大承气汤临证举要

骆云丰



【医案医话】

大承气汤临证举要

骆云丰

大承气汤出自《伤寒杂病论》，涉及条文达30条之多，而现代医家对其应用则多以《方剂学》为依据，其功效概括为峻下热结，其主治概括为阳明腑实证，热结旁流，里热实证之热厥、痉病或发狂。现从《伤寒论》原文出发，通过临床得失，阐述其辨证要点，强调其应用不应拘泥于体质以及痞满燥实四大症，而应抓住结热的病机，灵活变通，然在辨证方证的过程中又有对燥屎及转屎气等细节的认识及把握；另引用案例，示人以药味组成、药量变化的重要性及巧妙应用。

大承气汤； 临证举要； 伤寒论

大承气汤出自《伤寒杂病论》，《伤寒论》《金匮要略》共计其所治证候有30条之多，其方由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味中药配伍而成。六版《方剂学》[1]对其功用总结为峻下热结。其主治为阳明腑实证，热结旁流，里热实证之热厥、痉病或发狂。清代医家吴谦[2]认为“诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。”而当代伤寒名家胡希恕教授[3]亦指出“大黄缓下、芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满，以致塞而不利，或闭而不通者，均得攻而克之”。正是由于古今名家对大承气汤反复强调的“痞满燥实”“大热、大实、大满”以及其主治中的“阳明腑实，热结旁流，热厥、痉病、发狂”等，反使现在许多医生，在临证中或因“其主治疾病”少见，或因“虚虚实实”之戒而畏首畏尾，从而大大的限制了其应用。笔者临证中亦有得有失，兹叙点滴体会，希望对该方的理解及应用有所裨益。

1 辨证着眼结热

对于大承气汤的适应症，前人归纳为“痞满燥实”四大症，对四大症的理解，若单纯的认为四症具足方能应用大承气，则会大大的限制其应用范围；即便“但见一症”，临证中亦不免偏颇有所遗漏。细审《伤寒论》[4]原文，208条言之“身重、短气、腹满而喘”，212条言其“日晡发潮热、独语如见鬼状”，238条言其“心中懊恼而烦”，241条言其“烦不解，腹满痛”，242条言其“喘冒不得卧”，254条“腹满急痛”，320条言其“口燥、咽干”，321条言其“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥”，由此可见其所适应症，远非四大症，另尚有发热、心烦、口干、短气、喘等症。那如何才能在纷杂的症状中，明确辨识，直中其机呢，关键在于把握大承气汤的核心病机，其病机为阳明内结，郁而化热，临证中，常因结之轻重、热之微甚，而表现多变。轻结则痞，重结则满，结甚则腹满急痛，郁热则成燥屎，热甚则潮热、谵语，伤阴则口燥、咽干，如此从核心病机入手，就可以很好的理解大承气汤，并能灵活运用于临床，且能从整体上把握病机演化，及时截断病情，此即所谓的“急下存阴”。如以下病案，即从口干、腹痛着手，虽大便溏软，仍依然通腑泄热。

患者占某，男性，83岁，因“中上腹痛月余”，于2010年7月8日就诊。1月前无明显诱因出现中上腹疼痛，呈阵发性刺痛，体位改变时尤剧，曾就诊某三甲医院查血常规、生化全套、肌钙蛋白以及胸腹CT、胃镜等检查未见明显异常；予西药抗感染及中药益气养阴、活血行气止痛等中药治疗月余无效而就诊。首诊症见：每下午3：00—4：00时，出现恶心、呕吐胃内容物，自觉口干，欲凉饮，口腔溃疡，咳嗽、咳痰，色白质黏量中，大便干结，2～3日一行，今日用开塞露后，大便稀薄，小便调。查体：全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，右胁肋叩痛明显，舌质暗淡，苔光少，脉弦而有力。患者口干、口腔溃疡，舌苔光少，似阴亏火旺，然前方拟益气养阴法将息调理近旬而无功。今综观之，下午3：00—4：00呕吐，此阳明经盛之时，阳明热盛，则逆而为呕；阳明腑实，实热内蕴，上蒸则口腔溃疡；灼津则口干欲饮。病久热灼，已有津伤表现，但实热仍在，治病求本，当以通腑为上，釜底抽薪，急下存阴，遂予大承气汤：大黄12 g，厚朴9 g，枳实15 g，芒硝6 g，柴胡15 g，姜半夏12 g，黄芩9 g，白芍9 g，桃仁9 g，牡丹皮6 g，生姜12 g，大枣9 g。颗粒中药2剂，日1剂冲服。嘱以通为度，中病即止。患者服药半剂，即排7～8次糊状软便，而腹痛亦随之明显减轻，呕吐消失，仍有轻度恶心，多言则自觉气不足以息，双下肢无力无法行走，考虑药已中的，遂去芒硝、大黄，改枳壳9 g，厚朴6 g，加人参10 g，再进1剂，诸症皆减，而以小柴胡善后。

2 药味不可或缺

经方之所以称为方剂之祖，皆由其配伍精当、疗效卓著，试观大承气汤，少一味芒硝则为小承气汤，易厚朴、枳实为甘草，则为调胃承气；可见大承气汤一药之变化，皆不能称之为大承气。

患者倪某，88岁，男性患者，因胃穿孔而腹痛呕吐，因家属拒绝手术而行保守治疗，体质较弱，既往有3级高血压、冠心病、房颤、肺气肿等诸多疾病。患者连日禁食，持续胃肠减压，仍腹胀难忍，乏力，口渴，大便5日未排，舌质淡，苔白腻干，脉弦，腹皮绷紧，腹肌紧张，先予枳壳6 g，大黄4.5 g，柴胡9 g，法半夏4.5 g，黄芩6 g，白芍6 g，赤芍6 g，生姜6 g，大枣6 g，2剂无功；遂改北柴胡9 g，法半夏6 g，大黄4.5 g，厚朴6 g，槟榔6 g，莱菔子9 g，石斛6 g，当归6 g，白芍6 g，黄芩6 g，生姜6 g，3剂仍无寸效；最后处方：大黄6 g，枳壳15 g，厚朴9 g，芒硝6 g，莱菔子12 g，柴胡12 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，桃仁9 g，生姜6 g，大枣9 g,1剂而燥屎盈盆，胀消痛减。此案虽有积量成变之嫌，但仍不可轻视君臣共济之力，一药缺失,方意难成。

3 勿犯虚虚实实

“虚虚实实”乃为医大忌，一方面世医因大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合之重剂而担心虚虚实实而限制其应用。另外一方面因方药组成、文献报道以及习惯思维等多因素，导致一些医生一见肠梗阻、便秘等疾病，则直接与大承气汤挂钩，摒弃了辨证，直犯虚虚实实。

患者潘某某，女性，63岁。以“腹痛腹胀10天”为主诉2015年4月10日入院。入院前10天出现腹痛、腹胀，未予重视及治疗；5天前就诊当地西医三甲医院，腹部平片提示“肠梗阻”，经“禁食及保守治疗”无效，转入我院。发病近7天未排大便。故其主管医师径予大黄18 g，芒硝18 g，厚朴18 g，枳实18 g，2剂。药后患者非但无排便，反至病情加剧，腹胀如鼓，痞闷益甚，倦怠异常，饮食难进，入口即吐，遂邀会诊，细查该患者，虽有大便不通、腹胀、肠梗阻等表现，然无结热之依据，且年老体弱，加之禁食日久，其虚损可见一斑，故而大承气虽重无功，诚如景岳先生所言：“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。”后改大柴胡汤而见效，终以四逆小承气而收功。

4 量用从权变化

《伤寒论》[4]原典载大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合，可谓重剂，且有“重剂起沉疴”之说。而遵崇体质、方证、药证流派的学者，亦总结大承气汤应用人群，当符合大黄体质，身体盛壮、面红油光，喜冷畏热，饕餮能食。诚然体胖盛壮之人，阳明腑实多发，但身体虚羸之辈，亦不少见，过于强调体质，不免限制了大承气应用；但不强调体质又不免有虚虚实实之忌。忆当年侍诊郑婉如老师时，曾遇一九旬羸弱老人，多日不便、腹满不适，老师处方大承气加减，唯独大黄6 g先煎，本无疑议，然不幸遇药房浅薄之辈，恣意评论，言“只见过大黄后入的，从未见到大黄先煎的，胡乱开药”云云，恰逢笔者经过，不由厉声斥责言其知识浅薄，但见大黄后入，未见年届九旬，不思师之妙用，妄议处方。虽时过境迁，然以之观大承气的方药便变化，岂不锦上添花。

5 应用从微入手

在具体应用大承气的过程中，对其适应症的把握，尚有一些细节需要特别注意，如吴雄志[5]认为大承气汤证的特点是日晡潮热，即下午发烧，手心潮热或自觉发热，而“大便燥屎已成”则为应用大承气汤的独证。对于燥屎的判断，《伤寒论》曰：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少予承气汤，汤入腹中，转屎气者，乃可攻之”。对于转屎气的认识俞尚德[6]则认为“乃指腹中有气体辗转流窜而难以排出之谓”；吴雄志[5]认为转屎气临床中可直接通过听诊判断，如果无肠鸣音，提示肠道完全麻痹，这时候服用大承气汤会增加腹压，故而不适合应用；换而言之，大承气汤应用前要配合听诊，若有肠蠕动方即《伤寒论》所言之转屎气方可应用，若无肠鸣音则需慎用；而俞尚德[6]进一步补充到即便有转屎气燥屎明确，但如果患者年老体弱，可能所存燥屎也仅仅2～3枚，且多存在于直肠下端，然绝非承气汤证，而这又符合了《伤寒论》的辨证法，其在太阴篇言“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”

总之，对大承气汤的把握，总应从结热出发，如此方可于纷杂的症状中一举中的，且能随结、热程度之不同，而灵活变化，避免虚虚实实；既可重起沉疴、急下存阴、救人危难，亦可小剂微施、频服续攻、尽显匠心，然其应用，又在细节中显示灵变之妙。

[1] 段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：40-42.

[2] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1973：135-135.

[3] 胡希恕.经方传真[M].北京：中国中医药出版社，1994:108-108.

[4] 刘渡舟.伤寒论校注[M].北京：人民卫生出版社，2013:123-134；153.

[5] 吴雄志.吴述伤寒杂病论研究[M].沈阳：辽宁科技技术出版社，2016：417-418.

[6] 俞尚德.俞氏中医消化病学[M].北京：中国中医药科技出版社，2003:182-183.

福建省教育厅课题(No.JB13104)；福建省卫生厅青年科研课题(No.2013-2-64)

福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科(福州 350003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.043

1003-8914(2016)-19-2867-02

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2016-02-26)