曾诚论治子宫内膜异位症的中医思路

2016-03-09裴芳利黎玲指导曾诚

广州中医药大学学报 2016年6期

关键词：内异肾虚异位症

裴芳利，黎玲（指导：曾诚）

（广州中医药大学第一附属医院妇儿中心二妇科，广东广州510405）

曾诚论治子宫内膜异位症的中医思路

裴芳利，黎玲（指导：曾诚）

（广州中医药大学第一附属医院妇儿中心二妇科，广东广州510405）

对曾诚教授治疗子宫内膜异位症的经验进行总结。曾诚教授认为本病以肾虚血瘀肝郁为主要病机，治疗以顺应月经周期巧施活血疏肝补肾之法为原则，临床强调始终贯彻补肾活血之法治其本，疏肝理气之法调其滞。立法遣方首重补肾、巧施活血，并主张在中医辨证论治的基础上，病证合参、辨期辨病用药；强调治疗不可拘于一法一方，当因地制宜、中西合璧及多途径调治以提高疗效；同时强调治未病及身心同治，注重以人为本的中医辨证思想。

子宫内膜异位症；肾虚；血瘀；肝郁；病证合参；月经周期；曾诚

子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有活性的子宫内膜组织异位于宫腔之外并在局部生长、浸润、反复出血而引起的疾病[1]。本病发病率高，在我国达10%～15%[2]，好发于育龄期女性，近年来呈不断增高趋势。内异症临床多表现为渐进性痛经、婚久不孕、月经失调、性交不适、盆腔包块等[3]。内异症虽为良性疾病，却具有恶性肿瘤的生物学行为，存在复发率高、妊娠率低等治疗棘手问题。本病患者月妊娠率为2%～10%[4]，较健康女性（20%～25%）[5]明显下降，更有研究报道重度内异症患者的自然妊娠率近乎为零[4]。内异症患者长期遭受慢性周期性逐渐加重的盆腔疼痛、性交不适、求嗣不得、月经不调等，生活质量大大下降。

曾诚是广州中医药大学第一附属医院妇科主任医师，教授，国家重点学科学术继承人。曾诚教授行医20余载，治学严谨，精通岐黄之术，对现代医学也颇有研究，临证博采众长，治疗内异症独具匠心，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将其治疗内异症经验总结如下。

1 主要病机与治则

内异症现代发病机制尚不明确。中医学中虽无“子宫内膜异位症”病名记载，但根据其主要症状及体征，可归属于“痛经”、“不孕”、“月经不调”、“癥瘕”等病的范畴。张仲景《伤寒杂病论》中“经水不利，少腹满痛，经一月再见”是对本病最早的记载[6]，在《金匮要略·妇人妊娠病》篇中又提出以活血化瘀法治之，并创立妇科名方“桂枝茯苓丸”，其曰“妇人素有癥疾……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”[7]。后世中医学家对本病进行了不断的研究，一致认为“瘀血阻滞冲任胞宫”为其基本病机[8]。

曾诚教授袭古通今，认为随经血逆流的子宫内膜不循常道，产生“离经之血”，当行不行，当泄不泄，造成瘀血不能排出，新血无以归经，蓄积盆腔，阻滞冲任为其致病的关键。瘀之所成复杂多样，或寒或热，或虚或实，均可为之。实者，或因气滞，或因寒凝，或因血泣，或因热郁，或因痰阻；虚者，或因气虚，或因肾虚，皆可导致血液离经，瘀血积聚。本病瘀之所成，曾诚教授认为主要与肝肾功能失调密切相关，治疗时依据“女子以血为本”，血宜盛，宜通达，以和为贵，以调为顺，遣方用药强调顺应月经周期巧用活血疏肝补肾之法，使“血脉流通，病不得生”[9]。

1.1 病机以肾虚为本，血瘀为基本病理，肝郁气滞为病情发展的重要环节

曾诚教授认为肾虚为本病发病之本。受岭南罗氏妇科流派学术理论影响，曾诚教授治疗本病强调“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的重要性[10]。本轴以肾气为主导，由天癸调节，通过冲任二脉的通盛相资为用，其中天癸的至竭，冲任的盛衰，月经的行止，胎孕的成败，皆由肾气主宰，肾虚可致整个生殖轴功能紊乱而引发妇科诸疾。肾藏精主生殖，为冲任之本，元气之根，胞脉之系，寓阴阳二气，阳气旺盛、精血充足，冲任胞脉得温得养，则气血流通而无留滞之患。若妇人禀赋不足、房劳多产或受宫腔手术等损伤，致肾中阴阳亏虚，阳气不足，失于温化，精血不足，失于濡养，则阳虚生内寒，寒与血凝，阴虚生内热，热与血结，皆可致瘀血留而不去衍生他变而发为本病。且肾主骨生髓，脑为髓海，现代医学研究发现肾与人体免疫及生殖内分泌功能密切相关[11]。曾诚教授通过多年临床实践与研究发现，肾虚可致“神经—内分泌—免疫调节网络系统”功能紊乱，引起免疫功能异常，不能及时促进体内随经血离经的异位子宫内膜细胞凋亡，导致异位内膜在局部粘附、侵袭、种植，形成内异症“离经之血”的血瘀基本病理。因此，曾诚教授临床辨治内异症极其强调肾虚在本病发生发展过程中的重要性。

肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。曾诚教授临证亦强调肝的生理作用，称“女子以肝为先天”有诸多奥妙。其一，肝体阴而用阳，能调畅一身之气血津液，气的运滞、血的行涩、津的流止，皆由肝气调节，肝气条达则气血流通，百病无生。其二，《素问·上古天真论》指出女子二七之年，冲任二脉通盛，月经来潮，具备生殖能力。冲任二脉中，冲为血海，任主胞胎，二者分别通过“三阴交”、“曲骨穴”与厥阴肝经交会[12]，且妇人子宫居于小腹，卵巢、输卵管位于少腹，而小腹及少腹为肝经循行部位，“经脉所过，主治所及”，故妇人生殖系统疾病亦多从肝论治。其三，乙癸相生、肝肾同源，肝之疏泄及藏血功能与肾之封藏及生殖功能相生相倚。最后，肝之疏泄条达还能促进脾之健运及统血。因此，曾诚教授临床强调肝在女性生理病理中的重要性，认为肝气条达，则气血流通，脾健运有司统摄有权，冲任二脉按时通盛，胞宫定期藏泻，的候氤氲之时交媾而有子。正如《知医必读·论肝气》中载“五脏之病，肝气居多，妇人尤善”。女子性多忧思，肝气易郁易滞，或因家庭工作压力大，情志失畅，或因本病病程长，婚久不孕且易复发的特点，常因病致郁，使肝气恚郁，又因女子经带胎产乳数伤血之故，常“有余于气，而不足于血”，出现肝血不足，肝失疏泄，使冲任失养，气血失和，导致部分经血离经，不循常道而逆行，瘀结盆腔，阻滞冲任胞宫而致本病发生与发展，故曾诚教授认为肝气郁结是本病发展的重要环节。瘀久夹痰，郁久化热，临床往往虚实夹杂，痰瘀热胶结难解，互为因果，致使本病缠绵难愈，易于复发。

1.2治则强调病证结合，顺应月经周期巧施活血疏肝补肾之法

内异症发病与月经周期密切相关，具有明显的周期性。以离经之血阻滞冲任胞宫为核心，治病求本，故曾诚教授强调本病治疗以“控制离经之血的产生和促进离经之血的消散”为关键。而内异症离经之血的形成和发展与肝肾功能失调密切相关，故曾诚教授谨守本病“肾虚血瘀肝郁”的病机特点，临证主张顺应月经周期阴阳气血消长规律及卵泡生长发育特点，灵活应用活血疏肝补肾之法，使本病血已离经者尽化其滞，未离经者仍安其宅，既能防止异位离经之内膜再次种植，又能使瘀化气血调和而病消。

瘀既是本病之因，又是本病之果。瘀阻脉络，经血流通受阻，故痛经；瘀滞输卵管，致输卵管活动受阻或管腔失畅，阻碍两精相合，故不孕；瘀血内停，冲任胞宫失于温养，卵子生长发育或排出障碍，或瘀血壅塞胞宫胞脉，局部微血流粘聚，受精卵着床受阻，亦可致不孕；瘀血内停，新血不得归经而妄行，故月经失调；瘀阻冲任，渐蓄坚牢而成癥，故见盆腔结节或包块等。内异症临床表现多样，病情轻重有别，不同患者病证不一，故曾诚教授强调辨病与辨证相结合的治疗原则，主张衷中参西，博采众长，结合患者病情个体化用药，临证时在中医辨证论治的基础上灵活应用现代诊疗技术，不仅治标以改善本病症状体征，更能从根本上消除病因，立法遣药颇具特色。

2 经验特色

2.1 辨证施治，法重补肾，巧施活血

曾诚教授谨守本病肾虚为本的根本病机，临床辨治内异症时尤重补肾以治本。补肾原因如下：（1）补肾为消除本病冲任胞宫血瘀实质的关键，肾中阴阳平调，肝木得以滋养，肝气得以舒发，冲任胞宫得以温养，使气血恢复流通而无滞留之患；（2）肾连脑通髓，补肾可改善机体“神经—免疫调节系统”功能，使内异症患者体质强健，免疫力提高，以及时清除体内异位离经之内膜，防止其种植与发展；（3）补肾可调节机体性腺及肾上腺功能，补肾药具有一定的雌、孕激素样作用，且无激素类制剂的副作用[13]。针对本病不孕、月经失调、未破裂卵泡黄素化（LUFS）等排卵障碍及内分泌功能紊乱特点，补肾不仅可促进卵泡生长发育，且能调节机体内分泌功能，改善排卵后患者雌激素与孕激素的比值，改善黄体功能及内膜容受性，提高患者妊娠率。此外，内异症为一种慢性炎症性疾病，患者体内炎症介质明显升高，补肾可降低患者外周血肿瘤坏死因子（TNF）等炎症介质水平[14]，改善盆腔微循环及粘连状态，并能加强活血化瘀药的效果。

故曾诚教授临证用药首重补肾。补肾尊崇张景岳“阴不可以无阳，阳不可以无阴”之理，善阴中求阳、阳中求阴，喜用自拟补肾填精汤[10]（方由菟丝子、熟地黄、白芍、女贞子、旱莲草、山萸肉、覆盆子、肉苁蓉、淫羊藿、桑寄生等组成），阴阳互补，调理冲任，使“阳生化无穷，阴泉源不竭”。尤喜用菟丝子，认为其“补而不峻，温而不燥”，且“虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润”，临证每重用菟丝子30～50 g，不但具有平补肾中阴阳之功，且有健脾疏肝之效。在此基础上，曾诚教授强调不能墨守成规，当同中辨异，谨察患者肾中阴阳气血虚损之不同，或加强补益肾气之力，或重用温补肾阳之品，或提高滋养肾阴之度，明辨病机之本，对证遣药，以平肾中阴阳，消除内异症肾虚的发病之本。

内异症为血瘀之重症[15]，瘀血是本病发生发展的关键及直接原因，因此，曾诚教授临床基于患者瘀所成之不同、病程久暂之差异、临床表现之变化及月经周期之特殊，强调灵活应用活血化瘀之法。若瘀因于寒者，多用桂枝、炮姜、葱白等温经通络之品，使冲任之瘀得热而消；因于气滞者，多用延胡索、川芎等血中气药以气血并调。若病程较久，虚瘀夹杂者，喜用当归、丹参等养血活血之品，使补中有动，行中有补；藤类之品刚柔并济可祛瘀血、生新血，故久病夹虚者又常加鸡血藤、络石藤、丝瓜络等以疏通脉络瘀阻。瘀久成癥，痼结难解者，喜用水蛭、地龙等虫类之品以搜剔络脉之瘀，松动其根；瘀血阻滞，经水淋漓或崩下者，酌用蒲黄、三七等化瘀止血或海螵蛸、茜根、煅牡蛎等收涩固冲止血。路路通、王不留行、穿破石等效如其名，行而不守，曾诚教授临证亦常选其一二，取其善活血通络之功。活血化瘀之时又常加牛膝，盖因内异症病在下焦，牛膝活血之余，尚能载药下行，使诸药直达病所提高疗效。古云“瘀血日久，则化为痰水”，故曾诚教授临证善用醋鳖甲、皂角刺、石菖蒲等化痰散结通络之品，使开化之痰有道排出，瘀随痰消。

曾诚教授谨守本病“肾虚血瘀肝郁”的病机特点，治疗强调始终贯彻补肾活血之法治其本，疏肝理气之法调其滞。疏肝药多用香附、柴胡、白芍、枳壳之属，并多重用白芍20～30 g，并合以甘草酸甘化阴以柔肝养血、条达肝气，临证结合患者主症不同，灵活加减化裁。若伴见经前或经期小腹冷痛，畏寒肢冷明显者，可酌加桂枝、炮姜、乌药等温经化瘀止痛；若伴经行发热、小腹坠胀灼痛明显者，曾诚教授认为此类患者多伴有女性盆腔炎，常加马齿苋、牡丹皮、毛冬青等凉血活血及紫花地丁、败酱草、蒲公英等清热解毒；若妇人肥胖，痰瘀胶结甚者，可加浙贝母、山慈菇、白芥子等散顽痰、破血瘀；若病久耗伤正气，见倦怠乏力等气虚之候者，可加黄芪、白术等益气健脾，气足以助血行顺达。

2.2 辨期辨病，强调病证合参、中西合璧

曾诚教授临床强调掌握时间窗、辨期用药，善循患者月经周期的不同阶段，灵活应用活血疏肝补肾之法。月经期，强调以通为要，以活血化瘀止痛为关键，稍佐疏肝理气之品，多采用自拟通经煎（丹参、益母草、三七、生蒲黄、川牛膝、延胡索、川楝子、香附等），使经血排出顺畅而无离经之患。经后期，喜用自拟棱莪散结消癥饮（三棱、莪术、穿破石、皂角刺、醋鳖甲、浙贝母等）化瘀消癥散结，以乘胜追击促进离经之血及时消散。排卵期，强调“补与破”，采用自拟补肾填精汤加路路通、皂角刺、穿破石等补肾破卵，促进卵泡成熟及排出。又因卵巢、输卵管位居少腹，为肝经所过之处，且卵子的排出有赖肝气的条达，故排卵期又常加柴胡、香附、青皮等疏肝通络之品，以有助卵子顺利排出，保持输卵管通畅，改善盆腔粘连。经前期，强调加强补肾疏肝之力，稍佐丹参、生地黄等养血活血，可改善本病肾虚血瘀肝郁的病机状态，且有利于黄体功能的改善及维持，使气血充盛、血海满盈，为下次月经来潮及孕育奠定基础。

此外，曾诚教授临证善病证相参、中西合璧，强调结合患者病情的不同，治疗当同中存异。如对癥瘕患者表现为盆腔小结节者，喜用丹参、益母草、川芎、三七等活血化瘀类中药散其结；表现为卵巢囊肿或子宫腺肌症，瘀结已成包块者，喜用醋鳖甲、浙贝母、穿破石、三棱、莪术等破血软坚之品消其癥，而对包块直径超过4 cm者，则建议患者行手术或激素治疗。如对不孕患者，强调在补肾活血、通歧助孕的基础上，灵活应用现代助孕措施。存在排卵障碍者，常在中药补肾活血育卵及周期调治的基础上把握时机辅以克罗米芬、来曲唑或人绒毛膜促性腺激素（HCG）等促排卵，并嘱监测卵泡指导适时同房。存在盆腔粘连、输卵管失畅者，常在排卵前加强活血通络散结之法以消除粘连、畅通络道。对于粘连严重、子宫输卵管造影提示管腔不通者，则强调辅以腹腔镜手术治疗。术后结合患者年龄、生育指数（EFI）及输卵管最小功能评分（LF）[16]实施个体化治疗。对于年龄＞35岁、EFI及LF评分低者，建议缩短试孕时间，积极行体外受精（IVF）等助孕技术，术后予中药调理，增加妊娠成功率。

2.3 因地制宜，强调灵活用药，不拘一法一方

正如《素问·疏五过论》[17]所言，“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，毒药所主……从容人事，知病本始，八证九候，诊必符矣”。人生于自然之中，同气相求，不同地区寒热有别，体质及对药物反应有异，治疗亦当因地制宜，不可囿于成规法治，且内异症虚瘀夹杂，瘀久又易夹痰化热，临床往往病证多端，故曾诚教授强调选方用药不可拘于一法一方。如对当归、桂枝等性偏温燥之品，地处岭南湿热之地偏阳性体质的患者临床多不用或只用3～5 g，以防生耗气伤阴之变；又如皂角刺，用于经后期通管或排卵期破卵多予10～15 g，而用于消散盆腔癥块时则予30 g以增强其辛锐散结之力。曾诚教授临床用药精简灵动，常根据患者病情之不同，悉心辨证，再三斟酌而后遣药；治法亦不拘于辨证方药的口服调治，临床常配合中药保留灌肠、药物敷帖、药酒内服及针灸等多途径综合调理，疗效颇佳。

2.4 顾护正气，注重治未病及身心同治

内异症病程缠绵，为非一时能消之症，久病用药往往易戕伐正气，且本病复发率高，妊娠者孕早期易发生胚胎停育，故曾诚教授强调以人为本的“治未病”思想，时刻注重“预培其殒”及“预防复发”。临床注重“稳与度”，即用药及配伍平稳，不妄加攻伐，治以“大积大聚，衰其大半而止”为度，并注重配伍黄芪、党参等健脾益气之品，防正气受损。对不孕患者，认为妊娠并不是治疗的终点，孕后当积极保胎预防其殒。产后则强调延长母乳喂养时间，预防复发。

内异症患者多因病致郁，曾诚教授临床注重身心同治，强调规律作息、适当运动，在药物疏肝解郁同时常配合心理疏导，并强调伴侣的参与。得到伴侣的理解和支持，可增强患者对抗疾病的信心，再配合药物治疗可收事半功倍之效。

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