1例口服别嘌醇致严重全身剥脱性皮炎病人的临床观察与护理

2016-03-09蒲俐,马登艳,陈崇诚等

护理研究 2016年5期

蒲俐，马登艳，陈崇诚，宋晓丽，刁永书

关键词：别嘌醇；口服；剥脱性皮炎；护理

1病例介绍

病人，女，40岁，患高血压2年、慢性肾功能不全、慢性乙型肝炎1年余，20 d前病人因尿酸高口服别嘌醇(每次50 mg，每日2次)，10 d后出现全身皮疹伴红斑、明显瘙痒，继而累及全身，面部大量皮疹融合成片，面部及双足脱屑,口腔黏膜充血、水肿，胸部、背部见大量点状红疹，遂于2014年1月4日入院治疗。检查结果显示：血红蛋白80 g/L,白细胞14.31×109/L，中性分叶核粒细胞百分率64.4%，血肌酐522 μmol/L，血钾5.59 mmol/L，乙肝表面抗原半定量1 223 COI,乙肝e抗体半定量0.006 COI,体温39.5 ℃，血压121/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),诊断为：慢性肾功能不全急性加重；严重全身剥脱性皮炎；肺部感染；肾性贫血；慢性乙型病毒性肝炎。入院后停止口服别嘌醇，行血液透析治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg加生理盐水100 mL静脉输注，每日1次；氨曲南2 000 mg加生理盐水100 mL静脉输注，每日2次；奥美拉唑40 mg加生理盐水100 mL静脉输注，每日1次；氯雷他定10 mg，口服，每晚1次；呋塞米20 mg，静脉注射，每日1次；10%葡萄糖酸钙20 mL，静脉注射，每日1次；倍他米松尿素霜外用等治疗。治疗1周后，病人体温再次升高至39 ℃，面部、躯干等处皮肤尼氏征(+)，散在水疱，皮肤触痛，眼结膜充血，眼、口腔等部位较多脓性分泌物，加用头孢哌酮舒巴坦钠1 g加生理盐水100 mL静脉输注，每日2次；甲泼尼龙琥珀酸钠改为80 mg加生理盐水100 mL静脉输注，每日1次；酮替芬1 mg，口服，每晚1次；口灵含漱液漱口，每日4次；制酶菌素片1×104U加生理盐水250 mL漱口，每日4次；典必舒眼液每日4次点双眼；丙种球蛋白0.4 g/kg～0.6 g/kg每天静脉输入；加服拉米夫定0.1 g,每日1次；采用无菌注射器低位穿刺抽取疱液。经过上述治疗后病人全身皮肤潮红，水疱吸收，皮疹消退，新生上皮生长良好，体温恢复正常，1个月后好转出院。

2临床观察与护理

2.1皮肤观察与护理全身剥脱性皮炎病人的皮肤护理至关重要，能有效保证病人疾病的治愈和预防感染的发生[1]。该例病人全身皮疹伴红斑、明显瘙痒，面部及双足脱屑。因此，护士重点观察皮肤颜色、脱屑程度，动态评估病人有无新发皮疹和水疱的发生；病人皮肤受损严重，遵医嘱使用倍他米松尿素霜外涂，每日2次，全身皮肤干燥处使用医用保湿剂外涂。病人皮疹处瘙痒明显，瘙痒处使用艾利克消毒皮肤，嘱其勿挠抓瘙痒皮肤，同时协助病人修剪指甲，防止搔抓造成皮肤破损。每日更换床单位，保持床单平整、干净，及时清理脱落的痂皮、皮屑,痂皮不易脱落时,嘱病人不可强行撕扯。小水疱及渗液少的水疱,让其自然吸收,勿使其破溃,对于大疱,用碘伏消毒后,可用无菌注射器低位穿刺抽取疱液,严格无菌操作,尽量保持疱壁完整并保持局部干燥。静脉输液尽量采用留置针，减少皮肤穿刺，为保护血液透析置管处皮肤，使用绷带代替胶布固定敷料。经过以上护理，病人皮肤潮红，水疱吸收，皮疹消退，新生上皮生长良好。

2.2眼部及口腔黏膜的观察与护理病人口腔黏膜糜烂，眼结膜充血、水肿，眼、口腔等部位较多脓性分泌物。因此，日常护理中需注意观察口腔黏膜糜烂面有无好转，眼结膜充血、水肿有无消退，并做好病情记录。每日眼部护理2次，遵医嘱予以典必殊眼液每日4次点双眼。每日行口腔护理，遵医嘱给予口灵含漱液及制霉菌素盐水漱口，每日4次，使用唇膏或液状石蜡保持口唇湿润。经过以上护理后病人眼、口腔黏膜完整，未发生黏膜感染。

2.3高热的观察与护理病人入院时体温高达39.5 ℃，考虑病人多处皮肤黏膜受损，应注意避免脱水，因药疹不轻易使用药物退热，宜采取物理降温措施[2]，协助家属给病人温水擦浴，在头部、前额、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，勤换衣裤，鼓励适量饮水，补充机体因发热丢失的体液。密切监测体温变化，及时采取降温措施。经过上述处理，病人的体温恢复正常。

2.4用药观察与护理糖皮质激素是重症药疹病人的首选治疗方法[3]，护士应保证药物及时、足量进入病人体内，治疗过程中注意防止病情反复，药物减量应待病情稳定后(体温正常、皮疹控制无新发)[4]，同时密切观察激素的不良反应，消毒隔离措施的落实对感染的预防起关键作用[1]。病室应注意通风，保证室内空气流通，温度维持在22 ℃～24 ℃，湿度维持在50%～60%[5]，每日行臭氧消毒机空气消毒2次。同时观察口腔黏膜情况及血糖的变化，病人入院后即接受甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，遵医嘱每日监测空腹及3餐后2 h指尖血糖,病人住院期间血糖均在正常范围波动。经过上述处理病人的病情得到控制，未发生其他感染。

2.5心理护理由于病人有肾脏基础疾病，加之全身皮肤、黏膜受损，舒适度及自理能力下降，躯体形象发生紊乱，病人出现情绪低落、悲观等消极情绪。护理人员应给予病人更多的关心与理解，利用一切操作治疗机会与病人沟通，给病人更多的正性心理支持，向病人说明引起疾病的原因并介绍治疗要点，增强病人战胜疾病的信心。经过护理，病人树立正确看待疾病的态度，住院期间积极配合治疗，与医护人员建立了良好的护患关系。

3讨论

剥脱性皮炎是一种以皮肤广泛潮红、肿胀、伴有持续性鳞屑剥脱为特征的炎症性皮肤病，是严重的药疹之一[6]，主要致敏药物有磺胺类、抗生素、抗疟药、重金属等[7]，别嘌醇药疹报道不多。别嘌醇引起的皮疹表现为症状重，可伴发热；全身大面积皮肤剥脱坏死，伴黏膜及严重肝、肾功能损害；病情易反复，不易治愈，病死率高。有报道，该病病死率为40%，提示了该病潜在的严重性[8]。在治疗全身剥脱性皮炎病人时，需严密观察病情，实施有效的心理护理，同时针对其皮肤大面积剥脱、极易感染的特点，严格遵守操作规范和消毒隔离措施，避免感染的发生，同时对病人加强健康教育。本例病人护理过程中，护理人员动态评估现存和潜在的护理问题，有计划地采取干预性护理措施，从而减少了并发症的发生，缩短了病程。

参考文献:

[1]谢锦嫦.浅谈1例万古霉素致剥脱性皮炎的护理体会[J].医学前沿,2012(9):144-145.

[2]施健英.1例别嘌呤醇导致重症药疹患者的护理[J].现代护理，2007,13(32):3154-3155.

[3]黄慧嫦.重症药疹26例临床特点及激素治疗研究[J].实用医学杂志,2008,24(10):1793-1794.

[4]李丹妮．别嘌呤醇药疹的特点及治疗[J]．中国误诊学杂志，2005，5(13)：2561．

[5]姜安丽，石琴．新编护理学基础[M]．北京：高等教育出版杜，1999:298-299．

[6]李应专.剥脱性皮炎的观察和护理 [J].齐齐哈尔医学院学报,2006，27(1)：109-110.

[7]王侠生，廖康煌，杨国亮．皮肤病学[M]．上海：上海科学技术文献出版社，2005:525.

[8]顾瑞金,译．帕特森变态反应性疾病[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2004:296.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-03-02；修回日期：2015-11-05)

作者简介蒲俐，护师，本科，单位：610041，四川大学华西医院；马登艳、陈崇诚、宋晓丽、刁永书(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院。