腹腔镜辅助远端胃癌根治术并发症原因分析及防治对策

杜京丽 郭庆森 林建峰 徐方贵 林雨冬

(南京军区福州总医院第一附属医院普外科，福建 莆田 351100)

腹腔镜辅助远端胃癌根治术并发症原因分析及防治对策

杜京丽 郭庆森 林建峰 徐方贵 林雨冬

(南京军区福州总医院第一附属医院普外科，福建 莆田 351100)

目的 探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术后并发症原因及防治对策。方法 收集我院普外科实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术的162例患者的临床资料，统计并发症发生情况，并结合国内外文献进行分析。结果 162例患者中发生术后并发症15例，并发症发生率9.26%，手术并发症发生与患者一般情况、是否合并基础疾病、手术者操作水平、手术方式及手术时间等因素密切相关。结论 腹腔镜辅助远端胃癌根治术在技术上是可行的，加强术前评估、规范手术操作及术后密切观察可降低并发症发生率，及时有效处理可避免并发症加重，减轻病人痛苦及减少医疗纠纷。

胃癌； 腹腔镜； 手术并发症； 原因与对策

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，据2015中国肿瘤登记年报显示，胃癌在所有恶性肿瘤中发病率和死亡率分别排在第二位和第三位[1]，其中胃窦癌约占胃癌患者总数的一半，由于恶性程度高、预后差、生存率低，严重威胁着人们的生命健康。虽然近年来我国胃癌治疗水平得到了较明显的提高，以手术为主综合治疗(包括放化疗、免疫治疗及靶向治疗等)的胃癌患者5年生存率明显提高，但是，胃癌根治术仍然会发生较多的并发症，并且一旦出现手术并发症，如果未及时发现和有效治疗，将严重影响患者的预后[2]。本文通过回顾性分析我院普外科收治的162例胃癌患者术后出现并发症的临床资料，分析并发症发生原因，总结防治措施。现报告如下。

1 临床资料

收集2011年06月至2014年06月我院普外科收治的162例胃癌患者的临床资料，其中男88例，女74例；年龄26～76 (50±2.4) 岁；术前合并低蛋白75例，合并贫血102例，合并糖尿病42例；管状腺癌58例(包括高分化型11例，中分化型47例)，低分化腺癌52例，乳头状腺癌4例，印戒细胞癌9例，黏液腺癌39例。根据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)TNM分期标准(第7版)[3]：Ⅰ期7例，Ⅱ期69例，Ⅲ期86例。入选标准：所有患者均经胃镜检查和病理活检证实为胃癌(其中101例肿瘤位于胃窦，61例肿瘤位于胃角小弯)，既往无腹部手术史、无严重心肺功能不全、无严重肝肾疾病等。术前经行上腹部CT或MRI排除肿瘤远处转移及侵犯邻近脏器。所有患者均在全麻下由同一组医师实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术(其中毕Ⅰ式68例，毕Ⅱ式94例)。

2 结 果

本组162例胃癌患者中，15例发生术后并发症，并发症发生率为9.26%，包括术后出血6例(其中腹腔内出血5例，吻合口出血1例)，5例开腹探查止血，1例予以止血、输血及补液等保守治疗，均恢复良好；吻合口瘘2例，1例经再次手术探查修补瘘口并置管充分引流后愈合良好，1例由于瘘口较小给予保守治疗后愈合；十二指肠残端瘘2例，1例行十二指肠残端造瘘+腹腔冲洗后恢复良好，1例予保守治疗后愈合；皮下气肿2例，经保守治疗后症状消失；术后早期炎性肠梗阻2例，1例经再手术解除梗阻，1例给予保守治疗后好转；淋巴漏1例，经保守治疗后恢复良好。

3 讨 论

1994年Kitano等[4]首次实施腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌并取得了较好的疗效，随着微创手术指征的逐步扩大，腹腔镜胃癌根治术的手术并发症及防治仍然是当前外科医师关注的热点问题，这些并发症可能会影响患者的生活质量，延长住院时间，加重患者经济负担，且容易引起医疗纠纷[5]。因此提高对胃癌术后并发症的认识，及时诊断并早期有效治疗，对减轻病人痛苦及减少医疗纠纷具有重大意义。既往诸多研究发现腹腔镜胃癌根治术与传统开腹手术相比，其并发症主要包括术后出血、十二指肠残端瘘、吻合口相关并发症、气腹及戳孔相关并发症等，手术并发症的发生与手术方式、操作者水平、手术范围及患者一般情况等因素密切相关[6]。

术后出血的原因与患者营养状况差、凝血功能异常、多次放化疗史、手术时间长、手术创面大、止血不彻底和创面渗血过多、吻合口存在张力等因素有关。本组15例患者中有6例 (3例毕Ⅰ式，3例毕Ⅱ式)发生术后出血，占总并发症的40.0%，其中5例患者分别于术后第1、2、4、4、6天出现大汗淋漓、脉搏细数、生命体征不平稳、腹痛、血压低等症状，再次手术时见横结肠系膜血管出血、脾上缘出血、手术创面渗血、胃壁血管出血及吻合口出血，行横结肠系膜缝扎止血术、创面止血、胃壁血管结扎止血及吻合口全层间断缝合止血； 1例术后第3天引流管引出大量暗红色血液、血压偏低及血红蛋白下降，经止血、输血及补液等保守治疗后出血停止。术后出血包括腹腔内出血、吻合口出血等，其中腹腔内出血较常见，有报道回顾分析1027例胃癌根治手术后39例出现术后出血情况，其中腹腔内出血占全部出血病例的59%[7]。积极改善患者一般情况、手术操作轻柔仔细、合理正确使用超声刀及吻合器等器械、仔细检查手术创面和出血点及术后密切观察生命体征等措施均有助于降低术后出血发生率。术后出血为手术严重并发症，一旦发现术后出血，首先应监测患者生命体征，估计出血量少、腹腔引流管暗红色血液不再流出及血红蛋白未见明显下降、生命体征逐渐趋于平稳时，可先采用非手术方法治疗，大多数患者经积极的非手术治疗方法均可达到止血的目的；若出血严重，短时间内即发生休克或输血后腹腔引流管仍有暗红色血液流出及脉搏、呼吸、血压、血红蛋白及一般情况未见好转，说明出血仍在继续，需及时再次手术止血。

瘘是胃癌术后严重并发症，由于病情较重，需要及时处理。常见的发生原因有：一般情况差、年老体弱、合并基础疾病、腹腔感染、术者吻合技术欠佳等。本组2例合并糖尿病的胃癌患者(1例毕Ⅰ式， 1例毕Ⅱ式)发生吻合口瘘，其中1例术后第7天出现腹痛、引流管引出食物残渣，考虑出现吻合口瘘，行瘘口修补+置管引流；另1例于术后第5天出现腹痛、压痛及轻度反跳痛，引流管引流出含胆汁液体，由于瘘口较小给予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶及补液等治疗。吻合口瘘的原因可能与合并糖尿病、术后过早进食等有关。此外，本组2例胃癌患者(毕Ⅰ式，1例术前合并低蛋白，另1例年龄为73岁)术后第4、5天出现腹痛、反跳痛及引流管引出大量墨绿色液体，考虑十二指肠残端瘘，其中1例行十二指肠残端造瘘+腹腔冲洗，另1例由于瘘口较小给予保守治疗。十二指肠残端瘘发生原因可能与术前合并低蛋白、年龄大、吻合口存在张力等有关。防治措施：术前纠正贫血及低蛋白、控制血糖及血压、术中严格无菌及无瘤操作、保证吻合口血运及无张力、正确选择手术方式及吻合方式和术后合理放置引流管并保持引流通畅等。有学者[8]认为术后发现吻合口瘘，若患者一般情况尚好，可能瘘口较小，可通过调整引流管充分引流或放置三腔管持续负吸冲洗、加强营养及适当使用抗生素等保守治疗；若症状很重，经积极保守治疗无效甚至加重则需及时手术探查。

有文献报道皮下气肿与患者年老体瘦、气腹穿刺针未完全进入腹腔、手术时间过长及CO2气体向皮下扩散等因素有关[9]。本组2例术后出现肩背酸痛、皮下触及捻发感，经密切观察2～3 d后上述症状自行消失。因此，手术时应确认气腹针已完全进入腹腔后再充入CO2气体，对体型瘦弱的患者可采用套管固定器固定气腹针，术毕尽量排空腹腔内气体。轻度皮下气肿一般无需特殊处理，2～3 d可自行消失；当出现重度皮下气肿时需及时使用粗针头穿刺气肿明显处皮肤并用手直接挤压气肿，同时给予吸氧、纠正酸碱平衡及补液等处理，复查血气分析及血生化等参考指标。

术后早期炎性肠梗阻一般指发生在腹部手术后1～3周内，由于腹部手术创伤或腹腔炎症等所导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[10]。本组1例术后第8天出现腹胀、腹压痛、反跳痛、肠鸣音消失，再次手术探查见胃壁水肿明显，行腹腔冲洗+预防性十二指肠造瘘术；另1例术后第5天出现腹胀，腹轻度压痛，反跳痛不明显及肠鸣音弱，给予禁食、抑酸、补液等保守治疗后好转。原因可能与患者年龄大、胃管拔除时间过早、下床活动时间晚及手术时间长等有关。因此，要提高对本病的认识，术前调整患者营养状况，术中操作轻柔，术后鼓励患者早期下床活动及胃管不宜过早拔除。一旦出现术后炎性肠梗阻，应首选保守治疗，因为二次手术不但很难起到缓解梗阻的作用，而且很容易出现肠管的医源性损伤，从而引起肠瘘，加重肠梗阻的严重程度，当出现腹胀加重、腹膜炎及绞窄性肠梗阻表现时则应及时手术解除梗阻。

术前合并贫血、低蛋白血症、肝硬化及根治手术清扫范围较大等因素易发生术后淋巴漏。本组1例术后第5天腹腔引流管引出大量乳白色微浑液体，引流量>600 mL/d，予以禁食、全胃肠外营养、抑酸、生长抑素及补充白蛋白、血浆等处理后引流量逐渐减少，腹部B超显示腹腔内无积液后拔除腹腔引流管。因此，改善患者全身营养状态、术前准备充分、术中选择合适的手术范围及术者精确操作等有助于减少胃癌术后淋巴漏的发生。

综上所述，为减少胃癌术后并发症的发生，需要充分术前评估、规范手术操作和术后严密监测，重视术后查体及生命体征变化，及时采取有效的处理可避免并发症进一步加重，减轻病人痛苦及减少医疗纠纷。

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