精神分裂症照顾者情感表达的研究进展

徐　蓉，王　霞，杨　敏



·科研综述·

精神分裂症照顾者情感表达的研究进展

徐蓉，王霞，杨敏

摘要：从情感表达的定义、情感表达的分类及测量、情感表达与精神分裂症的关系、情感表达的影响因素4方面对精神分裂症照顾者的情感表达进行综述，指出目前研究中存在的一些问题，提出了未来的相关研究方向。目前坎伯威尔家属会谈表(CFI)仍然是评价情感表达的权威工具，照顾者的高情感表达可以预测精神分裂症的复发，照顾者的情感表达受病人、照顾者、文化、时间、评估工具等多个方面的综合影响。

关键词：精神分裂症；情感表达；照顾者；研究

Research progress on expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients

Xu Rong,Wang Xia,Yang Min

(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients from the 4 aspects including definition of expressed emotion(EE),the classification and measurement of expressed emotion,and the relationship between schizophrenia and expressed emotion,influencing factors of expressed emotion,It pointed out some problems in the present research,and put forward the relevant research directions in the future.At present,Campo Will’s family member (CFI) is still an authoritative tool to evaluate the expressed emotion.The high expressed emotion of caregivers could predict the recurrence of schizophrenia.The expressed emotion of caregivers was influenced by the patients,caregivers,culture,time,assessment tools and so on.

Key wordsschizophrenia；expressed emotion；caregiver；study

精神分裂症是一种慢性迁延性精神疾病，复发率高，尽管抗精神病药物、电休克治疗、心理社会治疗在临床已经被广泛应用,但是由于高复发率而反复入院的病人仍然很多。由此人们开始研究病人出院后的家庭环境，特别是家属的情感表达(expressed emotion，EE)与其预后的关系。本研究通过对相关文献的回顾综述了精神分裂症病人主要照顾者的EE的研究进展。

1EE的定义

EE指的是家属对诊断为精神分裂症的家庭成员的一种总体情绪态度和行为的表达。关于家属对待精神分裂症病人的态度(情感表达)的研究始于1959年，Brown和他的同事在一个研究中发现与复发和再入院联系最紧密的是病人出院后居住的家庭类型，出院后与父母或配偶同住的病人比那些住在宿舍或与兄弟姐妹同住的病人的复发和再入院的可能性更高[1]。EE的概念同时也由Brown提出，从此有关精神分裂症家属的EE研究陆续出现了。

2EE的分类及测量

EE的主要成分包括批评、敌对、情感过分涉入，是通过相关测量工具对家属进行访谈来评定的，如Camberwell家属访谈，EE的分数包括对病人批评意见的频数、敌意的评分、过分投入的评分、温暖的评分和积极的意见的频数。在总的EE测量中主要是对前3项进行评定，如果访谈中家属表达了6个或以上的批评意见,和/或在6级评分的情感投入上达到了3分或以上,和/或任何程度的敌意就可能被确认是高EE[2]，这样EE就被分为高EE和低EE。虽然大量的研究对EE的二分类提供了经验上的支持，但它也存在相应的问题。首先，它会给人们一种低EE家庭经历很少的困难，几乎不需要任何帮助的印象，结果就会给这些家庭提供更少的支持或家庭干预，即使他们会从中受益；其次，EE的二分类限制了统计分析中变量的范围[3]。在EE的评定中常用的测量工具主要有：

2.1访谈工具坎伯威尔家属会谈表(Camberwell Familly Interview,CFI)是首个用来评价情感表达的工具，采用会谈和直接观察相结合的方法，了解复发或入院前3个月的家庭情感氛围,特别是获取详细的有关目前疾病发生和发展及其对家庭生活诸方面影响的资料。所有会谈内容均应做磁带录音,对会谈中观察到的会谈对象的行为、姿势,尤其是特殊的行为、姿势加以记录。收集到的上述资料便是 EE评定的依据[4]。CFI目前仍被认为是金标准，但是比较费时，难以编码，因此很多其他的工具被发展出来替代它。5 min自述谈话法(five-minitue speech sample,FMSS)[5]是常被人们使用的,相关研究证实了其良好的信度和效度，该法不采用CFI的会谈提纲，让病人亲属连续5 min自述对病人疾病行为的态度、 情感及行为,评分则用EE评分标准[2]。

2.2测评问卷除了访谈工具，目前还有一些被研究者使用的问卷。

2.2.1从病人的角度评价EE的问卷Level of Expressed Emotion(LEE)，Influential Relationships Questionnaire(IRQ)，Perceived Criticism Scale(PCS)，Family Emotional Involvement and Criticism Scale(FEICS)[6]。其中，Wai Tong Chien等[7-9]的研究证实了中文版LEE有较好的信效度。

2.2.2从家属的角度评价EE的问卷Patient Rejection Scale(PRS)，Questionnaire Assessment of Expressed Emotion(QAEE)，Adjective Checklist(AC)，Family Attitude Scale(FAS)[6]。

2.2.3从病人和家属的角度评价EE的问卷如The Family Environment Scale(FES)[6]。在这些测量工具中，CFI，FMSS，PCS，QAEE，LEE量表有一个确定的临界值把家属区分为高EE和低EE；预测能力最好的是CFI，PCS，LEE；最有预测能力的条目是批评和敌意；内部一致性、共同信度、预测作用比较好的是LEE，PCS，PRS[6]。

3EE与精神分裂症的关系

3.1EE与精神分裂症复发的关系EE与精神分裂症复发的关系，目前有3种解释：一是EE的归因模型，认为高EE亲属更多地把病人的症状和行为归因为内在的、个人的和可控制的因素，从而表露出更多的批评和敌对态度,低EE亲属则更倾向于做出外在的、普遍的和不可控制的归因。亲属的可控制性归因将增加病人病情复发的可能性。二是EE的相互作用模式。尽管不断有研究证实，亲属的EE水平会对精神分裂症病人的复发产生重要的影响,但是研究者还不清楚EE是否直接导致了精神分裂症病人复发率的提高。亲属所表现出来的高EE态度可能只是病人的症状趋向恶化的反应而已，高EE家庭病人的症状和行为缺陷的严重性可能才是复发可能性提高的直接原因。三是EE的素质应激模型，大量实验研究证实精神分裂症病人的下丘脑- 垂体-肾上腺轴(HPA- DA)系统的整体活动性比正常人高,对外界应激的反应更加敏感。亲属的批评、责骂、敌意等消极情绪对病人来说是一种相当强烈的心理社会应激，会激发病人的HPA- DA系统的活动性,从而使病人表现出更多的症状和缺陷行为[10]。

3.2EE对精神分裂症复发的预测作用

3.2.1照顾者的EE对复发的预测通过对国内外近几十年的文献回顾发现，虽然少数研究不支持EE对等精神分裂症复发的预测作用，如Weisman de Mamani等[11]在特殊的文化和民族人群中，没有发现EE和精神分裂症的预后之间的关系，但大多数研究支持EE是精神分裂症复发的一个可靠的预测因子,这一结论在大量的跨文化研究结果中得到了证实。英国医生Bron早先已证实精神分裂症病人出院后生活在高EE的家庭环境中比在低EE的环境中复发率高。Butzlaff等[12]对26篇文献进行Meta分析发现，高EE家庭病人的复发率是精神分裂症病人平均复发率的2倍。Andrzej Cechnicki等[13-14]的研究也支持此观点。一些研究表明，EE在预测结局方面是独立于其他的因素的，比如年龄、性别、婚姻状况、病前功能、病程、症状、社会适应性和治疗依从性；另一些研究表明了EE和这些因素间的关系；还有一部分研究证实了EE既是结局的反应，又对结局有独立的作用[15]。EE的不同成分对复发的预测能力是不同的。Andrzej Cechnicki[13]的研究指出，不管是在短期还是长期病程中，高水平的批评性评论都与更高的复发率有关[13]，Raune等[16-18]发现高水平的EOI和复发率有关，而适度的EOI可能有保护作用。国内陈景清等[19-21]研究也证实Bron的观点，但是Phillips等[22]在中国使用CFI进行评估测量，发现57个精神分裂症家庭中42.1%为高EE，但是没有发现高EE家庭的复发率比低EE家庭有显著的增加。基于研究结论的不一致性，有必要对中国文化背景下EE与精神疾病复发之间的关系进行进一步讨论。

3.2.2病人感知的EE对复发的预测对亲属的EE，国内外已进行了很多研究，但关于病人所感知的EE的研究却很少，病人如何感知其家属的情感态度，以及这种感知怎样影响病人的病情的研究目前也很少。国外研究表明，家属自评的EE与病人感知的家属的EE在内容上既相关又有所区别。Baker等的研究表明，病人所感知的批评是其出院后9个月至2年期间复发率的预测因素之一，Silke Bachmann等[23-24]的研究也指出，病人对批评的感知可能是一个简单、有用而又有代表性的预测复发率的工具，国内尚无病人感知的家属的EE研究。

4EE的影响因素

精神分裂症病人家属的高EE并不简单是家属对病人的批评或情感过度涉入达到某种程度，家属的人格特征、应对方式、人口学特征以及病人的人口学特征、病程、社会功能等因素都会影响家属的EE；同时，上述测评工具的不同也会对EE的评定产生影响；另外，通过回顾文献发现不同文化背景下EE的水平也不一样。

4.1病人关于病人的某些特征是否与家属的高EE相关目前还没有一致的研究结果。我们可能会认为病人的病情越严重，家属对病人的批评态度也越严重，但事实并非如此。Hooley[3]对多篇文献进行综述发现低EE家庭的病人的精神病理学症状与高EE的家庭类似。有不少的文献报道病人的社会功能对家属的EE会有一定的影响，一些更少地参加有用活动比如工作的病人会导致家属更高的批评水平[25]，或者病人病前更高水平的认知功能会引起家属的高EE[26]，但Jyrki Heikkilä[15]的研究表明高EE与病人病前特征、症状严重性不相关。还有研究报道病人人口学特征与家属EE的关系。Hooley[3]的研究表明，家属的EE与病人的性别无关。Jyrki Heikkilä[15]发现，高EE与病人年龄小、没有结婚有关，国内李菲菲等[27]的研究也支持此观点，发现年轻病人的家属有较高的情感过分参入和热情，发病年龄早、病程短、发病前社会功能差、近1年工作时间多、家庭人数少的病人的家属热情水平也较高。

4.2家属高EE不仅与病人有关，而且与照顾者也密切相关，其中家属的人格特征对高EE的形成起到很大的作用。陈祖金[28]发现精神分裂症健康一级亲属的EE与人格特征有极高的相关性。国外King等[29-30]的研究也表明，高EE家属在处理生活事件时比低EE的家属更认真，容忍性和灵活性更差。同时Hooley等[31]研究还指出精神分裂症的高EE的家属对日常活动的满意度、对未来的乐观态度以及自我效能都比低EE家属低，而且高EE的家属没有低EE家属有同理心，他们会更严格，对病人没有足够的耐心。家属的人口学特征对高EE的形成也有一定的影响，Jyrki Heikkilä[15]及国内李菲菲等[27]都发现配偶的EE比其他的家庭成员(主要是父母)的EE要低得多。李菲菲等[27]还发现女性家属的高EE比例明显多于男性。Alejandra Caqueo-Urízar1等[32]发现，父母亲、文化程度低的、老年人以及与病人在一起的时间更长的照顾者比其他的家庭成员展现出更多的负面态度。

4.3时间随着时间的变化，精神分裂症病人的病程和病情会发生相应的变化，由此也会导致家属EE水平的变化。Anne Maria Möller-Leimkühler等[24]发现照顾者的批评态度会随着时间变得更明显和更强烈。当病人的临床症状得到改善时，家属对病人的批评态度会减少。高EE在短时间内会随着病人病情的改善而减少，但从长期来看，EE又相当稳定，因为它与照顾者的人格特征有很大的关系，这在以前的一些研究中也得到证实[3，33-34]。Hooley等[3]在一个横断面研究中比较了新发的和病程很长的精神分裂症病人的家属对病人的批评性评论的次数，发现病程不到1年的病人家属平均做了4.2个批评性评论，相比较而言，那些病程3年~5年的病人家属在EE访谈中平均有15个批评性评论。同时，他们还发现家属在开始与随访中所做的批评性评论的次数有很高的相关性。当病人出院后9个月~12个月再次评价家属的EE水平时，发现25%~50%以前被评为高EE的被评为了低EE，也有少数家属会从原来的低EE转为高EE[25]。但也有相反的结果报道，Giuseppe Carrà[35]在意大利的人群中发现高EE与住院次数和疾病持续时间无关。

4.4文化越来越多的国内外研究表明，种族和民族在家庭态度和EE中起到了重要作用[36]。Adrian Aguilera[17]的研究指出不同的文化背景下EE的水平和内容不同，东方文化背景下EE的水平比较低，农村地区会更低，欧洲文化背景下的EE水平是最高的。东西方文化、语言、交流方式上的差异使得EE的方式和水平不同，也对EE的测量方法在东方文化中是否适用提出了质疑[37]。在我国，EE的研究在早期与国外不一致，但一些后续的研究结果基本与国外一致。1998年冉茂盛等[38]在四川成都使用CFI发现，71例研究样本中28.3%为高EE,表明中国文化背景下高EE比例较低。2012年陈祖金[28]的研究结果显示，精神分裂症病人一级亲属中高EE者占50.77%，与国内外文献报道的48．6%～54．0%的病人生活在高EE家庭的结果相似[28]。不同的文化背景下，EE的内容也不一样。在我国，高EE主要归因于情感过分涉入[19，39]，而在西方国家，高EE主要归因于批评，批评被认为是EE的最重要和最有预测价值的EE成分[13，36]。

4.5评估工具研究工具不同，所测出的EE对病人复发的预测能力是不一样的。如Halford对使用FMSS的文献进行综述发现，与使用CFI相比，FMSS会低估高EE的发生率，因此在解释使用不同的测评工具得出的结论时要慎重[40]。

5建议或展望

除了以上提到的EE研究的相关方面，还有不少研究是针对高EE家属的干预方法的。这些研究的结果不完全一致，可能与样本量的多少、随访时间的长短、病人的病程、家属的来源、使用的测评工具、研究方法等的不同有关，建议今后EE的研究在设计上尽可能做到控制好各方面的因素，以便对同类的研究进行比较和分析，从而得出一些更可信的研究结论。

目前EE的研究中还存在一些疑问：高EE如何导致病人精神疾病的复发，在中国文化背景下EE与复发之间到底有没有关系，精神病病人家属自评的EE和病人感知的家属的EE之间有何异同，以及什么是高EE最相关的预测因子，这些都是未来需要探讨的。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-04-22；修回日期：2015-10-16)

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.001

文章编号：1009-6493(2016)03B-0897-04

作者简介徐蓉，副主任护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；王霞、杨敏(通讯作者)单位：410011，中南大学护理学院。

基金项目2012年CMB护理青年教师科研基金项目，编号：10-020-201201。