点阵激光在瘢痕防治中的应用进展

杨少蝶 叶庭路 马刚

点阵激光在瘢痕防治中的应用进展

杨少蝶 叶庭路 马刚

点阵激光单独应用或联合其他方法治疗浅表性瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩均有不同程度的改善，偶有加重。点阵激光可减少早期创伤、手术瘢痕发展成增生性瘢痕的机会。其疗效与瘢痕类型、治疗参数的选择、皮肤类型、术后护理等有关。点阵激光的不良反应主要为暂时性或持久性红斑、炎症后色素沉着、疼痛、水泡、结痂、感染等，常较轻或一过性，遗留永久性和严重并发症较为少见，偶可出现瘢痕增生。

激光；瘢痕；瘢痕疙瘩；治疗应用；治疗结果

瘢痕是真皮、皮下组织缺损或破坏后经新生结缔组织修复而成，可分为浅表性、萎缩性、增生性和瘢痕疙瘩。瘢痕的形成常给患者的心理和生理带来不同程度的影响［1］。临床上治疗瘢痕的方法有很多，各类方法均有其优越性和局限性。近年来点阵激光为瘢痕的治疗带来福音，其具有疗效确切且不良反应少，恢复快等优点，已应用于不同类型瘢痕的治疗，并收到良好疗效［2］。

1 点阵激光治疗瘢痕的作用和分类

点阵激光治疗瘢痕的作用机制尚未完全明确，可能是治疗区真皮热损伤后释放炎症因子和细胞因子引起创伤愈合反应，破坏瘢痕内不正常的胶原纤维和血管，抑制纤维组织和血管内皮细胞过度增生，同时刺激皮肤自我修复程序的启动，促进胶原生成并趋于正常化，使全层皮肤结构再生和重塑，从而改善瘢痕［3］。Qu 等［4］认为，点阵激光可通过下调转化生长因子β2、β3和碱性成纤维细胞生长因子的表达，上调基质金属蛋白酶1水平来降低Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维，抑制纤维组织增生，从而治疗增生性烧伤瘢痕。

根据被水的吸收程度及是否对皮肤具有气化作用，点阵激光可分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光。剥脱性点阵激光主要包括10 600 nm CO2点阵激光和2 940 nm铒点阵激光。前者光穿透能力强，热损伤大，因此，治疗后皮肤重塑疗效好，但持久性红斑和色素沉着等不良反应较常见。2940 nm铒点阵激光穿透皮肤能力差，且缺乏止血功能［5］。非剥脱性点阵激光主要是波长1320～1550 nm的远红外线激光，此类点阵激光能穿透至真皮深层，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，但不引起表皮气化破坏，治疗的同时保留角质层和表皮的完整性。因此，具有治疗后感染机会小，愈合时间短，炎症后色素沉着少等优点，但此类激光的疗效常不如剥脱性点阵激光好［6］。

作者单位：518036深圳，北京大学深圳医院皮肤性病科（杨少蝶、叶庭路、马刚）；汕头大学医院院（杨少蝶）

2 点阵激光治疗瘢痕

2.1 浅表性瘢痕：浅表性瘢痕包括浅表痤疮瘢痕、手术伤口缝合瘢痕、擦伤挫伤瘢痕、浅度烧烫伤瘢痕等，点阵激光治疗此类瘢痕最为广泛，并取得良好疗效。研究表明，点阵激光在治疗痤疮后凹陷性瘢痕和术后浅表瘢痕，即使是FitzpatrickⅢ～Ⅳ型的人群，也能取得满意结果［2，7-8］。Kunishige 等［2］用1 550 nm非剥脱性点阵铒激光治疗13例术后瘢痕，所有瘢痕改善达50%以上，半数瘢痕改善达75%，随访4～12个月仍稳定改善。Ha等［8］发现，用非剥脱性点阵激光治疗甲状腺切除术后浅表性瘢痕的疗效不亚于染料激光，并能改善皮肤的质感。一项随机自身对照研究发现，CO2点阵激光治疗痤疮后凹陷性瘢痕，可明显改善瘢痕的质地和凹陷度，在治疗后1、3、6个月随访时可见明显效果［9］。

2.2 萎缩性瘢痕：主要由胶原的缺失引起，常出现于严重烧伤、外伤、手术、重度痤疮后，损伤皮肤全层或深达皮下组织。严重的萎缩性瘢痕可引起功能障碍，其治疗常较困难。点阵激光逐渐应用于萎缩性瘢痕。Waibel等［10］对10例2～3级的烧伤瘢痕以1 550 nm非剥脱性点阵铒激光进行5次治疗，间隔4周，在治疗后3个月进行评估，发现90%的瘢痕得到总体改善，60%为中度至明显改善，在烧伤皮肤质地、颜色、萎缩等方面改善分别为90%、80%、80%。另一研究表明，CO2点阵激光治疗外科手术和创伤后萎缩性瘢痕安全有效，瘢痕的体积和最大萎缩深度改善平均达38%和35.6%［11］。对于浅表痤疮瘢痕单独应用点阵激光可明显改善，而重度痤疮形成的萎缩性瘢痕应采用综合治疗方案［12］以达最佳疗效，如点阵激光联合化学剥脱术、皮下切割术、皮肤磨削术、环钻切除术等方法。

2.3 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩：均因成纤维细胞过度增殖，胶原大量沉积导致真皮纤维化。增生性瘢痕随时间推移有自然软化趋势，但未予治疗的瘢痕疙瘩常不能恢复到正常瘢痕状态，且有随时间不断增大的趋势，累及周边正常的皮肤组织。目前治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩最有效的方法为外科手术切除加上浅层X线放射治疗，但该方法有设备要求的局限性及放射治疗可能引起放射性皮炎、切口延迟愈合及照射部位皮肤癌变的风险。近来，Choi等［5］发现，CO2点阵激光和2 940 nm铒点阵激光均能改善增生性瘢痕，且CO2点阵激光疗效更佳。Scrimali等［13］对8例患者共12处瘢痕疙瘩予以CO2点阵激光治疗，并随访1年，发现瘢痕均达到最佳疗效，且未见复发。一项研究发现，外科手术切除瘢痕疙瘩后应用点阵激光治疗能达到与应用5氟尿嘧啶同样的疗效，随访1年未见复发，避免了多次放疗引起恶性肿瘤的风险［14］。点阵激光治疗瘢痕疙瘩有一定疗效，但基于相关的临床研究甚少，其疗效、安全性需要进一步探讨。对于严重的瘢痕疙瘩仍建议用联合治疗，如点阵激光联合局部应用糖皮质激素、染料激光、浅层X线放射治疗等，增加疗效，并降低复发率。

2.4 点阵激光治疗早期创伤、手术瘢痕：研究表明，早期应用点阵激光（包括剥脱性和非剥脱性）治疗创伤、手术瘢痕疗效更佳，并可减少其发展成增生性瘢痕的机会，使瘢痕整体改观，且无严重不良反应［3，15-16］。Lee 等［17］在一项研究中用 CO2点阵激光治疗术后3周的瘢痕，结果发现，治疗组瘢痕评分较自身阴性对照组显著降低，瘢痕的质地和厚度均显著改善，且在治疗后的3个月，患者对应用点阵激光治疗的瘢痕改善程度更为满意。另一项研究发现，应用2 940 nm铒点阵激光预防甲状腺切除术后瘢痕疗效明显优于1 550 nm非剥脱性点阵铒激光，尤其是对切口的视觉改善［6］。应用点阵激光治疗早期的创伤、手术瘢痕可预防增生性瘢痕的发生，但其作用机制尚未明确。

2.5 点阵激光辅助药物透入疗法治疗瘢痕［18-19］：Waibel等［20］在一项研究中用剥脱性点阵激光治疗15例增生性瘢痕，于术后2 min内局部外用曲安奈德，进行3～5次联合治疗，间隔2～3个月，在治疗后的6个月进行评估，发现瘢痕的整体外观、质地、颜色、增生程度等方面平均改善达50%以上，其中质地改善最为明显。此联合方法疗效明确，使用方便，不良反应轻微。Rkein等［21］报道用CO2点阵激光辅助聚左旋乳酸局部用药渗透治疗萎缩性瘢痕，结果发现，95%瘢痕得到改善，瘢痕至少改善＞30%，表明两者联合应用对促进新胶原合成有协同作用。剥脱性点阵激光通过点阵模式破坏表皮屏障，促进外用药物的渗透吸收，提高外用药物的生物利用度。因此，与单独应用点阵激光或外用药物相比，点阵激光辅助药物透入疗法治疗瘢痕疗效更佳。

3 点阵激光的不良反应和防治

点阵激光的不良反应常较轻或一过性的，遗留永久性和严重并发症较为少见［2］。非剥脱性点阵激光因不损失表皮，并发症发生率更低，几乎无持久性的并发症。常见的不良反应为一过性或持久性红斑、炎症后色素沉着、疼痛、结痂、感染等。皮肤的类型、治疗参数的选择、术后护理等因素与不良反应相关。一般皮肤颜色较深、治疗密度高、能量密度大、护理不合理均是引起持久性红斑和炎症后色素沉着的主要原因。通过提高治疗能量，降低治疗密度，增加治疗次数可以降低并发症的发生风险，同时保证疗效。此外，辅助冷却治疗及避光、术后合适的保湿护理和预防术后感染也能降低不良反应的风险［22］。应用点阵激光治疗后偶会出现瘢痕增生，多发生于术后感染瘢痕、颈部瘢痕、严重增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。虽然此并发症发生率低，但仍是点阵激光治疗的潜在风险，因此，在治疗此类患者时应更谨慎小心，降低光斑的密度和能量，预防性应用抗生素或联合其他治疗方法可减少术后瘢痕增生［17，23］。

4 结语

点阵激光为瘢痕的防治提供了一个微创的、全新的选择。尽管点阵激光对浅表性、萎缩性瘢痕疗效确切，但对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的疗效并不肯定，对瘢痕的预防作用也缺乏此方面大样本、随机、对照研究证实。随着激光技术的发展，激光设备的不断更新换代，以及对瘢痕发生发展认识的不断深入，点阵激光技术不管是单独治疗或与其他们治疗方法的合理配合，必将在瘢痕的预防与治疗中发挥越来越重要的作用。

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Application of fractional lasers in the prevention and treatment of scars

Yang Shaodie,Ye Tinglu,Ma Gang*.*Department of Dermatovenereology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China

Fractional lasers alone or in combination can improve superficial scars,atrophic scars,hyperplastic scars and keloids to different degrees,but occasionally aggravate the condition.They can effectively reduce the possibility that early-stage trauma or surgical scars develop into hyperplastic scars.The therapeutic effect of fractional lasers is associated with the type of scars,treatment parameters,Fitzpatrick skin types,postoperative care,etc.The main adverse reactions of fractional lasers include temporary or persistent erythema,post-inflammatory hyperpigmentation,pain,blisters,crusts,infections,etc.These adverse reactions are usually slight or temporary,and permanent or serious complications rarely occur,but hyperplastic scars occasionally form.

Lasers;Cicatrix;Keloid;Therapeutic uses;Treatment outcome

Ma Gang,Email:szmagang@medmail.com.cn

2015-02-12）

北京大学深圳医院科研项目（201412）

Fund program:Scientific Research Program of Peking University Shenzhen Hospital （201412）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.01.012

马刚，Email:szmagang@medmail.com.cn

本文主要缩称：FP：局灶性光热作用 ；MTZ：微热治疗区 ；TGF：转化生长因子；MMP：基质金属蛋白酶；bFGF：碱性成纤维细胞生长因子