预先控制在提升护理病历质量中的应用

2016-03-09张子颖

护理研究 2016年15期

张子颖

预先控制在提升护理病历质量中的应用

张子颖

关键词:预先控制;护理病历;护理管理；护理质量

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据及处理医疗护理纠纷的法律证明文件。其记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果;其质量好坏以及是否完整不仅能反映记录者的护理技术水平、工作责任心,而且还是医疗护理水平高低的重要标志[1-3]。因此,在日常护理工作中,加强护理病历质量控制,保证护理病历书写质量,减少护理病历质量问题显得尤为重要。以往,我科护理病历质量控制工作多由科室质控护士一人承担,采用终末质量评价的方式评估科室护理病历质量,发现问题后报告护士长,解决办法多为批评教育、整改追责,效果不佳,未能从根本上解决问题。2015年我科在护理病历质控工作中引入预先控制管理方法,取得良好效果,护理病历质量得以明显提升。现报告如下。

1临床资料

2015年1月—2015年6月随机抽取我科护理病历100份,依据《护理病历书写规范》和《护理病历质控评分标准》进行评分,对其中存在的问题进行整理归纳,发现当前我科护理病历中存在的质量问题主要包括护理记录不及时不全面、记录内容缺乏连续性、病情记录未突出重点、医学术语表达不准确、医嘱执行不准确(如输液速度)、医护记录不一致。在我科护理病历质量控制工作中应用预先控制后,我科护理病历质量问题发生率较上一年度明显下降,护理病历质量评定得分为93.24分,较上一年度明显提高。

2预先控制方法

预先控制又被称为前馈控制,是指在管理工作开始前,对后果进行预测,并预防不良后果的发生,减少与预期偏差的方法[4-6]。我科紧紧围绕预先控制的本质,结合当前科室护理病历存在的质量问题,改革先前护理病历质量控制模式,建立以预先控制为宗旨的新的护理病历质量控制体系。

2.1成立科室护理病历质控小组护理病历质量的高低与科室每位护理人员都息息相关,因此要全面提高科室护理病历的质量,就需要每位护理人员都能做到护理病历书写零缺陷。为此,我科成立以护士长为组长,全体护理人员为成员的护理病历质控小组,实现人人参与护理病历质量管理,人人有责,真正做到护理病历质量问题能够及时发现、反馈，及时得到有效解决,将护理病历质量问题消灭在萌芽状态。

2.2加强护理人员培训,培养护理人员预先控制能力根据当前我科护理病历中存在的质量问题,拟定培训内容,让护士知道和掌握护理病历该写什么,该怎么写,如何做到及时、客观、真实、准确、完整。同时,利用多种形式培养护理人员的预先控制能力,让护理人员练就在日常护理病历书写过程中能够及时发现和识别可能会出现的护理病历质量问题的能力,并能够迅速做出有效应对措施,让问题不发生或在萌芽状态即得到处理,有效保证护理病历质量,减少护理病历质量问题的发生。

2.3加强护理人员法律意识与风险意识教育采用多种形式和手段,比如通过案例分析、知识讲座等,不失时机地加强护理人员的法律意识和风险意识教育,让护理人员牢固树立法律意识和风险意识。在书写护理病历时,不仅要严格按照护理病历书写规范的要求书写,还要有法律思维,结合实际,注意措辞,留有余地,让护理病历这一医疗护理纠纷中最直接、最重要的书面法律证据,发挥其应有的正面作用。

2.4全体成员互相监督检查,及时发现和处理可能出现的护理病历质量问题充分发挥护理人员人人参与护理病历质量控制的优势,使各班次护士均能监督检查上一班次护理人员病历书写情况,及时发现和处理可能会出现的质量问题，让成员间的互相监督检查贯穿于护理病历书写的全过程,护士长在其中做好评判和争议的处理工作。

2.5人性化管理,全面提高护理人员护理病历书写水平和能力在以往护理病历质量控制中,护士长主要是对发生问题的护士进行批评教育,让其整改,尤其是对年轻护士来讲,效果并不理想。在采用预先控制方法后,由于是全员参与,发现和处理问题转化为大家共同努力和实践的结果,有效提升了护士的存在感和价值感,特别是年轻护士,拉近了护士长和护士的距离,更为人性化,方便了护士长的工作。护士长以此为契机,利用各种时机和手段,对护理人员护理病历书写水平和能力提升进行全面推进,为保证和提高护理病历质量打下了坚实的基础。

3讨论

预先控制作为一种“事前控制”,能防患于未然,将问题解决在萌芽状态[7]。将其应用在我科护理病历质量控制中,取得了满意效果,同时对我科护理工作也起到了积极的意义。通过预先控制,降低了我科护理病历中存在的质量问题发生率,护理病历质量明显提高,护理病历质量控制工作效率也明显提高,护理团队全员参与护理病历质量提升的优势得以充分发挥,密切了人员关系,提高了护理人员参与护理病历质量控制工作的主观能动性,提升了护理人员规范、及时、合法书写护理病历水平及能力,护理人员在书写护理病历时的法律意识和风险意识也得以加强。

参考文献：

[1]李淑云,李莲英.护理病历书写存在问题的分析及对策[J].中国病案,2014，15(9):25-26；78.

[2]陈维英.基础护理学[M].3版.南京:江苏科学出版社,1997：233-236.

[3]邢庆芳,张红霞,古莲香,等.加强病历书写的质量监控确保病案质量[J].中国病案,2008,9(2):17-18.

[4]彭建英,彭友青,钱丽丽,等.前馈控制在手术室护理缺陷中的运用研究[J].当代医学,2012(35):118-119.

[5]凌丽娟.前馈控制在防范手术室安全隐患中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(8):25-26.

[6]许巧玲,冯娟,李少萍,等.前馈控制在手术室护理安全管理中的应用[J].医学信息(中旬刊),2011,24(6):2760-2761.

[7]叶文琴,朱建英.现代医院护理管理学[M].上海:复旦大学出版社,2006:96-98.

(本文编辑苏琳)

作者简介张子颖,副主任护师,本科，单位:032300,山西省孝义市中医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：C