席汉氏综合征合并肝硬化脾功能亢进微波消融术后垂体危象一例

朱蓓蓓，周鸿科

(暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510630)

席汉氏综合征合并肝硬化脾功能亢进微波消融术后垂体危象一例

朱蓓蓓，周鸿科

(暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510630)

席汉氏综合征；肝硬化；垂体危象；应激

席汉氏综合征(Sheehan's syndrome)是因产后大出血休克造成脑垂体前叶功能减退的一种内分泌疾病。该病起病隐匿，病程漫长，涉及多个系统，可出现恶心、呕吐、电解质紊乱等多种临床表现。可因各种应激如感染、手术、外伤及使用镇静剂、安眠药、降糖药导致诱发休克、昏迷等垂体危象。当席汉氏综合征合并肝硬化、慢性胃炎、贫血等疾病时易造成漏诊及误诊。现为一席汉氏综合征合并肝硬化脾功能亢进患者予脾微波消融术后发生垂体危象，具体临床诊治经过报道如下：

1 病例简介

患者，女，45岁，2016年1月6日因“呕血伴上腹胀痛3 d”入我院消化科，行腹部CT示肝硬化失代偿期，腹腔大量积液，食管静脉曲张，脾静脉增宽。甲状腺功能测定示：血清游离T4 3.88 mIU/L；促甲状腺激素1.980 mIU/L；促肾上腺皮质激素23.2 pg/mL；8点血浆皮质醇252.59 mmol/L。患者25年前有“产后大出血史”，无吸烟饮酒史，无肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏史。根据入院临床资料明确诊断为：上消化道出血，食管静脉曲张破裂，肝硬化失代偿期，脾功能亢进，甲状腺功能减退症。予护肝、抑酸、止血、纠正低蛋白血症，左甲状腺素片(优甲乐)50 μg/d激素替代等治疗后，病情改善出院。

2016年2月23日患者拟行脾脏微波消融术治疗脾功能亢进再次入院。入院查体：生命体征平稳，轻度贫血貌，表情淡漠，毛发稀疏，无腋毛。心肺查体无特殊。腹软，腹壁未见静脉曲张，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，“Murphy”征阴性，全腹未触及包块，肝肾无叩痛，移动浊音阴性，肠鸣音3～4次/min，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查示：血红蛋白100 g/L；红细胞3.01×1012/L；白细胞2.14×109/L；血小板55×109/L；活化部分凝血活酶时间48 s；血氨77 μg/dL。生化八项、自身免疫抗体、铜蓝蛋白及肿瘤三项无异常；心电图示窦性心律，ST-T段改变。

入院各项检查及术前评估无手术禁忌证，遂行脾脏微波消融术。术中麻醉采用1%利多卡因局麻，经3个穿刺点入脾实质，总消融时间约50 min，加压包扎伤口后无明显不适安返病房。术后2 h，患者出现恶心、呕吐，呕胃内容物1次，非喷射性，随之神志不清，呼之不应，呈浅昏迷状态。查体示瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射存在，颈软，血压(BP) 99/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(P)70次/min，血氧饱和度(SpO2)98%，四肢痛刺激可见肢体移动，双侧巴氏征(+)，机测血糖5.8 mmol/L。初步考虑患者肝硬化失代偿期诱发肝性脑病，立即予吸氧、导尿100 mL，并予5%葡萄糖(GS)250 mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸(瑞甘针)10 g静滴及钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)补液治疗后患者意识未清醒。急查血示白细胞1.716×109/L；红细胞2.021×1012/L；血红蛋白70.9 g/L；血小板32.3× 109/L；肌钙蛋白I 0.14 ng/mL；活化部分凝血活酶时间(APTT)47.4 s，血浆凝血酶原时间(PT)18.6 s；D-二聚体：3 640 ng/mL；血氨113 μg/dL；生化八项未见异常；心电图示窦性心律，ST-T段改变；头颅CT结果未见异常，排除脑出血昏迷。详细追问病史，患者曾在外院诊断席汉氏综合征，诊断垂体危象可疑，立即予0.9%氯化钠100 mL+氢化可的松注射液100 mg静滴，1 h后逐渐清醒，复测生命体征示Bp 103/68 mmHg，P 84次/min，SpO298%。次日测甲状腺功能：血清游离甲状腺素(FT4) 10.23 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)：0.279 mIU/L；血清促肾上腺皮质激素测定(8点)22.5 pg/mL，血浆皮质醇(0点) 28.75 mmol/L，血浆皮质醇(8点)66.29 mmol/L，血浆皮质醇测定(16点)31.38 mmol/L，结果均明显低于正常值，席汉氏综合征诊断明确。予氢化可的松100 mg静滴，并加强对症、支持等治疗后，患者病情好转，糖皮质激素用量减少至泼尼松7.5 mg维持口服。1周后患者无不适症状出院。

2 讨论

席汉氏综合征是妇女产后因腺垂体缺血性坏死所致的腺垂体功能减退症，该病多因产后大出血、产褥期炎症等使因妊娠原因而增生肥大的脑垂体前叶出现缺血性梗死、萎缩，从而导致垂体功能减退、丧失。席汉氏综合征在腺垂体功能减退症中最为常见，临床表现且以纳差、乏力、恶心、呕吐多见。如未及时诊治，可因各种应激如感染、手术、外伤及使用镇静剂、安眠药、降糖药导致诱发休克、昏迷等垂体危象。

2.1 腺垂体功能减退与肝硬化互为因果关系 腺垂体功能减退可引起皮质醇、甲状腺激素、性激素及生长激素分泌不足或缺失。生长激素缺乏可导致代谢综合征，有报道称生长激素缺乏可影响肝脏正常的物质代谢，导致非酒精性脂肪肝病，进一步演变为肝炎、肝硬化、肝癌等[1]，该机制尚不清楚。也有报道称这可能与生长激素和肝脏特异性受体结合激活两面神激酶-2通路受阻有关[2]。同时，生长激素不足会延长胆汁酸的摄取、转运及分泌。胆汁酸具有促进肝星状细胞增殖的作用，胆汁酸可通过调控p38和JNK的信号转到而导致肝纤维化的形成[3]。2007年Yutaka等[4]报告成人生长激素缺乏患者常伴有肝功能异常，给予6个月的生长激素替代治疗后明显缓解了肝硬化。另一方面，甲状腺激素分泌不足，导致谷胱甘肽生物合成减少及黏多糖蛋白沉积，造成肝细胞肿胀，成为肝硬化的一个诱因。皮质醇激素三者的同时缺失使肝脂肪堆积，引起高甘油三酯血症导致脂肪肝诱发肝硬化。血液中90%的皮质醇是以与皮质类固醇结合球蛋白结合形式存在，合成类固醇最主要的前体物质是胆固醇。肝硬化时，胆固醇转化为胆固醇脂的能力减弱，加重了肾上腺皮质激素的合成不足；肝硬化患者有效的肝细胞总数减少，残存的干细胞功能受损，使T3、T4合成和分泌减少。5-脱碘酶活性受到影响，T4脱碘减少，从而导致外周血甲状腺激素减少。有研究结果证实，肝硬化患者血清甲状腺激素水平明显低于正常人，且TT3降低程度与肝硬化病情的严重程度呈正相关[5]。该患者由于靶腺激素的缺失及肝硬化互为因果，加重了患者的全身代谢及应激能力的下降，成为昏迷的隐患。该患者合并肝硬化失代偿期，昏迷时血氨增高，使用一系列肝昏迷对症治疗后，意识不清持续存在，掩盖了垂体危象，造成误诊。

2.2 围手术期过程昏迷原因分析 正常情况下，肾上腺在手术等应激时会分泌更多的皮质醇以满足机体需要，该患者皮质醇功能分泌不足，不能满足机体需求，导致危象昏迷。其次，席汉氏综合征的患者对麻药有高度敏感性，麻醉使用的药物杜冷丁、利多卡因可作用于类固醇合成通道，抑制11-β-羟化酶活性，导致皮质醇合成障碍，出现急性的肾上腺皮质功能减退，诱发危象昏迷。术前患者禁食6 h，在此过程中，生长激素与甲状腺激素的缺乏，使葡萄糖合成及糖异生减少；正常情况下，皮质醇通过活化肝糖异生的限速酶和抑制骨骼肌等外周组织对糖的摄取而升高血糖，还通过“允许效应”升高血糖。该患者皮质醇缺乏导致低血糖，再加上术后未及时营养支持，出现昏迷。此类患者手术麻醉最重要的是糖皮质激素的应用，联合纠正水、电解质、酸碱平稳紊乱等即可避免垂体危象发生。

综上所述，该患者浅昏迷时忽视了因垂体功能不足而引起的垂体危象，单纯因患者血氨增高而最初误诊为单纯性肝性脑病。其主要原因是患者垂体功能减退在手术应激下诱发了垂体危象，导致昏迷。若术前详细询问病史，全面的评估患者病情，完善术前检查，做好充足的术前准备工作，行脾脏微波消融术前予激素储备治疗，可减少术后并发症的发生。也有助于对临床上遇到不明原因的昏迷，对麻药高度敏感的患者应考虑是否合并席汉氏综合征的可能。

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[3]张一宁,池上正,杜红伟,等.胆汁酸对肝星状细胞增殖及细胞动能的调控作用[J].临床儿科杂志,2010,28(4):301-306.

[4]Yutaka T,Kei JI,Kentaro T,et al.Growth hormone reverses nonalcoholic steatohepatitis in a patient with adult growth hormone deficiency[J].Gastroenterology,2007,132(3):938-943.

[5]马永华,刘志斌,师廷梅.肝硬化严重程度与甲状腺激素水平相关关系[J].临床消化病杂志,2013,25(1):51-52.

R442.8

D

1003—6350（2016）23—3943—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.055

2016-07-01)

周鸿科。E-mail：hongke23@163.com