骨折病人术后疼痛护理研究进展

2016-03-09刘翔宇谌永毅

护理研究 2016年25期

关键词：病人骨折疼痛

韦　迪，刘翔宇，张　敏，谌永毅，林　琴，李　娟

骨折病人术后疼痛护理研究进展

韦迪，刘翔宇，张敏，谌永毅，林琴，李娟

对近年来骨折术后病人疼痛处理方面的发展现状进行分析，以期为病人疼痛的控制提供借鉴。

骨折；术后；疼痛；护理

国际疼痛学会对疼痛的定义是：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的组织损害[1]。而骨折术后疼痛是骨折病人常见的问题，由于疼痛的刺激会使机体产生一系列病理反应，给病人的身心带来不良的影响，特别对骨折术后病人的预后带来严重的影响[2-4]。近年来，自无痛护理的理念提出后，如何有效地处理骨折病人的疼痛成了医护人员面临的新课题。了解骨折术后疼痛的原因及特点，对做好疼痛护理十分重要。现将国内外骨折病人术后疼痛护理研究进展综述如下。

1　骨折病人术后疼痛的机制与特点

1.1骨折病人术后疼痛的机制骨折病人术后疼痛的机制为骨折手术刺激后所产生的一系列机体刺激反应。Chen等[5]研究显示：疼痛的产生与内源性物质的生化机制有关，是由多种神经递质及神经调节物质所致的综合作用。Cleeland等[6]报道：骨折病人术后疼痛主要是由于术后神经自我修复的过程中形成了神经瘤，提高了刺激敏感度，并且术后疼痛和交感神经系统的活动也存在很大的关系。Araki等[7]报道认为：骨折病人手术损伤周围神经，导致自发神经兴奋性提高，进而使中枢敏感度上升。

1.2骨折病人术后疼痛特点骨折病人术后疼痛较为剧烈且持续时间长，通常为4 d至2周[8]。且在此过程中出现的炎症反应会增加病人疼痛，对病人早期功能康复产生消极影响。因此，对病人术后疼痛进行护理干预可促进病人早日康复。

2　骨折病人术后疼痛对机体的影响

骨折病人术后疼痛对机体整个系统产生综合影响，不仅给病人精神、心理等方面带来不利影响，同时会导致机体产生一系列严重反应，尤其是老年人和儿童或体质弱存在自身疾病的病人。严重的疼痛可能会导致快速浅呼吸，甚至呼吸暂停。Clarke等[9]研究表明：骨折病人术后疼痛可以使病人发生焦虑、抑郁、恐惧等情绪，对病人心理产生负面影响，影响其康复过程。

3　骨折病人术后疼痛评估方法

3.1视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)此法在临床上使用比较普遍，具体方法为：拿出一把刻度10 cm的尺子，最左边的零刻度表示没有任何疼痛，最右边的10刻度表示是不能耐受的疼痛，中间部分表示程度不同的疼痛，但不标出级别。临床应用时将有刻度的一面朝向病人，让病人标记疼痛感觉的相应位置，医务人员根据病人标记的位置评价等级，临床评定以0分～2分为“优”，3分～5分为“良”，6分～8分为“可”，>8分为“差”，该方法较为灵敏，且具有可比性[10]。

3.2语言评价量表评分法(Language Assessment Scale，VDS)临床上将VDS量表分为4级，包括0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。其中0级为无疼痛，即病人没有疼痛；Ⅰ级为轻度疼痛，病人可以忍受这种轻度的疼痛，对日常生活不会影响，并且睡眠也不会受到干扰；Ⅱ级为中度疼痛，此种疼痛比较严重，病人可以明显感受到疼痛并导致失眠；Ⅲ级是重度疼痛，病人不仅耐受不了疼痛，还会出现自主神经症状和被动体位的情况，病人无法入睡。这种方法在临床上比较容易实施，因为词语上易于理解，医护人员可随时与病人进行口头交流，沟通方便，但是这种评估方法不能应用于语言表达障碍病人[11]。

3.3面部表情评分法(Facial Expression Scale，FES-R)此评分法主要运用病人快乐、惊奇、厌恶、愤怒、恐惧、悲伤6个面部表情对病人的疼痛水平进行疼痛评估。此法简单，适用面广，主要是针对婴幼儿病人[12]，5岁以上小儿可采用成人疼痛测量方法。

3.4数字分级法(Numeric Rating Scales，NRS)此分级法是用0～10代表不同水平的疼痛，其中0表示无痛；1～3表示轻度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10表示重度疼痛。通过直接询问病人的疼痛程度，或病人自己圈出一个最具代表性的数字表示自己的疼痛程度。此分级法在国际上较为通用，但易受病人自身因素影响，准确度不高[13]。

3.5McGill疼痛调查问卷评分法(McGill Pain Questionnaire，MPQ)此评分法用问答法将疼痛分为5级，即0级为无疼痛；1级有疼痛感但不严重；2级为轻度疼痛，不舒适；3级为疼痛，痛苦；4级为疼痛较剧烈；5级为剧烈疼痛。既评估了病人疼痛的情感及感受方面，又评估了疼痛的部位、强度等特性[14]。

3.6“长海痛尺”评分法是国内外首次将数字和语言相结合的新的疼痛尺度测量方法，将疼痛用0～10的标尺上做记号。它解决了单用0～10疼痛尺评估时的随意性以及准确度不足等问题[15]。

3.7“五指”评估法此方法是医护人员向病人展示5指：小指说明是无痛状态；无名指说明轻度疼痛；中指是中度疼痛；食指是重度疼痛；拇指则说明剧烈疼痛。这种方法比较简单而直观，而且不需要其他的辅助工具，使医务人员容易进行操作[16]。

4　骨折病人术后疼痛护理措施

4.1用药护理对于创伤病人的疼痛，最直接而有效的控制疼痛方法是应用有效的镇痛药物[17]。WHO推荐癌症病人三阶梯止痛方案适用于骨折术后病人的疼痛，即轻度疼痛用非阿片类止痛药，如吲哚美辛控释片吲哚美辛；中度疼痛用弱阿片类止痛药，如曲马朵缓释片；剧烈疼痛用强阿片类止痛药如吗啡、哌替啶等。另外，镇痛药物与镇静药物联合使用，可使病人得到充分的休息，也能有效提高痛阈[3]。对原因清楚、症状明显的疼痛应给予预防性给药。预防性给药用药剂量少且效果明显[18]。且在24 h内总用药量比疼痛时用药量小[19]。近年来人们针对骨折病人术后使用镇痛药物提出了3个新的理念[8]：①多模式镇痛，即运用镇痛协同或相加作用，降低用一种药的量和不良的作用，增加对药物的耐受性，加速药物起作用的时间，推迟消除疼痛的时间。②疼痛早期开始镇痛，即倡导提前镇痛，就是在疼痛之前就执行相应措施。③个体化镇痛，即治疗方案、剂量、途径和用药时间根据每个人身体素质不同而不同，但都是为了发挥最好作用的同时用最少的药物。

4.2非药物护理

4.2.1物理镇痛在对病人肢体血运不会产生不利影响下合理采用冰敷、热敷、按摩等措施可以有效缓解病人疼痛，冷敷可以使毛细血管收缩，减轻局部水肿[20]。热敷可减少局部肌肉痉挛，改善血液循环[21]。按摩可以改善血运，舒筋活血，提高病人舒适度[22]。骨折病人因限制活动，长时间保持一定体位，护理人员可帮助病人翻身达到舒适体位，放松全身肌肉，使病人心情舒畅，提高痛阈值[23]。急性期过后采用热敷、辐射灯照射能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，减轻炎性水肿，解除神经末梢的压力，使肌肉韧带松弛，从而缓解疼痛[4]。

4.2.2心理护理骨折病人往往因受到意外伤害，在毫无思想准备的情况下发生，他们的身体忍受着骨折后造成的痛苦和不适，再加上心理上亦会因环境陌生以及对病情的担忧等各种原因，极易产生一系列紧张、焦虑等心理问题[24]。随着医疗水平的发展和现代医疗模式的转变,心理因素对疾病和治疗效果的影响越来越得到医护人员的重视，心理治疗成为临床治疗疾病的重要手段之一[25]。相关文献表明创伤骨折病人中有85%的病人有心理问题[26]，说明心理问题在创伤人员中是比较普遍的。在临床上，应让病人参与到疼痛管理的过程中来，这样可以有效地缓解疼痛。所以，为病人配备优秀护理人员，及时与病人进行沟通、交流，为其提供良好舒适的治疗环境，加强彼此的互信，缩短护患的心理距离，能及时了解和满足病人需要；医护人员向病人耐心讲解病情，帮助其消除内心对疾病的顾虑，逐渐使病人建立良好的信心；做好手术前的宣传教育工作，让病人和家人了解手术的方式及相应的副反应和可能的并发症。这些措施都可以使病人处于良好的心理状态，有助于身体的康复。

4.2.3转移注意力对正在治疗或者明确长期存在疼痛的病人，可用听觉分散法(听音乐、和别人进行交谈)、视觉分散法(看电视、看课外书)及触觉分散法(抚摸)[27]，也可以给病人看有风趣的节目或讲笑话等措施转移病人注意力从而减轻疼痛。

4.3疼痛的监测由于病人的个体差异，即使同一类骨折病人术后其对疼痛的感受与描述也存在差异，因此，需要对病人疼痛情况和病人耐受性进行有效评价，部分医院已开始实行将骨折术后病人疼痛监测纳入常规监测项目，每天常规监测2次，对于情况较为严重的病人可增加1次，并将病人疼痛信息及时反馈给主管医生，以便确定使用镇痛药的类型、剂量及使用时间，提高药物镇痛效果[28]。术后疼痛还会引起其他严重并发症，如疼痛引起的患肢末梢血运障碍可导致骨筋膜室综合征[29]。因此，对病人疼痛的观察评估及记录可以提高病人疼痛护理的效果，从而真正做到个体化疼痛护理。

4.4骨科无痛病房理念中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会的主任委员徐建国教授于2010年10月11日在世界镇痛日座谈会表露：借鉴国内外的疼痛管理经验，中国将要建立“无痛病房”，它包含无痛性治疗和无痛性检查。所谓无痛病房，就是在没有疼痛的情况下，医护人员对病人进行积极的治疗和护理工作，尽可能地通过努力最大限度地减少病人疼痛。现中国部分大型医院借鉴国内外疼痛管理先进经验，着手创建“无痛病房”，经过建设完善的疼痛评估体系、多模式化镇痛、个体化镇痛等新的方法，让病人能够安全、舒适地度过围术期和恢复期[30]。

5　存在的问题及展望

5.1认知不足医护人员缺少疼痛知识及对疼痛评估的不充分是疼痛管理的主要困难[31-32]。张春华等[33]对武汉市411名护士的调查研究发现：护士疼痛知识的正确率只有38.9%，美国是56%。一直以来，我们对疼痛概念有错误的理解，以为疼痛是一个自然的疾病过程，应该尽可能地去忍受，还有的认为使用止痛药会成瘾，而且副反应大。WHO用一个国家的吗啡消耗量来测量它的镇痛水平和疼痛病人的生活质量[8]。中国的吗啡消耗量2001年为人均0.16 mg，远低于发展中国家的0.47 mg以及发达国家的24 mg，到2006年也仅为人均0.41 mg[8]，根据传统观念制定的疼痛管理方案已明显落伍。现代医学认为：应当积极控制疼痛，以免造成恶性循环，影响疾病康复[6]。

5.2展望疼痛管理的参与成员从之前只有麻醉医师的参与到现在护理人员占主要作用，护士在这方面的地位越来越突出。其中，病人疼痛程度的评估、止痛措施的实施、多学科团队的协助、疼痛病人及家属的教育都是由护士来完成的。在有效护理干预下，骨折病人术后的疼痛得到明显减轻，从而提升了病人对术后的耐受能力，对病人术后恢复和早期康复治疗也起了积极的作用，因此，护理人员应更新自己的观念和知识：一方面提高对疼痛的认识，有效地对病人疼痛进行评估，帮助医生对病人疼痛采取有效的镇痛措施；另一方面，加强对病人术前和术后的疼痛宣教，增加病人对疼痛的理解。

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(本文编辑李亚琴)

Research Progress on postoperative pain nursing of patients with fracture