1例非小细胞肺癌伴静脉血栓患者的药学监护

闫文亮

·临床药学·

1例非小细胞肺癌伴静脉血栓患者的药学监护

闫文亮

通过对肺癌伴静脉血栓患者治疗过程中相关的药物治疗方案、药学监护计划、患者教育和一些需要重点关注的问题等进行阐述，探讨肺癌伴静脉血栓患者药学监护的实施，更好地发挥药师在临床治疗中的作用，为临床和患者提供有效的药学服务。

药学监护；肺癌伴静脉血栓；临床药师

肺癌是发达国家常见的死亡率最高的恶性肿瘤，其中80%以上的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）［1］。近年来NSCLC的发病率持续升高，大多数患者就诊时病期已晚（Ⅲ、Ⅳ期）。晚期肿瘤患者往往伴有多种症状，静脉血栓是肿瘤发展自然病程及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症，其发生率为1%～25%［2］。肿瘤患者尤其是经过多疗程化学治疗的患者，肝肾功能受到不同程度的损害，加之用药种类繁多，因此临床药师要密切关注药物之间的相互作用和药物不良反应，并加强监护。现结合1例晚期非小细胞肺癌并发静脉血栓患者的住院治疗进行用药分析，探讨临床药师对肿瘤伴静脉血栓患者的药学监护要点。

1　病例介绍

患者，女，48岁，主因“确诊肺癌1月余，2周期化疗后”入院。患者于一月前出现刺激性干咳，胸闷、气短及声音嘶哑等症状，左颈部可触及肿大淋巴结，遂入院治疗。行胸部CT检查提示：左肺上叶周围型肺癌并左肺门及纵隔淋巴结转移。随后行“左颈部肿大淋巴结切取活检术”，组织病理学回报低分化腺癌。诊断明确后给予GP方案（GEM 1.4g d1，d8，DDP 30mg d1-4）化疗2周期。此次入院后拟行第三周期化疗。

入院后完善相关检查，血常规检查未见异常，血生化检查：血清白蛋白33.7g/L，血清球蛋白35.2g/L，肌酐44.0μmol/L，出凝血检查结果：凝血酶原时间10.8s，D-二聚体2.67mg/L，血肿瘤标志物检查：CEA＜0.2ng/m l，CYFRA 21-1 18.36 ng/ml，NSE 10.49 ng/ml，CA125Ⅱ219.6U/ml。心电图检查提示：异常心电图，窦性心动过速，左前分支传导阻滞。骨扫描检查提示骨转移。B超检查提示：双侧锁骨上可见多个肿大淋巴结；左侧颈内静脉，锁骨下静脉血栓形成（不完全栓塞）；左侧胸腔积液。入院诊断：①左肺癌低分化腺癌；②双侧胸腔积液骨转移；TNM分期cT2N3M1Ⅳ期；③左侧颈内静脉，锁骨下静脉血栓；④慢性丙型病毒性肝炎；⑤慢性胃炎。

2　治疗过程

患者此次入院后行TC方案化疗，具体用药：TXT 100mg d1，CBP 200mg d2-3。化疗前给予5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼8mg联合地塞米松5mg预防恶心、呕吐，给予西咪替丁0.4g保护胃黏膜，给予还原性谷胱甘肽0.2g降低化疗药物的肝毒性。化疗前一晚给予地塞米松16mg口服，化疗前30min肌肉注射苯海拉明以预防多西他赛的过敏反应。因患者有慢性胃炎病史，此次入院后自诉胃部不适，给予多潘立酮及奥美拉唑肠溶胶囊治疗。患者自诉左侧胸壁疼痛，给予氨酚羟考酮止痛。患者入院查体左上肢肿胀，D-二聚体明显升高，行B超检查提示，左侧颈内静脉，锁骨下静脉血栓形成，给予低分子肝素钙5000U，皮下注射。

3　治疗方案分析

卫生部2011版非小细胞肺癌诊治指南推荐GP方案，NP方案等用于非小细胞肺癌的一线治疗。多西他赛单药或联合铂类方案常用于一线方案治疗后病情进展患者的二线治疗。该患者行两周期GP方案化疗后，此次入院查体患者颈部淋巴结再次出现肿大，考虑病情进展，故更换为TC方案，考虑到患者上周期顺铂化疗后胃肠道反应较为严重，此次化疗将顺铂更换为卡铂。化疗方案选择合理。该方案可造成的不良反应主要有骨髓抑制、消化道反应、过敏反应、泌尿系统毒性、神经毒性及心脏毒性等。针对该方案不良反应，给予升白，止吐，预防抗过敏等对症支持治疗。

患者入院查体左侧上肢肿胀，凝血功能提示D-二聚体明显增高，考虑与静脉血栓形成有关。B超检查提示：左侧颈内静脉，锁骨下静脉血栓形成（不完全栓塞）。据临床医生经验判断，发现静脉血栓最可靠的体征是单侧肢体肿胀，常伴有局部疼痛或压痛。有时在累及部位可触到由于静脉堵塞引起的有触痛的条状物。静脉血栓的诊断不仅靠症状和体征也包括存在的高危因素，包括肿瘤入侵、血小板增多及长期卧床等等。抗静脉血栓的药物治疗主要包括肝素、低分子肝素及华法林。该患者给予低分子肝素钙皮下注射5000U/次，qd。曾经肝素是急性静脉血栓的首选治疗，然而研究结果表明低分子肝素与肝素同样安全有效，且低分子肝素与肝素相比其生物利用度更高，半衰期延长2～5倍，每日一次或两次皮下注射可以提供持久的抗凝效果，但低分子肝素钙的治疗费用比肝素要高得多［3，4］。

4　药学监护

4.1多西他赛的不良反应多西他赛属紫杉醇类，为细胞周期特异性抗肿瘤药。用药后约25%的患者用药后出现过敏反应。轻度过敏反应表现为皮肤瘙痒及潮红、发热、寒战等，严重过敏反应主要表现为支气管痉挛、呼吸困难和低血压等。在使用本药的最初几分钟内，可能发生过敏反应，应具备相应的急救措施。为预防液体潴留和过敏反应，推荐用药前一日口服地塞米松（一日16mg，连用4～5日）。另外，多西他赛用药后可能发生窦性心动过速、心悸及低血压等心血管方面的不良反应，该患者入院后行心电图检查提示窦性心动过速，左前分支传导阻滞。因此考虑患者用药后可能加重其心动过速的症状，药师建议用药后密切监护患者心率、血压。

4.2抗血栓治疗的药学监护低分子肝素钙的不良反应与肝素钠相似，最常见的不良反应是血小板减少症和出血，因此在治疗期间应定期检测血象，密切关注血小板数，若血小板数在10×109/L以上为Ⅰ型肝素致血小板减少症（HIT），这种反应是一过性的，治疗几天后可恢复正常。若血小板下降至10×109/L以下，提示发生Ⅱ型HIT，一般在肝素治疗后5～14天发生。继发于Ⅱ型HIT的血小板聚集会引起严重的静脉和动脉血栓。对于发生Ⅱ型HIT的患者，肝素治疗应立即停止并使用替代抗凝剂。出血是肝素常见的副作用之一，肝素相关性出血的最常见部位是软组织、胃肠、泌尿道、鼻腔及口咽部。另外，因肝素可以抑制肾上腺分泌醛固酮，导致高钾血症，特别是在血钾水平较高的病人或有增高血钾危险的病人如糖尿病和肾衰患者，用药期间应定期血钾水平，以免引起高钾血症［5］。

4.3止痛治疗的药学监护患者自诉左侧胸壁疼痛不适，医师未给予疼痛评估直接给予患者口服氨酚羟考酮止痛。药师认为其存在不合理性，因此建议医师应在给药前首先进行疼痛评估，然后根据评分标准开具止痛药物。患者自诉服用氨酚羟考酮后疼痛控制不佳，影响夜间睡眠，药师评估其疼痛程度，经评估后其疼痛达7分。药师建议医师给予患者强阿片类药物进行剂量滴定，医师采纳药师建议。

临床药师参与肺癌患者的临床治疗，发现药物治疗问题，评估药物治疗结果，制定药学监护计划，是对“以患者为中心”的治疗团队的有力补充。对患者实施药学监护的模式目前还处于发展阶段，临床药师需要在临床实践中积累经验，不断探索和完善临床药学监护的模式。同时，临床药师应加强临床和药物治疗学知识的学习，与医生、护士和患者多进行交流，真正融入临床治疗团队中发挥重要的作用。

［1］胡毅，冯奉仪.晚期非小细胞肺癌化疗研究现状及展望［J］.国外医学肿瘤学分册，2002，29（3）：197-201.

［2］王喆，张云亭，郭志.恶性肿瘤与静脉血栓形成关系的研究进展［J］.中国肿瘤临床，2008，35（24）：1429-1433.

［3］林毅，钟巍，张力.恶性肿瘤患者深静脉血栓的治疗［J］.中华内科杂志，2006，45（10）：868-870.

［4］张路，白春梅.肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进展［J］.癌症进展杂志，2009，7（1）：23-27.

［5］王秀兰主译.临床药物治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：16-11.

A

1004-2725（2016）07-0543-02

734300甘肃 张掖，高台仁济医院药剂科

作者：闫文亮，E-mail：gtywl2900@163.com