糖尿病肾病的干细胞治疗研究进展

孙雅琴 王 晶 李社莉

(延安大学附属医院内分泌科，延安市 716000，E-mail：1243731153@qq.com)

综 述

糖尿病肾病的干细胞治疗研究进展

孙雅琴 王 晶 李社莉

(延安大学附属医院内分泌科，延安市 716000，E-mail：1243731153@qq.com)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。目前对于DN的治疗缺乏有效手段，常用方法有改变生活方式、控制血糖、改善血压、纠正血脂紊乱和透析治疗，有时也应用中药治疗降低尿蛋白，但这些治疗效果并不显著。有条件者可行肾脏移植，但费用昂贵，给家庭、社会带来沉重的经济负担。近年来，随着干细胞技术的发展，干细胞移植已成为治疗许多疾病的有效手段，以干细胞为基础的再生医学已尝试应用于DN的治疗。本文就近些年关于DN的干细胞治疗研究进展进行综述。

糖尿病肾病；干细胞；间质干细胞；骨髓间充质细胞；诱导多能干细胞；综述

近30年来糖尿病患病率显著增加。1980 年全球成年男性及女性糖尿病患病率分别为8.3%、7.5%，而2008年全球成年男性及女性糖尿病患病率则分别上升至9.8%、9.2%[1]。在我国，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是导致终末期肾病的主要原因之一。DN的患病率呈快速增长趋势，糖尿病患者DN患病率达20%～40%[2]。目前尚无有效的治疗方法阻止DN的发生和发展，因此，亟需寻找新的治疗方法。干细胞是具有增殖和自我更新能力，以及多向分化潜能的未分化细胞。目前干细胞治疗成为DN治疗方面的研究热点之一，与之相关的干细胞有骨髓间充质细胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)、脂肪干细胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)、人脐带间充质干细胞(human umbilical cord mesenchymal stem cells，HUC-MSCs)、内皮主细胞和诱导多能干细胞(induced pluripotent stem cells，iPSCs)等。近年来干细胞移植在治疗DN动物模型上已取得了一定的成果。本文就DN干细胞治疗的相关研究进展作如下综述。

1 胚胎干细胞

胚胎干细胞一种高度未分化细胞，具有发育的全能性，在体外可无限增殖，在适当的条件下可以分化为机体的任何类型细胞。但由于具有免疫排斥、定向分化的技术障碍，形成畸胎瘤的危险以及涉及医学伦理学问题，其相关研究受到约束。

2 间充质细胞治疗

目前已有很多研究从不同的角度探究间充质细胞在DN治疗中的作用机制，由于间充质细胞不仅具有迁移到损伤组织部位的能力，还有强大的免疫抑制效果，因此，间充质细胞有望成为治疗DN的有效方法。但间充质细胞诱导率和移植后存活率低，对实际应用造成不利影响，且其在DN治疗方面的研究仅限于动物实验水平，相关临床研究有待于进一步开展。

2.1 BMSCs 骨髓中除了造血干细胞之外，还存在另一种成体干细胞——BMSCs。其表面抗原表达CD166、CD99、CD44及 CD105，不表达CD34、CD31、CD117和CD45，能够促进内皮细胞和平滑肌细胞增殖和迁移[3]。近年来已有不少学者对BMSCs治疗DN的效果及机制进行探究。Ezquer等[4]研究表明植入自体BMSCs的DN小鼠胰岛素水平并没有得到提高，但是尿蛋白却明显减少、肾脏病理学改变显著改善、肾脏重量与体重的比值明显下降，而且可以在小鼠的肾脏和骨髓中发现BMSCs。Pan等[5]经静脉向糖尿病树鼩体内移植自体4′，6-二脒基-2-苯基吲哚标记的BMSCs，结果显示植入BMSCs的糖尿病树鼩餐后血糖、血肌酐与尿素氮降低，胰岛素水平升高，糖尿病树鼩静脉内注入BMSCs 21 d后，胰腺和肾脏可以发现BMSCs。Ezquer等[6]的研究结果显示在肾小球滤过屏障中BMSCs不仅可以起到减少蛋白尿作用，阻止肾小球毛细血管闭塞和维持足突细胞密度，还可以改善肾小球功能和恢复肾小球形态。Lv等[7]发现BMSCs植入治疗不仅可以有效地降低DN小鼠的血糖、尿白蛋白排泄率、血肌酐，还可以改善肾小球纤维化，并分析BMSCs无论在体内还是体外都可以通过分泌骨形态发生蛋白7抑制转化生长因子β(transforming growth factor beta，TGF-β)/Smad信号通路，从而改善肾小球纤维化。Abdel等[8]的研究结果显示BMSCs治疗可以显著提高血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和细胞凋亡抑制因子淋巴细胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)的水平，降低肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、TGF β和Bcl-2相关X蛋白的水平。Lv等[9]发现，在链脲佐菌素诱导的DN小鼠模型中，BMSCs移植能有效地降低血糖、尿白蛋白排泄、血肌酐、肾质量指数，改善肾小球纤维化。并分析产生这些效果的可能机制是降低血糖水平和抑制由葡萄糖转运子1(glucose transporter 1，GLUT1)介导的细胞葡萄糖吸收，从而抑制氧化应激。研究表明BMSCs治疗不仅可以阻止蛋白尿的发展，还可以减少足细胞损失，BMSCs的保护作用有部分可能是通过增加BMP-7分泌介导的[10]。上述研究结果提示，接受BMSCs移植的DN小鼠不仅血糖水平有所降低，而且肾脏功能得以改善、肾脏病理改变得到部分逆转，但是移行到肾脏并存活的BMSCs有限。因此，Zhang等[11]通过超声靶向微泡破裂(ultrasound-targeted microbubble destruction，UTMD)技术将BMSCs移植到DN小鼠体内，发现与单纯地将BMSCs移植到DN小鼠体内相比，应用UTMD技术可以更有效的降低血糖浓度，减轻胰岛细胞损伤，增加血管细胞粘附分子的表达和肾脏间质毛细血管的生成。通过抑制TGF-β1表达和上调突触极蛋白与白细胞介素(interleukin，IL)-10表达降低尿蛋白排泄率减轻肾脏损伤，从而增加BMSCs在肾脏中归巢和保留。提示UTMD技术可能是将BMSCs植入到肾脏治疗DN可靠有效的非侵入性方法。

2.2 ADSCs ADSCs是存在于脂肪组织的多能干细胞，具有分化成脂肪、成软骨、软骨和间充质谱系其他细胞的潜能，又称为脂肪间充质细胞。ADSCs的免疫表型高表达CD29、CD44、CD105、CD166、Flk-1和人类白细胞ABC抗原(human leukocyte antigen ABC，HLA-ABC)，不表达CD31、CD34、CD45、CD184、CD106和人类白细胞DR抗原(human leukocyte antigen DR，HLA-DR)[12]，Zhang等[13]将ADSCs通过尾静脉注入链脲佐菌素诱导的DN小鼠体内，24周后发现小鼠尿蛋白排泄率减少，肾小球肥大和肾小管间质损伤显著减轻，提示ADSCs可以通过分泌神经营养因子恢复下调的突触极蛋白表达，从而减轻足细胞损伤。Donizetti-Oliveira等[14]发现没有接受ADSCs治疗伴有肾脏损伤的小鼠6周后肾脏萎缩；而接受ADSCs治疗的小鼠肾内IL-6和TNF的mRNA表达下降，IL-4、IL-10和血色素氧化酶1的表达增加，小鼠的肾脏形态保持正常，肾脏出现较少的纤维沉积物，而且肾脏保护作用是在血清TNF-α、角质细胞趋化因子、T细胞激活性低分泌因子和 IL-1α水平降低之后发生的。从而推断ADSCs治疗可以通过早期调节炎症反应和低氧，改善肾脏功能参数，减少早期肾脏纤维化进展，从而减少肾脏内皮细胞向间质细胞的过度。Ni等[15]发现接受ADSCs治疗的DN小鼠肾脏组织发生改变，并提出ADSCs是通过促进肾脏Klotho基因的表达和抑制Wnt/β-蛋白信号通路减轻肾脏损伤。Fang等[16]将自体ADSCs移植到链脲佐菌素诱导的DN小鼠体内，发现自体ADSCs植入DN小鼠后，小鼠血浆葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、尿素氮和肌酐水平明显降低，血清胰岛素水平增加到适当水平；此外，ADSCs植入还能有效缓解氧化应激，抑制DN小鼠肾组织中的促炎细胞因子和丝裂原激活的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信号通路。提示ADSCs的注入可以通过阻断MAPK信号通路从而抑制糖尿病动物肾脏中炎症反应。Kim等[17]的研究显示经尾静脉植入的ADSCs可以通过减少肾脏p53、c-Jun氨基末端激酶和细胞外信号调节激酶等关键信号通路的激活，降低炎症相关分子的表达，起到保护肾脏的作用。Furuichi等[18]夹闭小鼠左侧肾动脉和静脉45 min造成肾脏缺血再灌注损伤后，再通过尾静脉注射ADSCs，发现ADSCs主要归巢到肺部，重复ADSCs注射可以减少急性肾小管上皮坏死和间质巨噬细胞浸润，同时减少细胞因子和趋化因子的表达。然而，在肾脏中移植的ADSCs低保留和存活率低的问题限制了其应用。Gao等[19]探索将热敏氯化壳聚糖水凝胶作为ADSCs移植到受损肾脏的载体，发现热敏氯化壳聚糖水凝胶作为载体不仅可以提高ADSCs在肾脏中的保留和存活，还可以显著改善肾功能，增加微血管密度和促进管状细胞增殖，从而提高了ADSCs的作用。虽然脂肪组织很容易大量获得且取材简单安全，患者痛苦小，ADSCs具有多项分化潜能、再生能力强，但是ADSCs在DN治疗上的研究仍处于早期阶段，ADSCs治疗DN的确切机制仍需要进一步探索。

2.3 HUC-MSCs HUC-MSCs的免疫表型表达CD13、CD29、CD44、CD49e、CD54、CD90、a-平滑肌肌动蛋白、SH2(CD105)及SH3(CD73)，不表达 CD34、CD45、CD31、CD14、CD106及HLA-DR[20]。齐文文等[21]的研究结果显示高糖刺激可诱导足细胞发生凋亡和损伤，HUC-MSCs与足细胞共培养可以改善高糖诱导的足细胞凋亡和损伤，从而提出HUC-MSCs可能是通过分泌重组人肝细胞生长因子缓解高糖诱导的足细胞凋亡和损伤的结论。Park等[22]将HUC-MSCs通过尾静脉移植到伴有肾损伤的糖尿病小鼠体内，4周后发现接受HUC-MSCs移植治疗的糖尿病小鼠与未接受HUC-MSCs移植治疗的糖尿病小鼠相比，尿白蛋白排泄率降低、平滑肌肌动蛋白减少、肾脏纤维化受到抑制、上皮钙黏蛋白mRNA增加，在肾脏中可以发现移植的HUC-MSCs，但血糖水平没有变化。Park等[20]将HUC-MSCs移植到伴有肾损伤的糖尿病小鼠体内后得到与Park等相似的研究结果，同时发现HUC-MSCs能够抑制TGF-β1诱导的细胞外基质上调和上皮细胞向间质细胞转化，因此认为HUC-MSCs可能是通过旁分泌作用防治糖尿病肾损伤。

3 内皮主细胞

内皮主细胞是骨髓细胞的一个分支，用于保持血管通畅、重构和维持内环境稳定[23]。在组织缺血或生长因子、细胞因子释放时，内皮主细胞可以从骨髓中移行至外周血，分化为内皮细胞，最后参与血管修复[24]。不同的标记被用来描述体内循环内皮主细胞，其中包括CD34+含激酶插入区受体(kinase-insert domain receptor，KDR+)、CD133+KDR+和CD34+CD133+KDR+[25]。一方面，糖尿病以微血管和大血管病变为特征，表现出内皮主细胞的功能障碍。高糖环境通过不同的途径影响内皮主细胞，包括骨髓动员、汇入血流、分化为内皮细胞和归巢于受损的组织和器官[26]。Leicht等[27]发现与从年轻健康的捐赠者或年龄配对的非糖尿病被试者体内分离出的内皮主细胞相比，从2型糖尿病患者体内分离出的内皮主细胞表现出细胞增殖和迁移能力受损。另一方面，内皮主细胞减少也可能是糖尿病微血管病的致病因素，临床研究发现内皮主细胞减少和DN有明显的相关性[28]。最近Desouza等[29]的一项研究显示，胰岛素抵抗的小鼠体内内皮主细胞表现出胰岛素信号传导缺陷而不利于内皮主细胞生存，但是这种情况可以通过敲除内皮主细胞的核转录因子-κB基因而逆转，在胰岛素抵抗的小鼠模型中注入已敲除核转录因子-κB基因的内皮主细胞可以减少颈动脉血管成形术后血管内膜增生。学者们通过应用抗氧化剂、抗糖尿病药物(罗格列酮、胰岛素)、血管紧张素转换酶抑制剂，添加内皮主细胞动员剂，改善高糖环境，恢复产生胰岛素的B细胞功能，敲除过度表达靶基因等方法可以增加内皮主细胞的数量或保护其正常功能[30-32]，为内皮主细胞治疗DN提供可行性方案。研究显示内皮主细胞可以移行到受损的肾小球处，可能直接参与了肾小球毛细血管的再生[33]。内皮主细胞和DN的关系，提示内皮主细胞不仅有望成为DN的治疗方法，还可以作为DN发展的预测指标。

4 iPSCs

iPSCs是将特定的转录因子导入终末分化的体细胞重编程而形成的类似于人类胚胎干细胞的多能性细胞。有学者曾将尿液中的肾管状细胞成功诱导为iPSCs[34]。研究结果[35]显示在顺铂诱导的急性肾损伤的小鼠模型中肾功能和肾小管严重受损，静脉注入iPSCs派生的肾祖细胞24 h后在肾脏中可以发现iPSCs派生的肾祖细胞，并证明移植细胞能够整合到小鼠管状孔，而且移植细胞主要灌注于近端肾小管和集合管，其他器官中(肝、肺、心、脾)数量甚少，从而证明移植的iPSCs派生的肾祖细胞对肾脏的趋向性，并表现出肾功能的显著改善和肾小管损伤的显著减轻。Raikwar等[36]用激活素A处理人类iPSCs诱导出内胚层细胞，在视黄酸和角质细胞生长因子存在的情况下内胚层细胞进一步分化并增殖形成胰腺内胚层，在肝细胞生长因子和激动肽4存在的情况下胰腺内胚层细胞进一步培养形成内分泌祖细胞，内分泌祖细胞自发的形成三维胰岛细胞团。之后又将iPSCs形成的三维胰岛细胞团移植到糖尿病小鼠体内发现所有小鼠的血糖水平均得到有效改善，但移植的iPSCs形成的三维胰岛细胞团分泌胰岛素可能不似胰岛B细胞完全成熟。目前iPSCs治疗DN的研究尚处于实验早期阶段，iPSCs调节糖尿病小鼠的血糖水平不如胰腺的有效，并存在iPSCs转化效率较低且未分化的iPSCs在动物体内有成瘤风险等问题。

5 小 结

DN是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，其患病率高，治疗手段局限，治疗费用高且效果不理想，因此，DN有效治疗问题亟需解决。干细胞治疗作为一种新的治疗方法，其用于DN相关的研究主要集中在BMSCs和ADSCs。研究表明，干细胞主要通过在胰腺和肾脏定植分化以及内分泌和旁分泌的方式提高胰岛素水平，降低血糖，改善或部分逆转DN肾脏的病理改变，降低尿蛋白。但目前如何控制干细胞定向分化、如何使干细胞在糖尿病这样的内环境中存活下来发挥治疗效应、如何明确干细胞参与组织修复的机制等，仍有待解决。设法有效地解决这些问题可能是治疗DN具有价值的研究方向。

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孙雅琴(1990～)，女，在读硕士研究生，研究方向：内分泌与代谢学。

李社莉(1964～)，女，本科，主任医师，研究方向：内分泌与代谢学，E-mail：ya116116@126.com。

R 587.2

A

0253-4304(2016)08-1135-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.24

2016-02-07

2016-04-21)