI）的相关性(±s)

表1 GEDVI与心脏指数（CI）的相关性(±s)

指标 数值CI(L/m2/min)相关系数P值GEDVI(ml/m2) GEDVI≤850 ml/m2GEDVI＞850 ml/m2 941.3±115.2 837.4±89.5 1178.5±201.8 3.44±1.21 3.71±1.25 3.79±1.34 -0.03 0.68 -0.41＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 PICCO监测患者术后心排指数变化 术后即刻、术后8 h、术后16 h、术后24 h、术后32 h、术后48 h患者CI分别为(2.68±0.31)L/(min·m2)、(2.58±0.37)L/(min·m2)、(2.41±0.48)L/(min·m2)、(2.73±0.42)L/(min·m2)、(3.01± 0.47)L/(min·m2)、(3.35±0.41)L/(min·m2)，呈先下降后上升趋势，最低值为术后16 h。

3 讨论

3.1 PICCO监测结果分析 PICCO是将动脉脉搏波形分析技术与肺热稀释法相结合，以连续监测CO和容量指标。目前认为，PICCO能够连续监测每搏输出量、心率、脉搏轮廓心输出量、平均动脉压、容量反应等[5]。在本研究中，通过分析PICCO监测指数与心脏指数的相关性后发现：PICCO在850 ml/m2时出现分层，表现为当GEDVI≤850 ml/m2时，两者呈明显正相关，说明PICCO能够准确的反映心脏前负荷变化；而当GEDVI＞850 ml/m2时，两者却呈负相关，猜测可能此时反应的是心功能曲线的平坦部分，增加容量负荷并不会引起心搏量增加，反而会出现类似心衰现象，心功能会受到抑制而导致心搏量下降[6]。本研究还显示，患者术后CI呈先下降后上升趋势，最低值为术后16 h，可能由于炎性因子以及心脏缺血再灌注损伤，导致心输出量下降以及外周阻力的上升，而随着炎性因子被吸收、心功能恢复，心排量便逐渐上升。

3.2 PICCO护理方式

3.2.1 心理护理以及健康教育 在术后应当积极鼓励和安慰患者，以消除患者心理阴影，增强患者自信心。及时掌握患者心理变化，并做出相应的应对，以求患者平稳度过危险期。对患者及其家属进行教育，指导家属对各种管道正确使用。在行PICCO监测后，告知患者尽量保持平卧位，减少因活动导致的导管移位置。

3.2.2 保持管道畅通 保证监测的准确性PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h/次。应注意:①每次PICCO定标至少3次以上，定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12℃)10～15 ml，4 s内匀速注入，定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上。为避免导管在缝合处或者体内扭曲或者打折，故应当在检查时候对缝合口处进行仔细检查，及时检查、纠正扭曲、打折的情况。在记录压力值时候，应当注意压力传感器是否与心脏保持在同一水平线上，并且避免使用多个三通或者很长的连接管，以免出现较大误差[7-8]。压力转换装置需要在每4～6 h校零1次，并做好记录。

3.2.3 感染的预防护理 严格的按照规章进行操作是预防导管感染的的关键。在操作前必须进行洗手、消毒，进行诊疗的物品必须严格消毒，对无菌物品在怀疑被污染时候应当立即更换新的。对穿刺部位应当保持干燥清洁，穿刺点及缝针处覆盖无菌敷料或贴膜，敷料和贴膜需要每天进行更换，每次更换前需要用乙醇反复消毒两次，再用安尔碘消毒两次，然后再更换药物和敷贴，然后仔细记录更换时间[9]。每日定时多次对穿刺部位进行观察，当发现穿敷贴处浸湿或污染应及时更换。三通每日进行更换，接头处用无菌治疗巾覆盖包裹。PICCO导管要在10 d内进行更换，当护理人员发现穿刺部位出现炎性反应时，需要对此处皮肤进行消毒，然后将导管拔除，拔管后局部按压半小时，砂袋加压2 h后用无菌敷料覆盖24～48 h。每天分3次进行体温检测并记录，若患者同时出现不能解释的体温升高情况则优先应考虑发生感染的可能，此时需要将导管拔除并用棉棒在切开周围沾取分泌物作细菌培养。

3.2.4 PICCO并发症监护及处理 每日观察并记录患者四肢皮温变化以及足部动脉搏动，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，如发现皮肤苍白、皮温低、肌肉痉挛等现象，则优先考虑出现血栓的可能，应立即拔除导管并通知当值医生。

3.2.5 撤机后护理 在下列情况下应该撤机：MAP＞70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉压差＞40 mmHg，射血分数＞3 L/min，多巴胺应用量＜5 g/min·kg并撤离其他升压药，尿量＞30 ml/h[10]。进行撤机拔管时先让缝合处的血液流出，以防止血管内出现栓塞。拔管后需要对患者股动脉穿刺点处进行按压半小时。局部以弹力绷带加压包扎并以砂袋加压6 h。在进行加压包扎期间需要随时观察穿刺部位是否出现出血、血肿，腿部皮温以及足背动脉搏动情况。

综上所述，心脏术后采用PICCO法监测心脏前负荷、心功能等参数可较准确反映循环功能改变，为术后血流动力学监测提供新的方法，采取及时、合理及有针对性的护理对术后PICCO至关重要。

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1003—6350（2016）04—0684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.062

2015-08-09)

曾碧茹。E-mail：188116426@qq.com