感染性糖尿病足中医内治法概述

2016-03-09易滢洁王连洁于秀辰北京中医药大学北京0009北京中医药大学东直门医院北京00700

广西中医药大学学报 2016年1期

易滢洁，王连洁，于秀辰（.北京中医药大学，北京0009；.北京中医药大学东直门医院，北京00700）

感染性糖尿病足中医内治法概述

易滢洁1，王连洁2，于秀辰2
（1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700）

糖尿病足；感染；中医内治法

糖尿病溃疡患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的10～15倍［1］。目前我国糖尿病患者约有9 240万，糖尿病足的发病率为0.9%～14.5%，意味着我国约有糖尿病足患者1300万［2］。感染是导致糖尿病足恶化、截肢、致死的重要原因。在运用敏感抗生素治疗的基础上，同时给予中药内服辨证施治，有助于感染的控制及创面的愈合。虽然糖尿病足分级、感染状况、临床表现不同，辨证治疗方法亦不同，但其宗旨皆为促进溃疡的消散及愈合。从临床实践看，感染性糖尿病足在其发生发展变化的不同时期与痈疽的成脓期、溃脓期、愈合期有相似之处，治疗上也有相通之处，因此我们在对感染性糖尿病足的内治法进行总结时，根据治疗方法的不同以消、托、补进行分类归纳，以期对其内治法有全面的了解。

1　消法

消法指运用不同的方药和方法，使初起的肿疡得以消散，在感染性糖尿病足局部辨证为热证时运用较多。消法所包含的治法灵活多样，所有能够祛除病邪的方法均为消法，如感受风热者宜解表清热，湿热内蕴者宜清利湿热，热毒蕴结者宜清热解毒，瘀毒阻络者宜化瘀解毒。

于秀辰等［3］认为感染性糖尿病足阳热症状明显者可分为热毒炽盛型和湿热内蕴型。其中热毒炽盛证治以清热泻火解毒，予五味消毒饮、黄连解毒汤或四妙勇安汤加减；湿热内蕴、肉腐成脓证治以清热利湿、活血通络，予四妙散加清热解毒之品。王永刚等［4］总结亓鲁光教授经验，认为感染性糖尿病足急性期可分为三型：①阴虚燥热，脉络瘀阻证，予黄芪生脉散或沙参麦冬汤加活血化瘀药加减；②毒热内蕴，络脉瘀阻证，予五味消毒饮和活血化瘀药加减；③湿热下注，脉络瘀阻型，予四妙散或四妙勇安汤加减。胡艳芳［5］亦将糖尿病足急性期分为2型：①热毒炽盛、阴虚热结型，治以清热泻火解毒，方用四妙勇安汤与五味消毒饮加减；②湿热蕴结、肉腐成脓型，治以清热利湿、活血通络，方用龙胆泻肝汤和四妙散加减。王璐等［6］认为糖尿病足多见于消渴日久，耗伤气血，气阴两虚，肌肤失养，复感六淫邪气、外伤所损，湿热毒蕴，郁久化热，湿毒下注于足发为本病，在治疗上应注重清热利湿解毒法的应用，中药予茵莲汤（组成：茵莲、半枝莲、泽泻、车前子、生薏米、茯苓、苍术、黄柏、怀牛膝、蒲公英、虎杖）加减。王自辉等［7］则认为本病的病机辨证主要为瘀血、湿热、阻络，临床上运用清热解毒活血通络法治疗糖尿病足患者30例，治愈15例，显效12例，有效2例，无效1例，总有效率为96.7%。邓移安［8］运用泻下法治疗糖尿病足热毒证，患者有较为严重的肢端坏疽感染，感染部位脓多且臭，肿痛并伴有高热，烦躁不安，口渴思饮，溲赤便秘，舌质暗紫、红绛，苔黄腻、黑苔，脉象洪数或弦数，治以桃核承气汤下瘀泻热。刘丙欣等［9-12］医家灵活运用四妙勇安汤加减治疗感染性糖尿病足“阳热”症状明显者取得良好疗效。热毒炽盛、肉腐筋烂者，与五味消毒饮合用，以清热解毒；脓出不畅者合用仙方活命饮，以解毒透脓；湿热重者与茵栀莲汤或四妙丸合用，以加强清热利湿之效。

2　托法

托法是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、脱毒外出，以免毒邪扩散和内陷的方法。可分为透脱法和补托法两种，其中透脱法用于肿疡已成，毒盛正不虚，尚未溃破或脓出不畅之实证患者；补托法运用于肿疡热毒方盛，正气已虚，不能托毒外出者。在临床中托法常与清法同用，透脓时应斟酌加清热药物，使火熄脓腐尽。黄荣春等［13-14］对于阳证痈疡，脓肿已成，尚未溃破者，用仙方活命饮加减治疗，助其穿透溃破。方中山甲、皂角刺有透脓溃坚之效，天花粉、浙贝母清热生津排脓，白芷消肿散结排脓。李剑莹［15］运用仙方活命饮合透脓散加减治疗糖尿病足64例，在透脱的基础上加入黄芪、党参等益气脱毒之品加强补脱之效。于秀辰［16］提出对感染性糖尿病足热毒炽盛型，有脓液排出不畅或脓成而未溃破者，可在清热泻火解毒的基础上加透脓散以促进其破溃排脓。王冰冰［17］运用益气透脓法治疗湿性坏疽证属气虚血瘀、湿毒蕴阻型糖尿病足患者35例，方以透脓散合四妙散加减，治愈6例（17.1%），显效7例（20%），有效22例（62.9%）。郎宁［18］对糖尿病足进行分期辨治，如患足局部红肿热痛，创面有较多脓性分泌物或有较多坏死组织存在，味臭，全身症见神疲乏力，少气懒言，口渴多饮，消食善饥，舌红苔黄腻，脉滑数者，辨证属气阴两虚，热毒壅盛，治以益气养阴，托毒排脓，方选透脓散加减。尹德海［19］认为对糖尿病足气血不足，余邪未清型，治以益气活血，托毒生肌，方选托里消毒汤或十全大补丸加减。樊建开［20］认为糖尿病足感染控制期治以益气扶正、活血通络，佐以清热化湿，方选托里透脓散、顾步汤加减。邓秀娟［21］治疗糖尿病肢端坏疽时，感染控制期予托里消毒散加减，以益气养阴、和营通络、托毒祛腐。

3　补法

补法即运用补益的药物补养机体的正气，助养其新生，使创口早期愈合的方法。在感染性糖尿病足毒势已去，脓液清稀，创面不愈合的阶段应用较多。

马静［22］提出在治疗糖尿病足溃疡补法的应用过程中应注意补气与补血的关系，补阴与补阳的关系，尤其注重补中有清、补中有活、补中有利。补血之剂多用当归、鸡血藤等补血活血之品，少用熟地黄、阿胶、白芍等滋腻补血之剂，补中有活，补而不滞。补气之品多用党参、白术、生黄芪；补阴多用山药、麦冬、天花粉、女贞子、旱莲草等，佐助补阳药多用补骨脂、淫羊藿、桂枝、肉桂等。岳新［23］运用补法治疗糖尿病足缓解期，局部漫肿不红、肤色苍白或瘀暗，肢冷不温，脓液清稀，创面久不收口者。其中气阴两虚、瘀血阻络型治以黄芪桂枝五物汤加减；肝肾阴虚、瘀血阻络型治以六味地黄丸加减；脾肾阳虚、痰瘀阻络型治以阳和汤或真武汤加减。代点云［24］报道对于肢端坏疽，溃疡日久不愈，脓液清稀，伴见畏寒，神疲倦怠，面色无华，大便溏泻，舌体淡白或胖大，舌边齿痕，脉细无力者予人参养荣汤加减。王军等［25］治疗感染性糖尿病足坏疽178例，其中气阴两虚型治以益气养阴，方选脱疽1号（组成：黄芪、人参、石斛、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍）；②气血两虚型治以补益气血，方选脱疽2号（生黄芪、党参、当归、川芎、生地黄、皂角刺、白术、肉桂、茯苓、赤芍、白芍、地丁），均取得较好的疗效。

4　消、托、补三法联用

临床上在治疗感染性糖尿病足时，根据疾病所处阶段不同，在消、托、补三法的选择上有所偏重；当患者病情复杂，单纯应用一种方法难以收效时，可将三法灵活配合应用，以更好地发挥中医个体化的治疗优势。陈永龙等［26］将糖尿病足溃疡分为发展期、愈合期、恢复期3期，在溃疡发展期，属毒邪蕴盛时期，予四妙勇安汤加减以清热解毒，活血止痛，消肿溃坚；溃疡愈合期，溃疡毒化成脓，脓出毒泄，正气渐虚，予托里消毒散合薏苡附子败酱散加减以补益气血，托毒消肿；溃疡恢复期毒邪已消，正气更虚，以阳虚为主，方用右归丸加减治疗以助生肌口收，加快组织更新，促进溃疡愈合。

5　结语

感染性糖尿病足是糖尿病截肢的重要原因，采用有效的治疗方法将降低截肢率，提高患者的生活质量。虽然有上述多种有效的治疗方法，但目前尚缺乏大样本、多中心的临床试验，在日后的研究中，应在此方面多做努力，以进一步验证其治疗效果。

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