中东呼吸综合征防护的研究进展

张　岑，赵　霞，侯秀凤，余冬梅，赵艳伟



中东呼吸综合征防护的研究进展

张岑，赵霞，侯秀凤，余冬梅，赵艳伟

中东呼吸综合征；中东呼吸综合征冠状病毒；防护；护理管理

2012年9月在沙特阿拉伯首次报告了2例临床表现类似于严重急性呼吸综合征(SARS)的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013年5月23日世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将这种新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)”,将这种新型冠状病毒感染的疾病命名为“中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)”[1-2]。截至2015年6月10日，全球向WHO正式报告了1 231例MERS-CoV感染实验室确诊病例，包括至少451例相关死亡病例，病死率36.6%。涉及的国家包括中东地区(沙特、阿联酋、也门、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、埃及、黎巴嫩和伊朗)、欧洲(法国、德国、意大利、英国、希腊、荷兰、奥地利和英国)、非洲(突尼斯和阿尔及利亚)、美洲(美国)、亚洲(马来西亚、菲律宾、韩国、中国)等25个国家。韩国自2012年5月20日确诊首例输入性病例，截至6月10日，累计报告确诊病例108例，其中死亡9例[3]。因为该病毒可在世界范围内传播，已有数例通过旅游者从一个国家传播到另一个国家[4]，所以国际上对该病毒感染高度关注。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在MERS疫情输入与流行风险，因此，系统地了解MERS的流行规律与防控、护理十分必要。现就其综述如下。

1　MERS概述

1.1病原学及流行病学根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，MERS-CoV属于冠状病毒科β类冠状病毒的2c亚群，是目前发现能感染人类的第6种冠状病毒。它是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒，可通过与病人密切接触而传播，这种情况常出现在家庭成员、病人和医务人员中。一些社区病例未找到可能的传染源，其感染可能来源于动物、人或者其他传染源，但目前的证据表明该病毒已具备一定的人传人能力[1,5]。目前已经初步判定单峰骆驼是MERS-CoV的天然中间宿主，涉及的地区包括非洲的加那利群岛、埃及、突尼斯、尼日利亚、苏丹、埃塞俄比亚、肯尼亚以及中东地区的约旦、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯和阿联酋[5-12]。

1.2临床表现据WHO报道，该病的潜伏期为2 d～14 d。以急性呼吸道感染为主要表现：起病急，高热，体温可达39 ℃～40 ℃，可伴有畏寒、咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力及食欲减退等症状，随后出现咳嗽、气促和呼吸困难等急性呼吸道重症感染症状,部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例临床病变进展迅速，多在1周内发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或多器官衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，特别是肾衰竭，甚至危及生命。部分病例病情相对较轻，仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。免疫力低下、老年人(>65岁)和伴有慢性病(如糖尿病、心脏病、肾病、癌症和慢性肺部疾病等)的人群更易感染且发展为重症[5，13-14]。

1.3实验室检查

1.3.1一般实验室检查血常规：白细胞一般不高，可伴有淋巴细胞减少。血生化：部分病人肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

1.3.2病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可用于早期诊断。及时留取多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织以及血液和粪便)进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。

1.4临床诊断

1.4.1疑似病例病人符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确诊依据。①有流行病学史。发病前14 d内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似确诊病例有密切接触史。②临床表现。难以用其他病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。

1.4.2确诊病例①至少双靶标PCR检测阳性；②单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认；③从呼吸道标本中分离出MERS-CoV；④恢复期血清中MERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。

2　治疗

2.1加强病人管理对疑似或确诊病人及时进行隔离治疗，医务人员应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。根据导致感染的危险性程度采取相应的防护措施。病人必须佩带外科口罩，培训病人在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后使用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时可使用快速消毒剂进行卫生消毒。病人出院、转院后按照《医疗机构消毒技术规范》对病房进行终末消毒。未解除隔离的病人死亡后，及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，经上述处理后，按照规定深埋。在诊疗MERS感染病人过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理[15]。

2.2一般治疗及密切监测目前并没有发现针对MERS-CoV感染的特效抗病毒药物，治疗仍然以对症、呼吸支持及其他器官功能支持、预防并发症为主。包括：①卧床休息，维持水电解质平衡，密切监测病情变化；②定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像；③定时监测血氧饱和度，遵医嘱予以病人有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时遵医嘱进行无创或有创通气等措施。

2.3抗感染治疗针对MERS-CoV感染的特异性，治疗目前仍停留在体外试验和动物实验阶段，尚无针对人类的临床研究。可考虑使用的特异性治疗方案包括病人恢复期血浆、干扰素联合应用利巴韦林，但具体疗效尚未得到证实，而大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白、单用利巴韦林均不推荐用于MERS-CoV治疗[16]。

2.4疫情报告WHO要求遇到不明原因肺炎病例需要考虑MERS-CoV可能，发现MERS-CoV疑似病例和确诊病例需在24 h内上报到所在区域的WHO分部。

3　预防与管理

3.1切断传播途径MERS-CoV感染的确切传播途径尚不明确，但MERS-CoV传播的主要途径考虑来源于动物接触(原发病例)、人际间的局限性传播(继发病例)，部分病人并无明确暴露史。切断传播途径主要从控制原发病例和继发病例两方面入手。与骆驼的接触中做好防控是控制原发病例的主要措施[17]。因为感染MERS-CoV的骆驼可能并没有症状，因此也不能判定某一只骆驼是否携带了MERS-CoV。根据核酸检测结果，MERS-CoV可能出现在骆驼的鼻分泌物、眼部分泌物、粪便、奶或尿液中[7，18-20]。MERS-CoV在动物奶中可存在很长时间，但可被巴氏消毒成功杀灭[21]。防控措施主要包括避免与骆驼接触，不要饮用生的骆驼奶或骆驼尿，不要进食未煮熟的骆驼肉。有报道提示MERS-CoV在低温度、低湿度的情况下会更稳定，且在气溶胶中也可稳定存在，即存在潜在的空气传播的风险[22-23]。对于需要接触骆驼的人员，当接触动物后需要勤洗手，尽量避免接触骆驼的眼睛、鼻或嘴，如果条件允许需要穿戴防护服、口面罩或手套等。接触骆驼人员限定在工作地点更换衣物并每日清洗消毒衣物。同时需要避免家属接触受到骆驼分泌物污染的工作服、鞋袜或其他物品。

3.2对朝觐者的管理大部分MERS-CoV感染病人为当地居民，也有小部分旅行者感染，包括朝觐人群。麦加朝觐是穆斯林的重要活动，每年都会带来大量的人口流动，同时也增加了急性呼吸道传染病传播的风险。研究发现大部分朝觐的MERS-CoV感染病人都曾去过当地医疗机构或接触过骆驼或生的骆驼制品，而既往针对麦加朝觐人群的鼻咽拭子的筛查并未发现携带MERS-CoV的情况[24-26]。总体来说，朝觐者的感染风险相对较小，世界卫生组织并没有限制朝觐和与中东地区的往来，但鉴于糖尿病、肾功能不全、慢性肺部疾病和免疫抑制等高危人群，若出现MERS-CoV感染更容易发展为重症病人，因此这些病人尤其应该注意防护并慎重考虑是否进行朝觐，在MERS疫区注意采取严格的防控措施，包括切断可能的传播途径、常洗手及呼吸道隔离，脏手不接触口、鼻、眼睛；避免接触病人；从阿拉伯半岛旅行回来14 d内出现发热、咳嗽或气促时要及时就诊。加强食品安全(进食煮熟的食物和密封饮料)，同时避免接触动物。在出现呼吸系统症状时注意排查MERS-CoV感染并避免对他人的传播[27-28]。发热门诊护士在遇到不明原因肺炎病人时需要仔细询问病人或家属是否有中东地区的旅行史等流行病学史，并警惕是否存在MERS-CoV感染的可能。建立全国性的严重急性呼吸道感染和不明原因肺炎监测网络，有利于迅速地对MERS做出反应，若出现确诊MERS-CoV病例时需要加入全球防控体系，以进一步进行人群感染风险评估，吸取其他国家的防控经验，以应对可能出现的暴发流行。

3.3严防输入性病例加强对归国人员，特别是从中东地区归国人员的检疫，严防输入性病例。外出旅游时关注当地疫情信息及WHO的旅游建议，尽量减少去曾经发生MERS-CoV感染的地区(沙特阿拉伯、卡塔尔、约旦、阿联酋、突尼斯、英国、法国、德国、意大利)。注意个人卫生，勤洗手，室内勤通风换气，注意营养，保证充足的睡眠和休息，加强体育锻炼。在呼吸道传染病高发时期，普通人群应尽量减少公众集会及集体活动，尽量减少去空气不流通和人群拥挤的场所，尽量避免直接接触动物及其分泌物、排泄物[15]。

4　医务人员的分级防护措施[29]

医务人员应按照标准预防和额外预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离，使用的防护用品符合国家有关标准；每次接触病人前后严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生；进入或离开隔离病房时应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，正确穿脱防护用品；根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。

4.1一级防护适用于发热门诊的医务人员，穿工作服、隔离衣，戴工作帽和标准外科口罩或N95口罩。每次接触病人时戴清洁手套，接触病人后立即脱手套进行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手或快速手消毒剂(氯己定、苯扎溴铵、75%乙醇等)揉搓1 min～3 min。

4.2二级防护适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机进入隔离留观室和专门病区必须戴标准外科口罩或N95口罩，4 h更换1次或感潮湿时更换,穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。用肥皂和水洗手、消毒液或快速手消毒剂(氯己定、苯扎溴铵、75%乙醇等)揉搓1 min～3 min，对病人实施近距离操作时戴防护眼镜。

4.3三级防护适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。戴标准外科口罩或N95口罩，4 h更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、防渗隔离衣、长筒胶鞋、鞋套，应用医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、工作帽。当防护用品被血液、体液、分泌物等污染时及时更换;正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。

综上所述，发热门诊日常工作中应随时通过冠状病毒网站获得最新的监测指南和病例定义，进行学习、更新知识，对该病保持警惕[30]；护士在接诊时遇到有近期到过中东旅游史的旅游者，出现严重急性呼吸道感染或病人有不典型症状和体征(如免疫抑制病人出现腹泻等)时应考虑有MERS-CoV感染可能，需仔细询问流行病学史，并检测MERS-CoV，尽可能采集到病人的下呼吸道标本用于检测，做到早发现。对于疑似病例执行飞沫、空气和接触隔离；加强手卫生、严格消毒隔离，并做好上报工作。对于确诊病人，经医院联系由“120”专用转运车送往指定医院进行治疗。对旅游者进行相关宣教：尽管该病毒的来源和传播机制尚属未知，为降低旅行中总的感染率，建议人们避免密切接触急性呼吸道感染的病人；常洗手，特别是在直接接触病人后；注意食品安全和卫生，不吃未煮熟的肉、未去皮的水果和蔬菜，不喝不干净的水；避免近距离接触活的家养或野生动物。

近年来不断有新发呼吸道传染性疾病出现， MERS是近5年全球主要新发感染性疾病之一(其他分别为：发热伴血小板减少综合征、新型肠出血性大肠杆菌感染、人感染H7N9禽流感、埃博拉病毒性出血热)，截至2015年6月10日我国出现输入性病例1例，因为MERS-CoV感染常导致严重疾病，病死率比SARS更高，且每年因旅行、朝觐有大量人群往来于我国与中东地区之间，非常值得临床警惕和关注。作为临床一线工作人员，需要对每一种新发疾病积极重视并密切防控，防止暴发流行的发生。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on the prevention and nursing care of Middle East Respiratory Syndrome

Zhang Cen,Zhao Xia,Hou Xiufeng,et al

(Peking Union Hospial,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Bejing 100730 China)

张岑，护师，本科，单位：100730，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院；赵霞、侯秀凤、余冬梅、赵艳伟(通讯作者)单位：100730，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院。

R473.51文献标识码：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.006

1009-6493(2016)09A-3087-04

2015-09-21；

2016-08-15)

引用信息张岑，赵霞，侯秀凤，等.中东呼吸综合征防护的研究进展[J].护理研究，2016，30(9A)：3087-3090.