指尖离断再植方法的选择与探讨

2016-03-09赵根隆刘文豪赵志涛何浩华

赣南医学院学报 2016年3期

关键词：断指指尖远端

曾　开，赵根隆，刘文豪，赵志涛，何浩华

(广东省佛山市顺德区龙江医院外三科，广东　顺德　528318)

指尖离断再植方法的选择与探讨

曾开，赵根隆，刘文豪，赵志涛，何浩华

(广东省佛山市顺德区龙江医院外三科，广东顺德528318)

目的：探讨指尖离断再植重建血液循环的方法及效果。方法：112例146指指尖离断，根据显微镜下血管条件，72指采用吻合动脉及静脉常规方式，30指采用远端动脉静脉化吻合重建回流，18指采用远端静脉动脉化吻合，26指单纯吻合一条指动脉的方法进行再植。结果：146指成活138指，坏死8指，成活率94.5%，术后随访6个月至2年，患指指腹饱满，颜色正常，指甲生长良好，温度觉及痛觉恢复，两点辨别觉3～5 mm。结论：对于指尖离断，根据血管条件，选择相应的吻合血管的方法，重建血液循环，获得较高的成活率及良好的外观和功能。

指尖离断；断指再植；显微外科

指尖是指甲弧线以远的部位，按Yamano[1]末节断指分区及分型属于Ⅰ区，指尖离断伤是手外科较常见的损伤之一，由于此处血管细小，静脉管壁薄，解剖结构特殊，吻合比较困难，而且因损伤机制的不同，血管损伤的程度差异较大，常常出现远端无动脉可吻合，或者无静脉可吻合，再植相当棘手，我们自2011年2月至2015年2月利用显微外科技术，根据显微镜下的血管条件，灵活采用相应的吻合血管的方法，进行指尖离断再植112例146指，取得较满意的效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共112例146指，其中男90例118指，女22例28指，年龄19～55岁，平均38岁，其中切割伤68指，机器挤压伤54指，皮带旋转压榨伤24指，拇指30指，食指44指、中指40指，环指32指，按田万成等[2]指尖离断分型，Ⅰ型58指，Ⅱ型42指，Ⅲ型24指，Ⅳ型12指，Ⅴ型10指，Ⅵ型0指，全部为完全离断，热缺血时间为0.5～6 h，均急诊手术，显微镜下吻合血管，重建血液循环。

1.2术前处理密切观察患者全身状况，按照无菌操作原则检查断指及创面情况，用无菌纱布包扎创口，断指清洁后用无菌敷料包好，置于塑料袋暂放4～5 ℃冰箱，详细跟患者解释伤情及手术治疗相关情况，医护协同给予患者心理疏导，消除患者负面情绪，增强患者信心，根据伤情使用合适的抗菌素预防用药，做好各项术前准备工作，尽快实施再植手术。

1.3手术方法单指离断采用指根部阻滞麻醉，多指离断采用臂丛阻滞麻醉，伤指上臂使用气压止血带，常规消毒、铺无菌巾，伤指创口用双氧水、生理盐水、碘伏冲洗，10倍显微镜下进行清创，找出血管、神经并用12-0无损伤线标记，复位断指指骨，0.8 mm克氏针内固定，不穿过远侧指间关节，显微镜下吻合血管、神经进行再植；根据镜下探查血管的条件选择相应的吻合方式：(1)吻合指动脉及静脉的常规再植：远端动脉及静脉均可找到并可以吻合，吻合1条指动脉及1条或2条静脉；(2)远端动脉静脉化吻合：远端动脉可以找到2条或多条，而无静脉可吻合，取一条优势动脉与近端动脉吻合，另一条动脉与近端静脉吻合建立回流；(3)远端静脉动脉化吻合：远端动脉过于细小或损伤严重无吻合价值，找远端指腹侧静脉或侧方静脉与近端指动脉吻合，建立血供，另一条静脉与近端静脉吻合；(4)单纯吻合指动脉方法：远端只找到一条动脉，无静脉可以吻合，采取单纯吻合指动脉方法，术后在吻合血管对侧皮肤切开小口，放血处理；吻合动脉及静脉均用12-0无损伤线缝合4～6针，吻合指神经用11-0无损伤线缝合3～4针，背侧拔除指甲，甲床对位缝合。

1.4术后处理术后观察患者生命体征，患者绝对卧床休息，保持室内温度25～26 ℃，病房禁烟，患肢适当垫高，60 W烤灯距离患指40 cm照射，对患者进行术后心理康复及健康教育，常规使用抗菌素针2～3 d，如出现创面感染，则根据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌素治疗，肌注罂粟碱针30 mg，一日4次，5日后减为一日2次，共一周停用，静滴低分子右旋醣酐针500 mL，一日一次，5日后停用，肝素钠1 250 U加入250 mL葡萄糖注射液静滴，一日一次，3～4日停用，单纯吻合动脉的指尖再植在吻合血管对侧皮肤切开小口，肝素钠棉球放血处理，密切观察患指血运变化，防止血管危象的发生，如术后48 h内出现血管危象，积极手术探查处理，嘱患者加强营养，指导患者进行术后早期功能康复，1周后开始下床活动，2周拆线处理，4～6周拔除克氏针，进行患指功能训练。

2　结　果

本组112例146指指尖再植138指成活，坏死8指，成活率94.5%；其中采用常规吻合方式治疗72指，69指成活，坏死3指，成活率95.8%；远端动脉静脉化30指，成活28指，坏死2指，成活率93.3%；远端静脉动脉化18指，成活17指，坏死1指，成活率94.4%；单纯吻合指动脉26指，成活24指，坏死2指，成活率92.3%；本组断指成活的患者均获得随访，时间6～24个月，患指无明显短缩，无萎缩，外观良好，指腹饱满，颜色正常，指甲生长良好，温度觉及痛觉恢复，6个月以上回访患者两点辨别觉3～5 mm，按照中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准(日常生活活动ADL、总主动活动度TAM、感觉恢复与外观各20分，血液循环状态与恢复工作各10分，等级分级为：劣40分以下、差40～59分、良60～79分、优80～100分)，本组获优118指，良18指，差2指，劣0指，优良率98.6%。

3　讨　论

手指指尖部位末梢神经非常丰富，其运动灵活，感觉灵敏，是手重要的感觉功能单位，指尖离断伤多见于青壮年劳动者，指尖部位缺失就无法完成精细的工作，对指尖的缺损除了影响手的功能外，外观差还会对患者的心理产生不良的影响，影响生活质量，程国良[3]认为末节断指再植后恢复美观，提升交际的信心，对患者心理产生很大安慰；指尖部位的神经为末梢神经，再植后感觉功能恢复较快、效果较好，成活后外观良好、指腹饱满；指尖再植无需吻合屈伸肌腱，成活后关节活动功能恢复良好；对于指尖离断如无明显禁忌证应积极再植手术，手术应尽可能吻合动脉及静脉，提高指尖再植的成活率，同时有助于痛觉、温度觉及精细感觉功能的恢复。

指尖血管解剖学特点及吻合血管方式的选择：手指两侧指动脉在甲弧线处形成指端动脉弓，从动脉弓分出4～5条动脉，血管外径为0.3～0.5 mm，移行至甲床中端以远汇合成1～4支动脉支，其中中央支动脉最粗，外径约0.1～0.2 mm，可供吻合；指尖背侧无可吻合的静脉，掌侧静脉位于皮下，外径约0.1～0.3 mm，管壁薄，两侧各有恒定、粗大的指侧方静脉[4]，外径约0.3 mm；两侧指神经在末节指骨基底部分出多个分支，指尖神经呈树枝状，外径0.2～0.3 mm；对于Ⅰ型指尖离断，血管断端位于动脉弓，此处动脉解剖位置较恒定，动脉及静脉较容易找到，指体相对较大，应尽量吻合动脉及静脉，Ⅱ型指尖离断，此处动脉分支均断裂，远端可以找到1条或2条动脉，掌侧难以找到可吻合的静脉，可以采用动脉静脉化吻合建立回流，如果远端只有一条动脉的情况下可以单纯吻合动脉，对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型指尖离断，能找到可以吻合的动、静脉的情况下，尽量吻合，如远端动脉过于细小或者损伤严重，无吻合价值，可以找远端掌侧静脉或侧方静脉，采用静脉动脉化，与近端动脉吻合，找另一条静脉与近端静脉吻合，建立血液循环，由于断指损伤机制的不同，血管损伤的情况较复杂、差异较大，我们只能根据显微镜下血管条件灵活选择相应的吻合血管的方式进行再植，才能有效地提高再植的成功率，我们采用的四种吻合方式再植均获得了较高的成活率，本组坏死的8指均因软组织挫伤较重，术后出现动脉危象，导致坏死。

指尖再植非生理性血运循环途径成活因素的探讨：采用远端静脉动脉化吻合和采用远端动脉静脉化吻合及单纯吻合指动脉再植均属于非生理性血液循环途径，但仍然获得较高的成活率，这与指尖部位血管解剖学特点密切相关，郑正才等[5]认为手指末节侧支循环非常丰富，动、静脉在此处交汇，动脉与动脉、静脉与静脉及动脉与静脉之间有广泛的网状交通支，交织成球状，微小静脉无瓣膜，血液可通过动脉达远端血管网，也可以通过静脉到达远端血管网；我们将近端动脉与远端静脉吻合可以有效建立血液循环，将远端动脉静脉化吻合再植也可以有效重建静脉回流，保证再植的成活；另外，指尖离断体积较小，对缺血耐受能力较强，吻合血管后较容易建立侧支循环，术后3～5天就可建立侧支循环，指尖离断在吻合血管可靠的条件下较易成活。

对于指尖再植需要注意的几个问题：

(1)指尖再植的成功与否的关键在于吻合血管重建血液循环[6]，只有掌握微小血管吻合技术，高质量吻合血管才能提高指尖断指再植的成活率；(2)指尖血管口径纤细，吻合难度较大，要求手术医生除了有熟练的显微外科技术，还要有足够的耐心；

(3)吻合血管时动作要轻、稳、准[7]，力争一次性吻合成功，如反复操作将损伤管壁，失去吻合机会，导致再植失败；

(4)指尖神经末梢非常丰富，感觉灵敏，所以再植时应尽量吻合两侧指固有神经及指腹中央神经。

[1]YamanoY.Replantation of the amputated distal part of the fingers[J].J Hand Surg，1985，10 A：211.

[2]田万成，潘希贵，卢全中，等.指尖离断分型与再植[J].中国创伤骨科杂志，2000，2(3)：197-198.

[3]程国良.特殊类型断指再植回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2000，23(1)：19-20.

[4]江起庭，江志伟，扬丽娜，等.指侧方静脉在指尖离断再植中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(2):251-252.

[5]郑正才，符桃，陈琪，等.指动脉静脉化在末节断指再植中的临床应用[J].海南医学，2013，24(9)：1296-1298.

[6]项飞，潘波.手指末节断指再植的临床观察[J].中国伤残医学，2014，22(2)：55.

[7]顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].第1版.上海：上海医科大学出版社，1999： 573.

R658.1