主动脉内球囊反搏导管非计划性拔管危险因素及护理

李　芸，张海燕，刘海燕，麦爱欢



主动脉内球囊反搏导管非计划性拔管危险因素及护理

李芸，张海燕，刘海燕，麦爱欢

Risk factors and nursing of unplanned extubation in IABP

Li Yun,Zhang Haiyan,Liu Haiyan,et al

(Second Clinical Medical College of Ji’nan University,Guangdong 518020 China)

摘要：[目的]探讨使用主动脉内球囊反搏(IABP)病人发生非计划性拔管的危险因素和护理防范措施。[方法]采用回顾性调查方法,对2014年1月—2014年12月在我院心脏病重症病房行IABP术的76例病人中发生非计划性拔管的3例病人进行回顾性分析，分析发生原因，并提出护理防范措施。[结果] 3例非计划性拔管的发生与导管固定方式、有效约束、镇静评估等因素有关。根据主要原因制定相应护理防范措施，并严格落实。2015年1月—2015年12月在我院心脏病重症病房行IABP术83例病人均未发生非计划性拔管不良事件。[结论]正确分析IABP导管使用过程中危险因素，制定有效护理防范措施并落实，可以预防非计划性拔管发生。

关键词:主动脉内球囊反搏；非计划性拔管；危险因素；护理

主动脉内球囊反搏(IABP)可减轻心脏后负荷，并增加冠状动脉血流，是心脏手术围术期常用的机械辅助设备，目前广泛用于心功能不全等危重病人的救治[1]。非计划性拔管(UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，病人将导管拔除。一旦IABP导管发生非计划性拔管，可能造成病人主动脉内膜损伤、增加病人痛苦、延长住院天数、引发医患矛盾，严重者可危及病人生命[2]。本研究旨在探讨使用IABP病人发生非计划性拔管的危险因素和护理防范措施。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年1月—2014年12月(防范措施实施前)在我院心脏病重症病房行IABP病人76例，其中男36例，女40例，年龄51岁～77岁(61.21岁±10.68岁)，发生非计划性拔管3例，均经右侧股动脉留置，使用美国ARROW牌IABP导管。选择2015年1月—2015年12月(防范措施实施后)在我院心脏病重症病房行IABP术的病人83例，其中男39例，女44例，年龄48岁～79岁(63.38岁±9.27岁)，均经右侧股动脉留置，使用美国ARROW牌IABP导管。

1.2方法采用回顾性调查方法,对2014年1月—2014年12月发生IABP非计划生拔管的3例病人进行回顾性分析，从人员、机器或设备、材料、方法及环境分析危险因素。通过实施护理防范措施，统计2015年1月—2015年12月在我院心脏病重症病房行IABP术的83例病人有无再发生非计划性拔管不良事件。

1.3原因分析

1.3.1人员因素

1.3.1.1护士评价能力不足如IABP导管有无部分脱出、病人病情是否合作、镇静效果评估、是否需要约束等。本组发生非计划性拔管的3例病人中，1例固定缝线已经断裂，导管部分脱出，护士未能按规定正确、及时评估导管置入深度，后在翻身过程中完全脱出。1例因镇静效果差，病人躁动不安突然自行拔出导管。

1.3.1.2未对已经发生的IABP导管非计划性拔管进行科学有效分析，持续质量改进效果欠佳据统计，2012年IABP导管发生非计划性拔管2例，2013年IABP导管发生非计划性拔管1例，每年均有该类不良事件发生。

1.3.2导管固定敷料选择不正确IABP导管经股动脉置入，较粗大难以妥善固定，敷料极易卷边暴露穿刺口从而失去固定效果，本身就存在非计划性拔管的安全隐患。我科2013年12月前统一使用10 cm×10 cm伤口敷料固定导管，如渗血渗液较多时，改为无菌纱布覆盖固定，敷料固定后加用纸胶布固定导管尾端。伤口敷料中间有5 cm×5 cm纱布垫，纱布垫无粘贴功能，故该类伤口敷料对导管穿刺口的固定效果欠佳；且无菌纱布本身不具备粘贴功能，无固定效果。

1.3.3导管保护方法

1.3.3.1病人变换体位时护士未能有效保护导管本组有1例病人主要是因为护士在协助其翻身过程中未能有效保护IABP导管，致已经部分脱出的导管完全脱出。

1.3.3.2护士未能根据病情对病人实施有效约束本组有1例病人虽经宣教，同意“配合医生护士，不会拔管”，故医护人员未对其进行肢体约束。但该例病人仍突然自行拔除导管。

1.4护理措施

1.4.1对进行IABP导管维护操作的相关人员进行培训和教育组织护士学习最新相关指南、操作流程及非计划性拔管的应急预案，明确置管部位、正确操作和维护程序、如何进行有效约束、置管部位评估、正确选择敷料、敷料更换方法和频率等。对进行导管维护的护士对各项指南知晓和遵从程度进行周期性评估。只有接受过培训并证明有能力进行IABP导管维护的人员才能进行本项操作。

1.4.2置管前后做好病人和家属的健康宣教宣教内容包括IABP的治疗意义和注意事项，使清醒病人主动配合，家属能充分理解，病人及家属对导管相关知识掌握的多少是防止管道意外脱出的重要因素；护士应教会清醒病人在床上活动及翻身或移动时管道的维护。

1.4.3结合X-线检查，正确评估、记录导管在主动脉内位置以及内置/外露刻度医生成功置管后以及必要时，需结合X线检查或荧光透视血管造影检查确定导管位置。导管球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处(第二、第三肋骨之间)，球囊尾端应在肾动脉之上；每班评估、测量导管内置/外露刻度并准确记录，发现记录数据有出入时及时干预。

1.4.4妥善固定导管导管置入成功后需使用缝线将导管固定在大腿侧皮肤上，护士需及时评估缝线在位情况。应将IABP 导管的2个固定座共4个针座在导管定位完成后一并实施缝线固定[3]。

1.4.5正确选择敷料护士应根据临床情况和各种敷料的优缺点进行比较和选择，由于IABP导管经股动脉置入，导管较中心静脉置管更为粗大、不易固定，故应该选择固定效果较好的面积至少8 cm×10 cm的加固型透明敷料。评估敷料使用护理效果应包括以下内容：敷料是否足够大，完整覆盖了穿刺口；敷料是否潮湿，或可见渗血/渗液；IABP导管是否被妥善粘贴，固定牢固；护士去除敷料的手法是否正确。

1.4.6进行约束护理评估，避免IABP病人自行拔管病人一经置入IABP导管后，护士需对此类病人及家属进行重点监护。研究表明，容易发生非计划性拔管的高危人群包括高龄、烦躁不安、低灌注、意识模糊、阿尔茨海默病、拒绝理解配合或理解配合态度差等[4]。此类病人在对术侧下肢实施充分约束的同时，必须实施双上肢约束。护士需要将约束的原因、目的以及可能出现的并发症告知病人或病人家属，并签署知情同意书。使用约束时，护士需要根据病情密切观察有关内容，并将评估结果准确记录。

1.4.7变换体位时须由专人保护管道护士在执行给病人翻身、叩背、过床等措施时，需有专人固定IABP导管，防止体位变换过程中意外脱出。

1.4.8合理镇静多种镇静评估量表被应用于镇静深度的评估，成为规范化镇静不可缺少的部分，其中Richmond躁动-镇静评分(RASS)与镇静-躁动评分(SAS)是评估成年ICU病人镇静质量与深度最为有效和可靠的工具[5]，逐渐被广泛应用于临床指导镇静药物的应用。在使用镇静剂过程中，应注意观察其不良反应，如可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快。

1.4.9做好持续护理质量改进发生任何护理不良事件，护理管理者除了按规定逐级上报以外，还需学会使用根本原因分析、失效模式和效果分析及PDCA循环等护理质量管理工具进行科学分析及持续质量改进，避免类似事件再次发生。

2结果

2014年1月—2014年12月 76例IABP术病人中，有3例病人发生了IABP非计划性拔管。2015年1月—2015年12月行IABP术的83例病人中，均未发生IABP非计划性拔管。

3讨论

IABP导管发生非计划性拔管，特别是需要重新置入IABP导管者，并发症及后果相当严重。所以，护士应该引起高度重视，重在预防。通过加强医护人员对危险因素的认识，并采取有效的防范措施，可以明显地减少其发生率。我院自2015年1月开始实施上述护理防范措施，至今未再发生IABP非计划性拔管不良事件。故上述护理策略可有效降低IABP 非计划性拔管的发生率，确保病人医疗安全。

参考文献：

[1]王凯，孔祥荣.IABP在合并慢性肾功能不全患者心脏手术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29(9)：522-524.

[2]Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：clinical review[J].Nurs Crit Care，2013，18(3)：123-134.

[3]李慧敏，汪涛，董少红，等.IABP患者实施管道护理预防非计划性拔管的探讨[J].中国医药科学，2015，5(8)：88-91.

[4]毛丽洁，郑秀云，赵思思，等.ICU 气管插管患者非计划性拔管的临床特征分析及对策[J].护理学报，2011，18(1)：49-51.

[5]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

(本文编辑苏琳)

基金项目2013年深圳市医疗卫生类科技立项项目，编号：201302037。

作者简介李芸，副主任护师，本科，单位：518020，暨南大学第二临床医学院(广东省深圳市人民医院)；张海燕(通讯作者)、刘海燕、麦爱欢单位：518020，暨南大学第二临床医学院(广东省深圳市人民医院)。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.030

文章编号：1009-6493(2016)05C-1876-02

(收稿日期:2016-03-04;修回日期:2016-04-29)